吳 舟 劉鵬飛 伏春華 李玉文 蒙延雄

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

尺骨冠突能同時提供肘關節(jié)前方、內(nèi)翻和外翻的穩(wěn)定性[1-5]，具有維持肘關節(jié)軸向、后內(nèi)側、后外側、旋轉穩(wěn)定及防止肘內(nèi)翻的重要作用，也是抵抗肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌張力的關鍵[6]。尺骨冠突的骨性破壞意味著相關軟組織穩(wěn)定性的丟失。一般認為，骨折在矢狀面上累及50%的冠突(即Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折)時需要手術固定[2]，且其傳統(tǒng)的治療方法多為切開復位內(nèi)固定術治療，一般采用前方縱切口或內(nèi)側切口[7]，但這兩種切口都可能增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，如神經(jīng)血管損傷、血腫形成或皮膚壞死等[8]。另外，切開手術需要進行廣泛的剝離，這使得關節(jié)粘連、骨化性肌炎的發(fā)生風險大大增高，從而導致術后關節(jié)功能嚴重喪失，而且采用切開復位內(nèi)固定術治療的患者體內(nèi)留置有金屬內(nèi)固定物，常需二次手術取出。而關節(jié)鏡手術具有視野清晰、手術剝離少、安全等優(yōu)勢。筆者采用關節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復位內(nèi)固定術治療Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者，取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年9月我院骨科采用關節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復位內(nèi)固定術治療的21例Regan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折患者的臨床資料。其中男15例，女6例；年齡19～45(32.3±12.0)歲；根據(jù)Regan-Morrey分型標準[9]進行分型，Ⅱ 型8例、Ⅲ型13例；均為間接暴力引起的骨折；合并肘關節(jié)脫位5例(合并肘關節(jié)脫位的患者，先急診行手法復位和石膏固定)；術前所有患者均行X線、CT檢查；受傷至手術時間為1～10 d。

1.2 手術方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取側臥位，屈肘90°懸掛于蜘蛛臂(見圖1a)，如無蜘蛛臂可用麻醉架綁上棉墊替代。上氣壓止血帶，壓力為35 mmHg。標記關節(jié)鏡入路，采用中外側入路(軟組織點)：位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨頭之間(見圖1a、圖1b)；標記操作入路，采用外側垂直入路：位于肱橈關節(jié)間隙(見圖1b)。用19號針頭由中外側入路注入約20 mL關節(jié)灌注液，使關節(jié)腔充盈，然后置入關節(jié)鏡，建立外側垂直入路。清理骨折塊周圍血凝塊，將骨折端新鮮化，置入后叉股骨定位器(見圖1c)。用后叉股骨定位器復位并固定骨折塊(見圖1d)，鏡下見復位滿意后(見圖1d)，在鷹嘴后方于后叉股骨定位器定位下經(jīng)皮由后向前鉆入2～3枚直徑2.0 mm克氏針固定骨折塊(見圖1e)。鏡下見克氏針針尖穿出冠突骨皮質(zhì)后再往回退1～2 mm，使針尖不露出關節(jié)腔即可。骨折固定后使用關節(jié)鏡探鉤檢查骨折穩(wěn)定性及屈伸肘關節(jié)時骨折的穩(wěn)定性。采用常規(guī)C形臂X射線機透視肘關節(jié)側位片，見骨折對位及克氏針深度滿意即結束手術，將針尾折彎剪短留于皮外(見圖1f)。

圖1 患者術中及術后圖像

1.3 術后處理及療效評定 術后采用石膏托固定1周，抬高患肢，早期冰敷，不需要應用抗生素治療，視腫脹情況可給予甘露醇脫水治療；術后指導患者行握拳功能鍛煉。1周后拆除石膏，在醫(yī)生指導下逐漸進行肘關節(jié)主動屈伸活動及功能鍛煉；注意避免暴力推拿，防止出現(xiàn)骨化性肌炎。每天用75%酒精濕敷針尾部位，防止針道感染。觀察術后有無神經(jīng)、血管、皮膚壞死、肘關節(jié)脫位、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生及骨性愈合時間。所有患者術后2周、4周、3個月、6個月定期到門診隨訪。術后1個月回院拔除克氏針。術后6個月采用Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[10-11]評價患肘關節(jié)的總體功能，主要包括疼痛(45分)、運動(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)4項內(nèi)容，其中總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后無神經(jīng)、血管、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g后2～3個月均獲得骨性愈合，無骨化性肌炎、切口或針道感染、肘關節(jié)脫位及肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。21例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。肘關節(jié)活動度伸直時平均為-2°(-10°～0°)，屈曲時平均為140°(135°～145°)；肘關節(jié)、旋前旋后均正常，無肘關節(jié)不穩(wěn)定。MEPS結果為優(yōu)17例、良2例、一般2例，優(yōu)良率達90.5%(19/21)。 典型病例見圖2(左肘為患側)。

圖2 典型病例圖示

3 討 論

尺骨冠突骨折是由帶有內(nèi)翻的軸向作用力，通常是肘關節(jié)伸直位摔倒時手撐地(尺骨冠突撞擊肱骨)導致。Regan等[2]根據(jù)肘關節(jié)側位X線片上尺骨冠突骨折塊的大小將尺骨冠突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，每型骨折根據(jù)是否合并脫位分為A、B兩個亞型。如果治療不當，尺骨冠突骨折患者的肘關節(jié)常發(fā)生復發(fā)性脫位或持續(xù)性半脫位[12]。尺骨冠突是肘關節(jié)前柱和內(nèi)側柱的主要部分，因此對于尺骨冠突骨折的患者，重建尺骨冠突的高度和形狀是必要的。Closkey等[13]的研究結果表明，完整的尺骨冠突是防止肘關節(jié)后脫位的關鍵因素，肘關節(jié)在60°～105°范圍內(nèi)活動時尺骨冠突是對抗后脫位的主要穩(wěn)定結構。王友華等[14]測量不同尺骨冠突截骨高度肘關節(jié)的穩(wěn)定性時發(fā)現(xiàn)，尺骨冠突缺損少于1/4時肘關節(jié)屈伸穩(wěn)定性不受影響，當缺損大于1/2時，肘關節(jié)屈伸活動時可能會出現(xiàn)半脫位或后脫位。Regan分型Ⅰ型骨折位于冠突尖部，主要累及前柱，在沒有合并其他部位骨折時，對肘關節(jié)的穩(wěn)定性影響不大，可以行保守治療。尺骨冠突骨折Regan分型Ⅱ、Ⅲ 型骨折者應考慮手術治療，早期行骨折復位內(nèi)固定術治療可以更好地恢復骨折的解剖位置，結合早期功能鍛煉，能最大限度地恢復肘關節(jié)功能。

目前大部分尺骨冠突骨折患者采取的手術方式均為切開復位內(nèi)固定術，切開復位內(nèi)固定術需要較大的切口，且肘關節(jié)前方的血管神經(jīng)較多，容易發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。另外，為顯露及固定骨折端而進行的軟組織剝離，會大大增加異位骨化及關節(jié)僵硬的發(fā)生風險[15]。肘關節(jié)鏡最早由Burman于上世紀30年代提出，但由于肘關節(jié)囊較小且周圍神經(jīng)血管較多，肘關節(jié)鏡一度被認為是不安全的手術方式。1986年，Andrews等[16]提出仰臥位下經(jīng)前內(nèi)、前外及后外側入路進行手術，使肘關節(jié)鏡手術操作規(guī)范化。1992年O′Driscoll等[17]提出的側臥位被認為是非常有利于肘關節(jié)鏡手術的體位。隨著人們對肘關節(jié)解剖結構的認識不斷深入，以及關節(jié)鏡手術器械和技術的不斷改善，肘關節(jié)鏡的應用范圍越來越廣。采用肘關節(jié)鏡手術治療不僅可以對小骨塊或脫落的軟骨進行清理，還可行關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定術，如肱骨髁骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折等[18-20]。Adams等[21]應用肘關節(jié)鏡對7例尺骨冠突骨折進行復位內(nèi)固定治療，終末隨訪療效滿意，無異位骨化及肘關節(jié)炎發(fā)生。具體操作方法為：應用前交叉韌帶脛骨定位器在關節(jié)鏡下復位并臨時固定冠突骨折塊，通過前交叉韌帶脛骨定位器的導向器經(jīng)皮由后向前鉆入空心釘導針，然后擰入1枚空心加壓螺釘固定冠突骨折塊。筆者認為，后叉股骨定位器終末為一個圓圈，而前交叉韌帶脛骨定位器終末為一個小的平面，因此后叉股骨定位器對尺骨冠突骨塊的臨時固定效果優(yōu)于前交叉韌帶脛骨定位器。歐陽侃等[22]的研究結果顯示，在全關節(jié)鏡下運用交換棒技術治療Regan-Morrey分型為Ⅰ型、Ⅱ型的尺骨冠突骨折能提供優(yōu)良的視野，無需大切口即能修復骨折，利于早期康復。楊國勇等[23]在全關節(jié)鏡下使用克氏針或AO中空螺釘從后向前固定骨折治療10例Regan-Morrey分型為Ⅰ～Ⅲ型的尺骨冠突骨折患者，結果顯示所有患者的骨折愈合均良好，前臂旋轉均正常，無1例出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定，僅有1例發(fā)生無癥狀的異位骨化，無1例發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，Morrey肘關節(jié)功能評分均為優(yōu)。因此，相比于切開手術，全關節(jié)鏡手術具有切口小、損傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少及可早期進行功能鍛煉等優(yōu)點，可大大減少異位骨化及醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險。但在治療中一定要嚴格把控全關節(jié)鏡手術的適應證，根據(jù)患者的實際情況制訂個性化的治療方案。

與四肢骨干骨折不同，冠突骨折不需要接受負重或持重應力，故不需要堅強固定，僅需2～3枚克氏針即可達到固定強度。盧顯威等[24]利用1～2枚直徑為1.0～2.0 mm的克氏針固定Regan-Morrey分型Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折均取得良好的治療效果。本研究中，我們選擇2～3枚直徑為2.0 mm的克氏針進行固定，針尾留置于尺骨后方的皮膚外，待骨折骨性愈合后，不用二次手術即可直接予以拔除，創(chuàng)傷小，且操作簡便、安全，內(nèi)固定材料廉價、易得，避免了二次住院手術取出內(nèi)固定物的痛苦及二次住院費用，大大降低了患者的醫(yī)療成本，且未發(fā)生嚴重不良反應，患者的治療優(yōu)良率較高(90.5%)。但全關節(jié)鏡手術對手術醫(yī)師的要求較高，要求手術醫(yī)師有比較豐富的關節(jié)鏡手術操作經(jīng)驗，并熟練掌握肘關節(jié)局部解剖結構和關節(jié)鏡下解剖知識，而培養(yǎng)一名合格的關節(jié)鏡醫(yī)師需要一定的周期，因此，目前國內(nèi)外關于全關節(jié)鏡下治療尺骨冠突骨折方面的文獻報道仍比較少。隨著肘關節(jié)鏡設備及器械的改良以及手術技術的進步，相信將來會有越來越多的骨科醫(yī)生運用關節(jié)鏡技術治療尺骨冠突骨折。

綜上所述，采用關節(jié)鏡聯(lián)合后叉股骨定位器復位內(nèi)固定術治療Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠突骨折，能提供良好的視野，在較好地保護骨折周圍軟組織的情況下達到解剖復位及可靠的固定，患者術后能早期進行功能鍛煉，肘關節(jié)功能恢復良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。