湯勇 曾昭池 朱志勇 余明陽

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的髖部外傷之一，該部位以松質(zhì)骨為主、血運豐富，骨折不愈合的發(fā)生率顯著低于股骨頸骨折。早期手術(shù)內(nèi)固定治療能夠顯著降低臥床并發(fā)癥，但仍有部分病人會出現(xiàn)骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動等不良情況。股骨近端短縮(proximal femoral shortening，PFS)是近年來臨床醫(yī)師逐步關(guān)注的問題之一[1]，Chen等[2]研究顯示，股骨頸部長度超過5 mm，會使髖關(guān)節(jié)偏心距減少，增加外展肌力及髖關(guān)節(jié)載荷，甚至影響行走穩(wěn)定，出現(xiàn)跛行。股骨粗隆間骨折術(shù)后近端短縮的影響因素較多，如骨折類型、內(nèi)固定方式、年齡、骨質(zhì)疏松的嚴重程度、骨折復(fù)位質(zhì)量等[3-5]。本文回顧性分析97例股骨粗隆間骨折病人的臨床資料，探討導致PFS的影響因素及預(yù)防措施?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2020年2月治療的股骨粗隆間骨折病人97例。 年齡55～80歲；男43例，女48例；骨折分型(Evans-Jensen分型)：Ⅰ型16例，Ⅱ型28例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。受傷至手術(shù)時間2～5天，平均(3.83±1.51)天。體重指數(shù)(BMI)27.04～29.28 kg/m2，平均(28.64±2.14)kg/m2。內(nèi)固定方式：動力髖內(nèi)固定(dynamic hip screw，DHS)31例，防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定41例，InterTan內(nèi)固定25例。依照術(shù)后股骨近端短縮情況，分為正常組(59例)和PFS組(38例)。納入標準：(1)術(shù)前X線片診斷為股骨粗隆間骨折；(2)年齡55～80歲；(3)病人及家屬同意行內(nèi)固定治療；(4)圍手術(shù)期無深靜脈血栓、腦梗塞等并發(fā)癥；(5)隨訪資料完整。排除標準：髖部有發(fā)育畸形、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死；術(shù)前存在腦梗塞后遺癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱脊髓疾病等；陳舊性股骨粗隆間骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折；隨訪資料不完整。術(shù)后隨訪8～12個月，平均(10.15±2.41)個月。

二、方法

1.手術(shù)方法：均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)。采用氣管插管全麻或硬腰麻醉，牽引手術(shù)床牽引復(fù)位，C臂機監(jiān)控下手術(shù)。DHS：髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，翹撥復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時固定，定位器引導下于股骨大粗隆下方1.5 cm打入主釘導針，擴髓后安裝主釘及動力髖鋼板，斷端加壓，粉碎性骨折病人輔助鋼絲固定。PFNA：大粗隆頂端取5～10 cm縱行切口，梨狀肌窩偏外側(cè)(大粗隆頂部偏內(nèi))開口，沿導針擴髓及股骨近端，置入PFNA主釘，外側(cè)輔助切口撬撥復(fù)位骨折，安裝定位架，打入合適的股骨頸螺旋刀片，完成骨折端加壓及遠端固定。InterTan：切口及定位同PFNA，在完成主釘置入后，參照定位架孔鉆股骨頸組合釘?shù)碾p孔，插入加壓主釘，完成加壓，在其下方的孔內(nèi)打入穩(wěn)定螺釘。股骨頸主釘要求：正位X線片位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位X線片位于股骨頸中央；且尖頂距(tip-apex distance，TAD)≤25 mm。

2.觀察指標: (1)TAD值[6]：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上測量股骨頸內(nèi)主釘尖端到股骨頭頂點距離的總和；(2)股骨頸主釘短縮量：術(shù)后首次以及末次隨訪時，測量股骨頸內(nèi)螺旋刀片占螺旋刀片全長的比值，兩者之間差值與螺旋刀片實際長度的乘積即為股骨近端短縮量[7]；(3)不良事件：內(nèi)固定穿出、骨折不愈合等。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

97例病人中PFS38例(39.18%)，PFS組股骨頸主釘短縮量為(5.43±1.72)mm，其中7例病人出現(xiàn)不良事件，包括內(nèi)固定穿出股骨頭2例(2.06%)，骨折不愈合5例(5.14%)。兩組病人年齡、性別、BMI、骨密度及術(shù)后TAD值等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。正常組的Ⅲ型和Ⅳ型的骨折占比為40.68%，PFS組為76.32%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。內(nèi)固定方式比較，正常組的髓內(nèi)固定(PFNA/Intertan)比例為76.27%，PFS組的比例為(65.79%) ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后第2天復(fù)查X線片顯示，正常組正性復(fù)位26例、中性支撐18例、負性支撐15例，PFS組分別為8例、13例、17例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常組完全負重時間平均為(8.54±2.37)周，遲于PFS組的(4.15±1.83)周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，PFS組最早完全負重的病人在術(shù)后2周。見表1。

表1 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)因素比較

為明確各因素對PFS的影響，對上述有統(tǒng)計學意義骨折類型、內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量、完全負重時間等4項作為自變量。骨折類型賦值：Ⅰ～Ⅱ型骨折=1，Ⅲ～Ⅳ型骨折=2。內(nèi)固定方式賦值：PFNA=1，DHS=2，Intertan=3。復(fù)位質(zhì)量賦值：正性支撐=1，中性支撐=2，負性支撐=3。完全負重時間賦值：<6周=0，≥6周=1。以股骨頸主釘短縮量為因變量．進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量、完全負重時間是老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后出現(xiàn)PFS的獨立危險因素(P<0.05)，與骨折類型無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表2 術(shù)后12個月隨訪股骨近端短縮的多因素分析

討論

股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療可縮短病人臥床時間，提高病人生活質(zhì)量，但術(shù)后仍有部分病人會出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合、PFS等并發(fā)癥，既往多以“髖內(nèi)翻”或“髖外翻”描述股骨粗隆間骨折術(shù)后股骨頸干角的變化，忽略了對股骨頸長度的認識。近年來，對股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能研究發(fā)現(xiàn)，PFS的發(fā)生率高于其他并發(fā)癥，66%的病人縮短程度>5 mm，而髖內(nèi)翻的發(fā)生率僅為39%，并且5～10 mm會顯著影響病人SF-36評分及髖關(guān)節(jié)外展功能[8]。本組資料中PFS的比例為39.18%，股骨頸主釘平均短縮量為(5.43±1.72)mm。

PFS的影響因素較多。我們對常見參數(shù)進行單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人年齡、性別、BMI、骨密度、術(shù)后TAD值比較，差異無統(tǒng)計學意義，而骨折類型、內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量、完全負重時間比較差異有統(tǒng)計學意義。Logistic多因素回歸分析顯示，內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量、完全負重時間是老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后出現(xiàn)PFS的獨立危險因素，而與骨折類型無相關(guān)性。針對骨折類型對PFS是否存在影響仍存在不同的觀點，Ron等[9]研究發(fā)現(xiàn)，無論穩(wěn)定型骨折還是不穩(wěn)定型骨折，Gamma 釘治療均未出現(xiàn)明顯的PFS。Elizabeth等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓內(nèi)釘治療31-A1型骨折平均短縮為3 mm，而31-A2 與31-A3 型病人平均短縮為5.9 mm。隨著對股骨近端解剖的研究，股骨粗隆內(nèi)側(cè)的完整性對骨折穩(wěn)定性的評價逐步減弱，而外側(cè)壁成為決定性因素[11]，該部位上方為大粗隆，下方至小粗隆平面，是所有內(nèi)固定主釘?shù)倪M針點。任德新等[12]生物力學研究顯示，外側(cè)壁骨折模型中，PFNA的股骨頭、頸、骨折斷端處的應(yīng)力較外側(cè)壁完整模型增加約100%，這亦可能是導致PFS力學機制。

隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，大部分不穩(wěn)定的Ⅲ～Ⅳ型骨折均可通過有效的髓內(nèi)固定控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)和軸向移位，而DHS為髓外固定，無論對穩(wěn)定骨折還是不穩(wěn)定骨折，均不能阻擋股骨頸的軸向位移。本研究中，PFS組選擇DHS的病人達44.74%，顯著高于正常組的23.72%。DHS作為非髓內(nèi)固定的代表，其缺點還表現(xiàn)在過度的依賴內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性和骨質(zhì)強度[13]，本研究兩組病人的骨密度無顯著差異，但骨量下降和骨質(zhì)疏松的比例高達74.57%和76.31%，骨量的下降同時還會影響骨折的愈合和置入物相容性。

無論采取何種內(nèi)固定方式，股骨粗隆間骨折高質(zhì)量的復(fù)位是病人早期康復(fù)和術(shù)者追求的目標。既往常用的判斷標準TDA值，各種內(nèi)固定的置入均要求主釘螺旋刀片應(yīng)達到股骨頭的中央位置或股骨頭下方中心，尖端距離股骨頭表面5～10 mm以內(nèi)[14]。在本研究中兩組病人的TAD值并無顯著差異。我們認為，TAD值是保證主釘與股骨頭之間相對穩(wěn)定的重要參數(shù)，該位置的皮質(zhì)骨能夠為主釘尖部提供足夠的把持強度，避免主釘?shù)那谐托D(zhuǎn)。但在主釘與髓內(nèi)釘或鋼板之間均為軸向滑動固定，該設(shè)計缺陷是導致術(shù)后PFS的重要原因。張世民等[15]提出非解剖復(fù)位的“內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐”理論，即復(fù)位時將頭頸骨塊固定于股骨干前內(nèi)上方，術(shù)后負重時，頭頸骨塊軸向滑動會與股骨干皮質(zhì)吻合，形成二次穩(wěn)定，這樣可有效控制及減小股骨近端的短縮量。本研究顯示，正性和中性復(fù)位的比例為74.58%，顯著高于PFS組的55.26%，差異有統(tǒng)計學意義。該結(jié)果與Jiantao等[16]的研究一致。

隨著快速康復(fù)理念的推廣，大部分學者主張盡量縮短病人臥床時間，減少褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥。本研究顯示，完全負重時間影響PFS的主要因素。無論采取何種內(nèi)固定措施均不能有效的對抗行走時產(chǎn)生軸向及扭轉(zhuǎn)載荷。因此，我們認為術(shù)者應(yīng)根據(jù)病人骨折分型、內(nèi)固定方式等情況，個性化指導完全負重時間[17]。

綜上所述，內(nèi)固定方式、復(fù)位質(zhì)量、完全負重時間是影響中老年病人股骨粗隆間骨折術(shù)后PFS的重要因素，應(yīng)注意實現(xiàn)正性復(fù)位支撐，適當延長負重時間。