梁文杰 黎然 馮疆勉 李衛(wèi)伶 洪文彬

急性闌尾炎是引起急腹癥的常見(jiàn)病因之一，臨床發(fā)病率約為0.1%[1]。由于急性闌尾炎難以預(yù)防，發(fā)病時(shí)若不能及時(shí)就醫(yī)，極易引發(fā)闌尾穿孔或化膿性腹膜炎，嚴(yán)重威脅病人生命健康。闌尾切除術(shù)是當(dāng)前治療急性闌尾炎的主要方式[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療急性闌尾炎的首選方案[3]。本研究應(yīng)用改良的德國(guó)Karl-storz單孔腹腔鏡實(shí)施闌尾切除術(shù)，并與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床療效、免疫功能及炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年8月～2020年1月我院收治的急性闌尾炎病人78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性闌尾炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)指征；(3)男女不限，年齡>18歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)18～24 kg/m2；(4)知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全，凝血功能障礙，惡性腫瘤等；有手術(shù)禁忌證；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；既往開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)治療方式的不同分為兩組，觀察組40例，對(duì)照組38例。兩組病人的年齡、性別、BMI、發(fā)病時(shí)間、入院體溫、闌尾炎病理分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)對(duì)照組：對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。臍下1 cm作小切口，穿刺Trocar后充入CO2建立氣腹，置入腹腔鏡后探查腹腔及闌尾周?chē)M織情況。臍水平線與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處作12 mm切口為操作孔，另于麥?zhǔn)宵c(diǎn)與恥骨聯(lián)合處2 cm作副操作孔。腹腔鏡下使用吸引器吸凈腹腔膿液并取樣送檢，隨后探查闌尾，分離粘連組織并充分顯露闌尾，采用超聲刀游離闌尾系膜，在闌尾根部結(jié)扎并切除闌尾，套管取出闌尾送病理檢查。闌尾根部間斷縫合2～3針，吸凈殘余膿液，生理鹽水局部沖洗腹腔，留置引流管。(2)觀察組：采用Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)施闌尾切除術(shù)。臍下作2.5 cm切口，充入少量CO2初步建立氣腹，置入Trocar后再拔出，采用止血鉗鈍性擴(kuò)大切口，置入Karl-storz單孔多通道腹腔鏡設(shè)備，重新建立10～12 mmHg氣腹。于中央通道置入腹腔鏡，探查腹腔及闌尾周?chē)M織情況。另一通道置入吸引器吸盡腹腔膿液，并取樣送檢。分別于左右兩個(gè)通道置入國(guó)產(chǎn)可彎曲抓鉗和電凝鉤，電凝鉤緩慢逐層分離組織并顯露闌尾，離斷闌尾動(dòng)脈與系膜，電凝鉤燒灼殘端黏膜組織。再次吸凈殘余膿液，生理鹽水沖洗腹腔，并吸出沖洗液。切除闌尾連同單孔多通道設(shè)備一同取出。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)；(2)術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后7天時(shí)采集空腹外周靜脈血并檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平，評(píng)估兩組病人術(shù)前術(shù)后免疫功能差異。(3)術(shù)前1天和術(shù)后3天時(shí)采集空腹外周靜脈血并檢測(cè)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)；(4)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組病人術(shù)后疼痛程度。(5)比較兩組病人切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2。兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。術(shù)前1天兩組免疫功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1天觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較

3.兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)水平見(jiàn)表4。術(shù)前兩組血清炎性因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3天時(shí)，兩組病人血清炎性因子水平高于術(shù)前，且對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)前術(shù)后炎癥反應(yīng)水平比較

4.兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表5。觀察組病人VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表6。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為15.78%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(例，%)

討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療急性闌尾炎以開(kāi)腹手術(shù)和多孔腹腔鏡手術(shù)為主。開(kāi)腹手術(shù)視野好，操作方便，便于處理復(fù)雜病情，但創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢[5]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，是急性闌尾炎的主要治療選擇。 Cheng等[6]報(bào)道，采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療左肝葉良性病變比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)更加安全有效。Casaccia等[7]提出，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后修復(fù)效果更優(yōu)，但需要密切關(guān)注切口疝的發(fā)生。由此可見(jiàn)單孔腹腔鏡在微創(chuàng)外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用。

德國(guó)Karl-storz公司單孔腹腔鏡系統(tǒng)配備了5個(gè)通道，方便手術(shù)進(jìn)行。然而受限于病人身高、體型等因素，單孔多通道口支點(diǎn)并不利于器械使用，如本研究納入的病人BMI為18～24 kg/m2，排除了>24 kg/m2的病人，肥胖病人皮下脂肪相對(duì)較厚，影響術(shù)者對(duì)術(shù)野深度及距離的判斷，加之分離粘連、止血縫合存在技術(shù)難度[8]。我們配合使用國(guó)產(chǎn)彎曲器械對(duì)Karl-storz單孔腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改良，并應(yīng)用于急性闌尾炎手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，可能是由于改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)切口及術(shù)中對(duì)機(jī)體損傷程度更小導(dǎo)致的。

本研究結(jié)果表明，兩組間術(shù)前1天和術(shù)后7天的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1天時(shí)觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后1天時(shí)觀察組病人免疫功能優(yōu)于對(duì)照組。采用改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎可降低手術(shù)操作對(duì)病人機(jī)體的損傷，對(duì)保護(hù)免疫功能亦有積極效果。術(shù)后3天時(shí)兩組病人血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均顯著高于術(shù)前，觀察組血清炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組，提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎有助于降低炎癥反應(yīng)，從而利于病人術(shù)后恢復(fù)。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示改良Karl-storz單孔腹腔鏡術(shù)可有效緩解病人術(shù)后疼痛程度，這與單孔腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中損傷小相關(guān)[9]。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為15.78%，雖然傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥略高于改良Karl-storz單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，但差異并不顯著，表明改良Karl-storz單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療急性闌尾炎的安全性均較好[10]。

目前，關(guān)于單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡在治療急性闌尾炎的效果還存在一定爭(zhēng)議。宋恩東等[11]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單孔腹腔鏡，還是傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)在治療急性闌尾炎方面均安全有效，其中單孔腹腔鏡可有效減少住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用。Jin 等[12]認(rèn)為，單孔腹腔鏡可作為傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的替代方法，術(shù)后并發(fā)癥較少，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。Bessoff 等[13]收集了28篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，分析顯示，單孔腹腔鏡在治療急性闌尾炎具有明顯的美容效果，目前尚無(wú)足夠證據(jù)或數(shù)據(jù)證實(shí)單孔腹腔鏡還是傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)哪種手術(shù)更優(yōu)。對(duì)此，我們認(rèn)為單孔腹腔鏡本身存在技術(shù)壁壘，即存在“筷子效應(yīng)”，直接影響到手術(shù)操作的穩(wěn)定性與立體感，單孔腹腔鏡的費(fèi)用較高，且單孔腹腔鏡在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間短，單孔腹腔鏡應(yīng)用于治療急性闌尾炎的案例較少，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡在治療急性闌尾炎的療效比較缺少多中心、大樣本的研究。