周 祎 陳 景

強(qiáng)迫癥（OCD）是臨床上常見(jiàn)的精神疾病，主要特征為反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫思維，或者兩者并存[1]。強(qiáng)制檢查是最常見(jiàn)的強(qiáng)迫類型之一，并以各種形式出現(xiàn)，比如檢查安全性或正確性。與健康個(gè)體的正常驗(yàn)證或所謂的“雙重檢查”相反，強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫性檢查過(guò)度且耗時(shí)，因此會(huì)影響日常生活并造成內(nèi)心痛苦。最近的研究提出OCD不適應(yīng)性癥狀主要與其認(rèn)知靈活性的障礙有關(guān)，臨床研究發(fā)現(xiàn)OCD患者在連貫性行為中做出轉(zhuǎn)變是相當(dāng)困難的[2]，這種靈活性的障礙可能是OCD的核心癥狀。

認(rèn)知靈活性一般是指心理測(cè)驗(yàn)中注意力轉(zhuǎn)換或任務(wù)轉(zhuǎn)換能力，其是執(zhí)行功能的重要高級(jí)認(rèn)知加工過(guò)程，同時(shí)，與注意、工作記憶以及抑制能力等多種認(rèn)知活動(dòng)密切相關(guān)。在OCD的文獻(xiàn)中，認(rèn)知靈活性可以通過(guò)不同行為學(xué)任務(wù)開(kāi)展研究，包括定式轉(zhuǎn)換、逆向?qū)W習(xí)、線索任務(wù)切換，以及認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)抑制測(cè)試。這些特定的認(rèn)知任務(wù)評(píng)估執(zhí)行功能系統(tǒng)中不同認(rèn)知指標(biāo)。例如，威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）和對(duì)象變更測(cè)試（OAT）都能反應(yīng)認(rèn)知靈活性能力，但是WCST測(cè)試對(duì)“偏離-再?gòu)?qiáng)化”的行為反應(yīng)比較敏感，而OAT測(cè)試能夠測(cè)查出被試反復(fù)交替行為中的重復(fù)反應(yīng)的指標(biāo)。即使使用的測(cè)試非常相似，測(cè)量結(jié)果也可能因研究而異。認(rèn)知靈活性被認(rèn)為是執(zhí)行功能中非常重要的因素，它與很多認(rèn)知功能共同協(xié)調(diào)作用，認(rèn)知靈活性的缺陷可能以不同的方式出現(xiàn)，原因可能是這些潛在系統(tǒng)中的某個(gè)缺陷，也可能是它們之間的交互作用存在缺陷。不同的行為特征可能會(huì)影響這個(gè)復(fù)雜過(guò)程的不同方面。本文綜述強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知靈活性的研究進(jìn)展。

1 強(qiáng)迫癥患者的認(rèn)知靈活性：注意力定式轉(zhuǎn)換

注意力定勢(shì)轉(zhuǎn)換是“在進(jìn)行的任務(wù)中，根據(jù)不斷變化的要求，將注意力從一個(gè)刺激轉(zhuǎn)移到另一個(gè)刺激”。有效的定式轉(zhuǎn)移能力也是認(rèn)知靈活性的核心能力之一，不同類型的定式轉(zhuǎn)移會(huì)對(duì)應(yīng)不同的實(shí)驗(yàn)范式，并與不同的神經(jīng)機(jī)制有關(guān)。

注意力定式轉(zhuǎn)換可分為內(nèi)維轉(zhuǎn)換（ID）和外圍轉(zhuǎn)換（ED），ID轉(zhuǎn)換一般未改變刺激性質(zhì)，只是改變刺激呈現(xiàn)方式，如始終給被試呈現(xiàn)視覺(jué)顏色刺激，只是要求被試辨別的從紅色刺激變成其他顏色。ED轉(zhuǎn)換任務(wù)則是轉(zhuǎn)變不同類型刺激，如要求被試從辨別顏色刺激轉(zhuǎn)換為便于刺激的形狀等。一般來(lái)說(shuō)ED任務(wù)會(huì)耗費(fèi)更大的認(rèn)知資源如反應(yīng)時(shí)會(huì)更長(zhǎng)。目前對(duì)于ID/ED轉(zhuǎn)換功能可以使用劍橋神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)（CANTAB）以及威斯康辛卡片測(cè)驗(yàn)（WCST）。注意力轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)均顯示出OCD患者顯著的缺陷，Meta分析的研究結(jié)果也顯示OCD患者在WCST任務(wù)中表現(xiàn)出持續(xù)性的錯(cuò)誤增加[3]。Shin NY等[4]還發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的紙質(zhì)版測(cè)驗(yàn)相比，計(jì)算機(jī)版的WCST差異更加明顯。Meta分析的研究也發(fā)現(xiàn)ID與ED任務(wù)中，OCD患者的表現(xiàn)也會(huì)有差異。注意力定式轉(zhuǎn)換能力的缺陷已經(jīng)在OCD患者的一級(jí)親屬中被發(fā)現(xiàn)，這表明這些缺陷可能與內(nèi)源型認(rèn)知有關(guān)[4]。

不同研究現(xiàn)實(shí)的結(jié)果略有不同，但是可以明顯看出OCD患者定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力與正常對(duì)照相比卻有顯著的下降，定勢(shì)轉(zhuǎn)換是任務(wù)或操作之間的持續(xù)性切換，有助于個(gè)體更好地適應(yīng)環(huán)境，也會(huì) 影響社會(huì)認(rèn)知的發(fā)展，而且定勢(shì)轉(zhuǎn)換也需要多種任務(wù)下的調(diào)節(jié)與修正反應(yīng)。因此定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力的下降可能是導(dǎo)致OCD患者效率低下、社會(huì)功能受損的原因。

2 強(qiáng)迫癥的認(rèn)知靈活性：逆向?qū)W習(xí)

逆向?qū)W習(xí)是基于反饋下從一種刺激轉(zhuǎn)向另一種刺激。因此在逆向?qū)W習(xí)任務(wù)中，轉(zhuǎn)移能力與整個(gè)復(fù)合刺激有關(guān)，而與單個(gè)刺激屬性無(wú)關(guān)。當(dāng)先前中性刺激被強(qiáng)化，或者先前得到獎(jiǎng)勵(lì)性刺激被弱化時(shí)，逆向?qū)W習(xí)就會(huì)形成。對(duì)于逆向?qū)W習(xí)的神經(jīng)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，逆向特異性學(xué)習(xí)與外側(cè)眶額皮質(zhì)（OFC）的激活有關(guān)[5]，同時(shí)影響逆向?qū)W習(xí)的因素不一定影響ID、ED的轉(zhuǎn)換能力，逆向?qū)W習(xí)只能發(fā)生在刺激與獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)聯(lián)之后。這種關(guān)聯(lián)可以是可靠的，也可以是概率的。概率學(xué)習(xí)指的是反應(yīng)和獎(jiǎng)勵(lì)之間的聯(lián)系更加不確定，并且是間歇性的（例如75%的時(shí)間發(fā)生）。因此，對(duì)相同刺激的相同反應(yīng)可以在不同的試驗(yàn)中產(chǎn)生不同的結(jié)果。在逆向任務(wù)中，任務(wù)偶然性的變化不會(huì)明確地向被試發(fā)出信號(hào)，而是必須從反饋中推斷出來(lái)。在轉(zhuǎn)換任務(wù)前進(jìn)行更一致的試驗(yàn)，往往會(huì)使一種反應(yīng)模式更自動(dòng)化，從而增加了轉(zhuǎn)換任務(wù)的難度（即降低靈活性）。

逆行學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)范式的研究中往往不如注意力集轉(zhuǎn)移的測(cè)量方法標(biāo)準(zhǔn)化，因此更難以進(jìn)行元分析?？偟膩?lái)說(shuō)，關(guān)于逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者比正常對(duì)照者表現(xiàn)出顯著性的問(wèn)題，可能存在更細(xì)微的差異[6]。盡管行為方面OCD患者并沒(méi)有顯著性差異，但是腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者在逆行學(xué)習(xí)過(guò)程中大腦活動(dòng)在前額葉區(qū)域（包括OFC）的激活程度較低[6]，同時(shí)患者在獎(jiǎng)賞試驗(yàn)也出現(xiàn)右側(cè)尾狀核的反應(yīng)性降低。如其他神經(jīng)癥患者一樣，OCD患者盡管存在自身癥狀，但是會(huì)努力讓自己的行為適應(yīng)正常生活，啟動(dòng)內(nèi)在強(qiáng)大的補(bǔ)償機(jī)制，保持正常的社會(huì)功能[7]。但當(dāng)認(rèn)知需求增加時(shí)，這種異常可能在行為上變得明顯。

3 強(qiáng)迫癥的認(rèn)知靈活性：線索任務(wù)轉(zhuǎn)換

任務(wù)轉(zhuǎn)換是認(rèn)知靈活性又一核心能力，任務(wù)轉(zhuǎn)換要求受試者必須根據(jù)明確的指示或提示改變策略的情況，而不是從獎(jiǎng)勵(lì)收據(jù)的模式中推斷變化的偶然事件[8]。實(shí)驗(yàn)范式通常包括重復(fù)任務(wù)和任務(wù)轉(zhuǎn)換試驗(yàn)，一般先呈現(xiàn)線索，讓被試根據(jù)不同線索做出不同反應(yīng)。線索任務(wù)轉(zhuǎn)換使用明確的線索引起被試的行為反應(yīng)，所引發(fā)的神經(jīng)機(jī)制（如右額下回和背側(cè)前扣帶回）也有逆行學(xué)習(xí)不同（外側(cè)OFC）。健康個(gè)體在任務(wù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中持續(xù)的認(rèn)知任務(wù)會(huì)使右側(cè)前額葉皮層激活，而短暫的控制過(guò)程（任務(wù)轉(zhuǎn)換實(shí)驗(yàn)與任務(wù)重復(fù)實(shí)驗(yàn)）則會(huì)激活左外側(cè)前額葉皮層和左頂葉皮層[9]。一項(xiàng)任務(wù)轉(zhuǎn)換研究發(fā)現(xiàn)[10]，強(qiáng)迫癥患者的表現(xiàn)比對(duì)照組更準(zhǔn)確，但速度更慢，而且準(zhǔn)確性與強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度呈線性增長(zhǎng)。這一結(jié)果可能說(shuō)明OCD患者更追求結(jié)果的準(zhǔn)確性而影響其反應(yīng)速度。

影像學(xué)研究強(qiáng)迫癥患者在任務(wù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的大腦活動(dòng)[11]也得到了一致性的結(jié)果，與對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥患者前額葉前部區(qū)域[包括OFC和背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）]的激活減少。在任務(wù)轉(zhuǎn)換過(guò)程中，左側(cè)殼核、雙側(cè)前扣帶皮層（ACC）和左側(cè)中央后回的激活也有所增加。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)OCD組背側(cè)ACC和殼核的激活與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。強(qiáng)迫癥患者在這類任務(wù)中的功能異?？赡茈S著癥狀的改善而正?；S著癥狀的加重而惡化，表明這些缺陷可能與狀態(tài)有關(guān)。

4 強(qiáng)迫癥的認(rèn)知靈活性：認(rèn)知/運(yùn)動(dòng)抑制抑制反應(yīng)

抑制反應(yīng)能力是否是認(rèn)知靈活性的核心組成部分在文獻(xiàn)中一直存在爭(zhēng)議，不過(guò)抑制反應(yīng)能力缺陷會(huì)導(dǎo)致行為靈活指標(biāo)下降[12]。評(píng)估抑制反應(yīng)能力的測(cè)驗(yàn)中比較有代表性的有Stroop Color Word Test （CWT），在Stroop CWT中，受試者被要求說(shuō)出卡片上單詞（被印書(shū)成不同顏色）的顏色，此時(shí)閱讀單詞被認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)活動(dòng)，而閱讀時(shí)單詞和顏色不一致時(shí)，命名顏色需要努力抑制優(yōu)勢(shì)反應(yīng)。Stroop CWT與set-shifting任務(wù)有著相似的地方，都需要認(rèn)知抑制優(yōu)勢(shì)反應(yīng)。不同之處在于Stroop CWT中優(yōu)勢(shì)反應(yīng)是先天的，不需要實(shí)驗(yàn)指令強(qiáng)化。另外停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)間任務(wù)（SRTT）和go/no-go任務(wù)也是抑制反應(yīng)能力常用的心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，而這兩種測(cè)驗(yàn)抑制的是運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，而不是認(rèn)知反應(yīng)。在SSRT中，受試者會(huì)收到指示他們按下按鈕的提示，但在部分試驗(yàn)中，他們會(huì)收到指示他們停止之前連續(xù)的動(dòng)作（兩種線索的相對(duì)時(shí)間可以改變，以確保任務(wù)難度）。

一項(xiàng)Meta分析[5]顯示OCD患者SRTT任務(wù)中反應(yīng)時(shí)顯著延長(zhǎng)，而在go/no-go任務(wù)也會(huì)表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照相比，OCD患者一級(jí)親屬SRTT任務(wù)中反應(yīng)時(shí)明顯延長(zhǎng)。OCD患者及其家屬SRTT任務(wù)中抑制成功時(shí)左側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)域激活增強(qiáng)，同時(shí)這種激活與反應(yīng)時(shí)呈負(fù)相關(guān)，OCD患者相比于家屬還顯現(xiàn)出右下頂葉皮層和額下回的活動(dòng)也有所減少。

5 小結(jié)與展望

OCD患者的特征是重復(fù)、不靈活的認(rèn)知以及不適應(yīng)行為，這些都表明患者缺乏認(rèn)知靈活性。與此同時(shí)，許多對(duì)強(qiáng)迫癥患者的神經(jīng)認(rèn)知研究表明，行為和/或神經(jīng)生物學(xué)異常會(huì)影響認(rèn)知靈活性[13]。OCD患者在完成注意力定式轉(zhuǎn)移、反向?qū)W習(xí)、認(rèn)知控制（如TMT-B和Stroop CWT）以及抑制反應(yīng)等任務(wù)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出功能的缺陷，同時(shí)行為或神經(jīng)生物學(xué)上的差異，在患者本人以及一級(jí)親屬也被觀察到，這表明這些異?？赡芘c強(qiáng)迫癥的神經(jīng)機(jī)制有關(guān)。而OCD患者在完成執(zhí)行功能相關(guān)任務(wù)是也確實(shí)表現(xiàn)出前額葉區(qū)域特別是OFC活動(dòng)不足。

影響認(rèn)知靈活性的因素有很多，不同情緒狀態(tài)下認(rèn)知靈活性的也存在差異，在積極情緒狀態(tài)下，被試注意范圍更加廣泛，同時(shí)積極情緒刺激可以促進(jìn)任務(wù)轉(zhuǎn)換，而消極情緒阻礙任務(wù)轉(zhuǎn)換的完成。OCD患者往往帶有更多負(fù)性情緒，這都可能是其認(rèn)知靈活性差的原因。此外，年齡，心理健康程度以及應(yīng)對(duì)方式等都會(huì)對(duì)認(rèn)識(shí)靈活性產(chǎn)生影響。

然而，如前文所述，仍有許多問(wèn)題尚不清晰：第一，認(rèn)知靈活性的缺陷是一種獨(dú)立的病理現(xiàn)象，還是僅僅只是反映了執(zhí)行功能中廣泛的認(rèn)知缺陷之一[14]。第二，認(rèn)知靈活性的缺陷是否是OCD特有的問(wèn)題，或者更確切地說(shuō)認(rèn)知靈活性缺陷突出的臨床癥狀的特征是什么[15]，哪些特征與認(rèn)知靈活性相互作用，從而在這些診斷中產(chǎn)生不同的癥狀。第三，認(rèn)知靈活性缺陷如何影響臨床癥狀？搞清這些問(wèn)題可以幫助臨床醫(yī)生比較直觀地對(duì)患者作出判斷，因此需要加強(qiáng)研究。