馮權堯，崔學江，楊云杰，徐勛，胡明，關禮賢，黃益恒，趙振華

（華南理工大學附屬第六醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528200）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～10%［1］。腎盂結石是常見的泌尿系結石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前主要治療方法之一［2］，但該術式治療較大腎盂結石對醫(yī)師的技術要求較高，手術時間、排石時間均較長。本研究探討輸尿管硬鏡結合導引鞘聯(lián)合組合式軟鏡鈥激光碎石治療2～3 cm較大腎盂結石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經患者同意及醫(yī)學倫理委員會審核批準后，選取我院2019年1月至2021年3月收治的92例單發(fā)腎盂結石患者。納入標準：最大徑2～3 cm單發(fā)腎盂結石；輕度或中度腎積水；若合并感染，經抗感染治療后，感染控制良好。排除標準：結石最大徑<2 cm或>3 cm；合并重度腎積水；嚴重心肺功能不全，無法耐受手術；凝血功能異常的全身出血性疾??；嚴重尿道狹窄或輸尿管狹窄，無法實施腔內手術；嚴重髖關節(jié)疾病，無法擺截石位。所有患者經B超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影、CT等確診，以隨機數(shù)字表法分為兩組各46例。實驗組男23例，女23例；年齡20～70歲，平均（42.1±7.6）歲；結石最大徑2.0～3.0 cm，平均（2.4±0.4）cm；結石CT值419～1 326 Hu，平均（985±152）Hu。對照組男22例，女24例；年齡21～69歲，平均（43.2±7.5）歲；結石最大徑2.0～3.0 cm，平均（2.3±0.6）cm；結石CT值415～1 328 Hu，平均（983±155）Hu。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械設備Wolf（F8／9.8）輸尿管硬鏡，Wolf（F4.5／6.5）輸尿管硬鏡，鉑立F8可拆卸組合式輸尿管軟鏡，Cook（F12／14）輸尿管導引鞘，科醫(yī)人Pulse Power Suite 100W鈥激光碎石機，200μm鈥激光光纖，Cook套石網籃，0.035英寸斑馬導絲。

1.3 治療方法實驗組先用輸尿管硬鏡通過導引鞘鈥激光碎石取石，再用組合式輸尿管軟鏡通過導引鞘鈥激光碎石取石；對照組直接用組合式輸尿管軟鏡通過導引鞘鈥激光碎石取石。所有患者行氣管內插管全麻，取截石位，頭低30°，健側斜向下30°，用人工推注注射器灌注，Wolf（F8／9.8）輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下進鏡至患側腎盂了解輸尿管情況，經斑馬導絲置入F12／14輸尿管導引鞘至腎盂輸尿管連接部（女性應用35 cm導引鞘，男性應用45 cm導引鞘，剪除突出尿道口以外多余部分）；若不能置入導引鞘，先留置F6雙J管，2周后再手術治療。實驗組：經導引鞘置入Wolf（F4.5／6.5）輸尿管硬鏡至腎盂，使用200μm光纖，鈥激光功率調至0.8～1.5 J／20～25 Hz，行鈥激光碎石將硬鏡視野范圍內結石擊碎，退出輸尿管硬鏡，置入組合式輸尿管軟鏡，找到結石后繼續(xù)鈥激光碎石，以套石籃取出較大碎石。對照組：直接經導引鞘置入組合式輸尿管軟鏡至腎盂，找到結石后行鈥激光碎石，以套石籃取出較大碎石。兩組患者術后留置雙J管及尿管，術后1天復查KUB了解雙J管位置及碎石效果，術后2～3天拔除尿管，術后1個月拔除雙J管并復查KUB或CT，以了解結石碎片排凈情況。

1.4 觀察指標記錄兩組的手術時間、術中軟鏡使用時間、術后住院時間、1個月后結石排凈率、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組的手術時間及術中軟鏡使用時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組的術后住院時間、1個月后結石排凈率及住院費用比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。實驗組術后發(fā)熱（T＞38℃）2例，對照組術后發(fā)熱（T＞38℃）7例、膿毒血癥1例，經加強抗感染治療后好轉，兩組均無輸尿管損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥；實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者圍術期相關指標比較［±s，n（%）］

指標 實驗組（n=46） 對照組（n=46） t／χ2 P手術時間 （min） 77.1±12.4 86.5±11.7 3.740 0.000術中軟鏡使用時間 （min） 45.4±8.6 53.2±9.7 4.081 0.000術后住院時間 （d） 3.1±0.8 3.4±0.7 1.914 0.059住院費用 （元） 26758.2±639.7 26912.6±716.2 1.091 0.278 1個月后結石排凈 42（91.3） 38（82.6） 1.533 0.216并發(fā)癥 2（4.3） 8（17.4） 4.039 0.045

3 討論

腎盂結石是常見的泌尿系結石，可引起上尿路梗阻導致腎積水、腎功能損害及感染，目前主要的治療方式為體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡碎石。對于<2 cm的腎盂結石，可應用體外沖擊碎石；若體外碎石效果不佳或腎盂結石較大，可選擇經皮腎鏡碎石或輸尿管軟鏡碎石［3］。但經皮腎鏡術中術后出血、感染、周圍器官損傷仍然是常見且可能導致嚴重后果的并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石雖然具有無創(chuàng)、安全、有效、可重復治療的優(yōu)點［4］，但治療較大結石對醫(yī)生的技術要求較高，手術時間較長，需分次手術，且排石時間長［5］，對其臨床應用有一定的限制。

對于2～3 cm較大腎盂結石，本研究改良了碎石技術，結果顯示，實驗組的手術時間短于對照組（P＜0.05），分析原因在于實驗組先用輸尿管硬鏡將視野范圍內的腎盂結石擊碎，使腎盂結石體積積縮小，F(xiàn)4.5／6.5輸尿管硬鏡方向感強，操控方便，便于碎石，并在硬鏡碎石過程中亦應用輸尿管導引鞘，部分碎石屑通過灌注液從鏡、鞘間隙流出體外，避免了碎石屑致視野不清，提高了碎石效率，縮短了碎石時間及手術時間；實驗組術中軟鏡使用時間短于對照組（P＜0.05），分析原因在于實驗組先用硬鏡將腎盂結石部分擊碎，使結石體積縮小，從而縮短了軟鏡使用時間，減少了軟鏡的損耗，延長了軟鏡的使用壽命；兩組的1個月后結石排凈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮所取選病例均為單純腎盂結石，且碎石過程均為頭低腳高位，結石多移位于腎中、上盞，便于軟鏡尋找結石及碎石，利于碎石排出；輸尿管軟鏡碎石術常見的并發(fā)癥是發(fā)熱、感染、輸尿管損傷及嚴重腎出血等［6］，本研究中兩組患者均未發(fā)生輸尿管損傷、嚴重腎出血等，且實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因在于碎石時間縮短，整個碎石過程輸尿管內留置輸尿管導引鞘，使用硬、軟鏡碎石過程中腎盂與體外相通，灌注液能通過鏡、鞘之間的間隙回流體外，保持腎內處于較低壓力，避免大量灌注液返流、外滲，從而減少了感染、發(fā)熱的發(fā)生；兩組患者的術后住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，輸尿管硬鏡結合導引鞘聯(lián)合組合式軟鏡治療2～3 cm較大腎盂結石是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。