曾美玲,張海鷹,黃選輝,曾 景

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516005)

急性上消化道出血病因復(fù)雜可由消化性潰瘍，急性胃粘膜病變，食管胃底靜脈曲張破裂出血，食管賁門黏膜撕裂等原因引起[1]?？焖僦寡鳛榧毙陨舷莱鲅委煹年P(guān)鍵方法眾多，目前常用的有藥物治療，三腔氣囊壓迫止血，內(nèi)鏡下止血，介入止血，手術(shù)止血等治療措施，胃鏡止血也被指南推薦為首選治療,國內(nèi)研究顯示ICU行床旁胃鏡下檢查及止血能夠顯著提高各種原因?qū)е碌募毙陨舷莱鲅木戎纬晒β蔥2]。對于急性上消化道出血這種起病急，病情進(jìn)展迅速，如果不能及時(shí)有效的治療會(huì)造成嚴(yán)重后果的疾病，如何縮短救治時(shí)間是研究者一直在探討的問題。急診綠色通道是一種為急危重癥患者提供院內(nèi)院外無縫銜接的超高速醫(yī)療，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最確切的治療的急診救助體系，急診綠色通道在多種疾病中的應(yīng)用都證實(shí)了其可以快速評估病情，最大限度的縮短各種時(shí)間的浪費(fèi)爭取最佳搶救時(shí)間[3,4]。但是目前急診綠色通道在盡早開展床旁胃鏡治療中的作用尚未明確，本研究探討急性上消化道出血急診綠色通道對盡早開展床旁胃鏡止血中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入尚未建立急診綠色通道時(shí)惠州市第三人民醫(yī)院于2019年1月～2019年12月收治的采用床旁胃鏡進(jìn)行治療的急性上消化道出血44例患者作為對照組，男30例，女14例，平均年齡(42.1±5.08)歲；胃潰瘍患者11例，食管胃底靜脈曲張破裂患者5例，急性胃粘膜病變患者9例，其他病因患者19例；納入完成綠色通道建立后2020年1月～2021年1月期間收治的采用床旁胃鏡進(jìn)行治療的急性上消化道出血80例患者作為試驗(yàn)組，男53例，女27例，年齡20～70歲，平均年齡(41.7±6.14)歲；其中胃潰瘍患者22例，食管胃底靜脈曲張患者10例，急性胃粘膜病變患者15例，其他病因患者33例。兩組患者的一般治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究采用回顧性分析的方式進(jìn)行研究，本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 床旁胃鏡治療準(zhǔn)備 試驗(yàn)組患者進(jìn)行床旁胃鏡前準(zhǔn)備，對照組患者采取常規(guī)急診救助，兩組患者在急性床旁胃鏡治療前均需完成至少兩條靜脈通道的建立，血容量的補(bǔ)充，質(zhì)子泵抑制劑類藥物以及生長抑素的靜滴，保證患者的生命體征相對平穩(wěn)可以實(shí)施床旁胃鏡治療。

1.2.2 床旁胃鏡治療 內(nèi)鏡醫(yī)師在急診醫(yī)師對患者進(jìn)行急救時(shí)完成床旁胃鏡所需器材及藥物的準(zhǔn)備，并且對患者的出血病因，出血量，出血速度等進(jìn)行評估確定胃鏡治療時(shí)所選擇的止血方案，食管胃底靜脈曲張破裂的患者采取套扎以及硬化劑注射的方法止血，消化性潰瘍以及急性胃粘膜病變的患者使用止血粉或孟氏液局部噴灑止血或鈦夾止血。當(dāng)單種止血治療效果不佳時(shí)可以聯(lián)合使用多種止血方案進(jìn)行止血，如果聯(lián)合止血效果不佳，患者血壓難以維持，血紅蛋白依舊保持較低水平，停止胃鏡治療采取其他止血措施。

1.3 觀察指標(biāo)

開始胃鏡治療時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組患者從入院時(shí)間到胃鏡治療開始時(shí)間的時(shí)間長度作為開始胃鏡治療時(shí)間進(jìn)行對比分析。根據(jù)臨床治療指南對胃鏡止血的療效進(jìn)行判定：當(dāng)患者嘔血黑便癥狀小時(shí)，內(nèi)鏡下無出血表現(xiàn)，胃腸管抽吸內(nèi)容物外觀清亮為治愈；當(dāng)患者嘔血黑便癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，內(nèi)鏡下出血基本停止，胃腸管抽吸內(nèi)容物外觀清亮為有效；嘔血黑便癥狀未見好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下仍有出血，病情未改善甚至加重為無效。有效率=(治愈患者數(shù)+有效患者數(shù))/總患者數(shù)×100%。近期復(fù)發(fā)出血率：患者于院內(nèi)治療達(dá)到有效或者治愈的水平之后的1周內(nèi)再次出現(xiàn)上消化道出血者判定為近期復(fù)發(fā)出血，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者近期復(fù)發(fā)出狀況并計(jì)算近期復(fù)發(fā)出率。并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)分析兩組患者消化道穿孔，吸入性肺炎，菌血癥，膿血癥，窒息等并發(fā)癥的發(fā)生情況。輸血量：對比分析兩組患者在院內(nèi)治療期間的總輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組開始胃鏡治療時(shí)間及輸血量比較(見表1)

表1 兩組開始胃鏡治療時(shí)間及輸血量比較

2.2 兩組治療有效率及近期復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組治療有效率為95.00%(76/80)高于對照組的81.82%(36/44),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.74，P<0.05)；同時(shí)試驗(yàn)組的近期復(fù)發(fā)率7.50%(6/80)低于對照組11.36(5/44),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.65，P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

在多種疾病的急救所建立的急診綠色通道的研究都證實(shí)急診綠色通道的搶救的有效性，時(shí)效性，治療效果都比普通的急救要高[4]。床旁胃鏡的最佳治療時(shí)間是12 h內(nèi)，延遲胃鏡檢查及治療尤其是超過15 h會(huì)成為急性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是目前由于患者對急性上消化道出血的了解不足，難以在疾病早期發(fā)現(xiàn)上消化道出血，并且急診過程繁雜混亂，在最佳時(shí)間開展床旁胃鏡檢查及治療的比例并不高[3]。建立急性上消化道出血的急診綠色通道能否促進(jìn)最12 h內(nèi)開展床旁胃鏡，通過急診綠色通道開展的床旁胃鏡效果如何目前尚無足夠的研究證據(jù)。

本研究目的是探討急性上消化道出血急診綠色通道對盡早開展床旁胃鏡止血中的作用。本研究以未建立急診綠色通道時(shí)采用床旁胃鏡治療的急性上消化道出血患者為對照組，以建立急診綠色通道后采用床旁胃鏡治療的急性上消化道出血患者為試驗(yàn)組進(jìn)行回顧性研究。研究結(jié)果表明試驗(yàn)組患者開展床旁胃鏡治療的時(shí)間明顯早于對照組，并且治療有效率明顯高于對照組，整個(gè)治療過程中的輸血量也明顯低于對照組，近期復(fù)發(fā)出血率明顯低于對照組，同時(shí)各種并發(fā)癥的發(fā)生情況與對照組相比都有明顯減少，總的發(fā)生率也明顯低于對照組。但是本研究為回顧性研究，存在明顯的系統(tǒng)誤差，并且本研究對比的是建立綠色通道前后的床旁胃鏡治療情況，無法排除前后醫(yī)院的治療水平的差異的干擾，并且研究使并未對兩組患者的急性上消化道出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，不能排除兩組患者嚴(yán)重程度不同的干擾，同時(shí)本研究樣本量不足，因此若想獲得建立急診綠色通道對盡早開展床旁胃鏡的作用仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，建立急性上消化道出血的急診綠色通道，能夠明顯縮短床旁胃鏡的開始時(shí)間，有利于盡早開展床旁胃鏡，同時(shí)治療的有效率更高，復(fù)發(fā)率更低，并發(fā)癥發(fā)生能夠有效減少，急診綠色通道不僅能夠促進(jìn)盡早床旁胃鏡，同時(shí)也能夠提高床旁胃鏡的治療效果及安全性，值得臨床推廣使用。