李前賜 何麗波 王玉婷

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)風(fēng)景園林與藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410125)

前言

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)失智癥患者已超過1200萬(wàn)人[1]，失智癥沉重的照護(hù)成本[2]和患者認(rèn)知能力下降的癥狀嚴(yán)重危害到了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究表明，非藥物治療可以改善患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，從而改善其生活質(zhì)量[3]，幾乎可以用于所有類型的失智癥，應(yīng)作為一線治療的方式[4,5]。目前通過環(huán)境治療的非藥物治療主要有康復(fù)花園、音樂療法、藝術(shù)療法以及芳香療法，通過室內(nèi)的非藥物治療如多感官刺激，對(duì)設(shè)備及操作人員的要求較高，且操作周期間斷，導(dǎo)致有益功效缺乏長(zhǎng)期性[6]?？祻?fù)花園相對(duì)于其他的非藥物治療，可通過真實(shí)的環(huán)境對(duì)失智癥患者進(jìn)行刺激，且研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晚期失智癥患者，康復(fù)花園比在房間內(nèi)進(jìn)行非藥物治療功效更好[7]，因此在戶外環(huán)境如康復(fù)花園中，失智癥患者可能獲得更好以及有長(zhǎng)期性的康復(fù)效果。

康復(fù)花園或稱康健花園、療養(yǎng)花園、康復(fù)醫(yī)療花園或醫(yī)療花園，是近30a來(lái)開始興起于美國(guó)的一類園林形式，國(guó)內(nèi)多分布于醫(yī)院附屬綠地或養(yǎng)老社區(qū)，作為促進(jìn)老年人康復(fù)、活動(dòng)的場(chǎng)地。目前理論和臨床領(lǐng)域經(jīng)常把康復(fù)花園和園藝療法并提，兩者只是從不同的角度解釋這一通過環(huán)境與人的互動(dòng)實(shí)現(xiàn)一定療愈效果的現(xiàn)象?？祻?fù)花園可以為園藝療法提供發(fā)生的場(chǎng)所，園藝療法是營(yíng)造康復(fù)花園的手段與目的。

康復(fù)花園作為患者獲得康養(yǎng)療效的場(chǎng)所，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有部分養(yǎng)老社區(qū)開始投入建設(shè)，但根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)與走訪調(diào)查，大部分康復(fù)花園因?yàn)榫S護(hù)困難、引導(dǎo)效果差、患者無(wú)人看護(hù)等問題，處于關(guān)閉狀態(tài)，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，而開放的康復(fù)花園也多因?yàn)闊o(wú)法吸引患者駐足停留，導(dǎo)致康復(fù)效果低下。因此，康復(fù)花園僅通過景觀吸引患者無(wú)法達(dá)到康復(fù)目的，需引入其他刺激吸引患者停留的因素才能達(dá)到理想的康復(fù)效果。而聲音、音樂不僅可以吸引患者進(jìn)入康復(fù)花園，發(fā)出聲音的景觀、裝置等也可以在康復(fù)花園中實(shí)現(xiàn)，且容易融入花園環(huán)境中。本研究將探究康復(fù)花園與聲景結(jié)合新模式的可行性，作為患者康復(fù)環(huán)節(jié)中的一個(gè)環(huán)節(jié)，以期提高康復(fù)花園的使用率和康復(fù)效果。

1 聲景

“聲音景觀”來(lái)自于聲音生態(tài)學(xué)(Acoustic Ecology)的研究?jī)?nèi)容，由“soundscape”翻譯而來(lái)。加拿大作曲家謝弗最早于1986年提出“聲音景觀”是“一種強(qiáng)調(diào)個(gè)體或社會(huì)感知和理解方式的聲音環(huán)境”[8]。其在一次對(duì)噪音的聲音解析研究中發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中的聲音并不只有噪音，除了噪音還包括了一些值得保留的聲音，進(jìn)而開展了有關(guān)聲景的研究工作，謝弗認(rèn)為，環(huán)境中的聲音不能都當(dāng)成噪音廢物，應(yīng)該把一些聲音當(dāng)作一種資源進(jìn)行保留并且利用。

在聲景功效研究上，張圓研究發(fā)現(xiàn)，病人在視聽和諧度高的環(huán)境中，能夠更快地恢復(fù)健康[9]。Annerstedt等研究發(fā)現(xiàn)，自然中的聲音更有利于人們交感神經(jīng)的恢復(fù)，從而減少壓力，緩解應(yīng)激[10]。袁曉梅等研究發(fā)現(xiàn)，在居住區(qū)通過營(yíng)造意境與人工聲景結(jié)合的方式，可能有利于提高居住區(qū)的健康功效[11]。孟曉惠等認(rèn)為，聲景可以刺激老人的聽覺系統(tǒng)，應(yīng)該結(jié)合風(fēng)、雨、蟲鳴以及植物聲音的結(jié)合，營(yíng)造蟲鳴鳥叫、風(fēng)吹樹葉、雨打芭蕉等聲景意境，有利于緩解疲勞，保持愉快心情，同時(shí)也能安撫煩躁不安的心理[12]。劉博新等研究發(fā)現(xiàn)，感官刺激強(qiáng)的場(chǎng)景的康養(yǎng)效果更佳，并有利于激發(fā)情感[13]，因此可以通過營(yíng)造不同類型的聲景加強(qiáng)對(duì)聽覺的刺激。在臺(tái)灣的老年癡呆癥護(hù)理中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，白噪音(海洋、雨水、風(fēng)和自來(lái)水的聲音)可以方便地干預(yù)減少焦慮行為[14]。朱玉潔等提出，水流聲和鳥鳴聲是最具恢復(fù)效益的聲元素[15]。有研究者通過對(duì)養(yǎng)老院音樂療法的實(shí)踐功效進(jìn)行綜述，提出聲景應(yīng)被作為長(zhǎng)期護(hù)理失智癥的措施[16]。

在現(xiàn)代大數(shù)據(jù)智能化數(shù)字技術(shù)應(yīng)用廣泛的時(shí)代背景下，聲音不僅能通過造景完成，也可以通過數(shù)字化音樂裝置補(bǔ)充造景難以營(yíng)造的聲音，如播放患者喜愛的音樂。日本研究者Yuko Nishiura在一個(gè)大型日間活動(dòng)室的天花板上放置一個(gè)參數(shù)揚(yáng)聲器，在干預(yù)期間，在揚(yáng)聲器下方一個(gè)狹小的空間內(nèi)提供個(gè)人選擇的音樂片段，研究發(fā)現(xiàn)，通過參數(shù)揚(yáng)聲器播放患者自己喜歡的音樂片段，可以減少失智癥患者在干預(yù)過程中的行為和心理癥狀[17]。而且，研究表明，這類利用數(shù)字技術(shù)開發(fā)的智能音樂裝置因?yàn)槠涓邊⑴c性、創(chuàng)造性和合作性，比簡(jiǎn)單的音樂療法可能具有更好的治療效果而更值得研究和實(shí)踐關(guān)注。

由于每個(gè)人的生活背景、個(gè)人習(xí)慣不同，導(dǎo)致個(gè)人音樂偏好的偏差，可能會(huì)因?yàn)閭€(gè)人的音樂偏好影響音樂療法干預(yù)的效果。個(gè)性化音樂治療是根據(jù)患者的喜好選擇音樂形式融入到患者生活中的一種音樂治療[18]。個(gè)人喜愛的音樂更能使人沉浸于當(dāng)前的環(huán)境，并提升患者的安全感，有利于患者停留感受景觀。Mayumi等通過對(duì)失智癥患者家屬進(jìn)行訪談了解患者之前的往事以及最懷念的時(shí)期，定制了針對(duì)患者的個(gè)性化音樂曲目，并且在利用個(gè)性化音樂干預(yù)的同時(shí)，引導(dǎo)患者回憶并活動(dòng)，在干預(yù)10周后患者的認(rèn)知和情感功能得到了改善，并且提高了患者的生活質(zhì)量，拉近了患者家屬間的距離[19]。Gerdner選擇了39例失智癥患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行了為期14周的個(gè)性化音樂干預(yù)，結(jié)果顯示，無(wú)論是干預(yù)期間還是干預(yù)后，患者的激越行為都顯著減少了[20]。然而在面對(duì)失智癥患者獲取其音樂偏好時(shí)，常常會(huì)因?yàn)榛颊叩难哉Z(yǔ)理解能力以及記憶混亂等問題無(wú)法獲取到正確的音樂偏好，在面對(duì)這種情況時(shí)，可以通過詢問了解失智癥患者音樂偏好的家庭成員，通過個(gè)人音樂偏好評(píng)估(家庭版)問卷獲取患者音樂偏好[21]。

2 結(jié)合聲景的康復(fù)花園優(yōu)勢(shì)

2.1 提高康復(fù)花園使用率

根據(jù)文獻(xiàn)檢索與實(shí)地調(diào)研，多數(shù)醫(yī)院附屬綠地或養(yǎng)老社區(qū)中的康復(fù)花園，多因維護(hù)困難、患者無(wú)人看護(hù)等問題處于長(zhǎng)期維護(hù)狀態(tài)，未開放使用。而開放中的康復(fù)花園，則因只有景觀，缺乏其他刺激要素而難以吸引失智癥患者駐足停留，導(dǎo)致花園的使用率低下，無(wú)法發(fā)揮康復(fù)花園的有益功效。而康復(fù)花園可以通過營(yíng)造聲景，補(bǔ)充花園中的感官刺激要素，可以提供患者視聽和諧的場(chǎng)景，不僅可以使患者接受景觀中自然的聲音，也可以在休息區(qū)域停留，通過數(shù)字化音樂裝置收聽其喜愛的音樂，從而延長(zhǎng)患者停留在康復(fù)花園中的時(shí)間，提高康復(fù)花園的使用率。

2.2 保持康復(fù)功效長(zhǎng)期性

多數(shù)非藥物治療結(jié)束實(shí)驗(yàn)一段時(shí)間后，再對(duì)患者進(jìn)行追訪，發(fā)現(xiàn)患者的行為、情緒及認(rèn)知的改善情況有所下降，由此證明一種具備長(zhǎng)期可實(shí)施性的干預(yù)方法對(duì)于失智癥患者尤為重要。與其他需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)才能進(jìn)行的非藥物治療方式不同，康復(fù)花園作為患者日常活動(dòng)交流的場(chǎng)所，可以不需要專業(yè)人員的指導(dǎo)，僅需人員看護(hù)即可，因此失智癥患者可以不間斷地前往康復(fù)花園，對(duì)比其他非藥物治療方式，康復(fù)花園可以不間斷地給患者提供康養(yǎng)效果，使康復(fù)功效具有長(zhǎng)期性。

2.3 強(qiáng)化康復(fù)花園功效

研究發(fā)現(xiàn)，視聽和諧度高的場(chǎng)景更有利于患者的康復(fù)，與聲景結(jié)合的康復(fù)花園不僅能通過從視覺上刺激患者達(dá)到康復(fù)效果，也能通過聲景從聽覺刺激上實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的康養(yǎng)，可以降低患者的焦慮行為，通過數(shù)字化音樂裝置播放的音樂也可以降低激越行為、改善認(rèn)知和情感功能，提升生活質(zhì)量。

2.4 有利于患者的管理

康復(fù)花園中設(shè)置有活動(dòng)與休息區(qū)域，患者多集中在這些區(qū)域中，且在康復(fù)花園中的失智癥患者除非行動(dòng)不便，其他情況下可不需醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一的陪護(hù)，極大減輕了醫(yī)務(wù)人員的照護(hù)壓力。同時(shí)進(jìn)入康復(fù)花園的時(shí)間可由醫(yī)務(wù)人員自行調(diào)整，方便患者的統(tǒng)一管理。

3 結(jié)合聲景的康復(fù)花園設(shè)計(jì)原則與策略

3.1 設(shè)計(jì)原則

3.1.1 安全性原則

花園中的道路應(yīng)采用防滑鋪裝，防止患者意外跌倒，并應(yīng)在道路周圍豐富植物配置。在坡度上應(yīng)多采用無(wú)障礙坡道，避免非必要的臺(tái)階設(shè)計(jì)。同時(shí)花園空間要做到視野開闊，以及預(yù)留醫(yī)務(wù)人員休息看護(hù)的空間，便于醫(yī)護(hù)人員看護(hù)患者。在與外界的聯(lián)系上，要做到防止花園中的患者進(jìn)入花園外，又要防止與外界環(huán)境割裂導(dǎo)致患者有心理壓力。

3.1.2 易識(shí)別與引導(dǎo)性原則

康復(fù)花園中的園路應(yīng)以環(huán)形道路如“8”字型、“口”字型為主，避免患者迷失方向，但是采用“口”字型道路較為單調(diào)，因此在場(chǎng)地條件滿足的情況下，盡量采取“8”字型道路設(shè)計(jì)。同時(shí)在道路旁設(shè)置易于識(shí)別的標(biāo)識(shí)，患者可以通過標(biāo)識(shí)了解自己所在方位，增強(qiáng)患者的感知功能，使用易識(shí)別的標(biāo)志性元素還可以有一定的引導(dǎo)性，當(dāng)患者對(duì)外部環(huán)境建立自己的認(rèn)知地圖后，目的地的標(biāo)志性元素會(huì)引導(dǎo)患者前往該區(qū)域。

3.1.3 互動(dòng)性原則

失智癥患者的感知能力逐漸衰退，需通過花園中的刺激才能促進(jìn)患者的康復(fù)。因此花園內(nèi)的景觀應(yīng)提高與患者的互動(dòng)性，道路旁的灌木花草應(yīng)方便患者觸碰感知，同時(shí)水景應(yīng)以動(dòng)水景為主，如跌水營(yíng)造流水聲，刺激患者的聽覺，水景應(yīng)方便患者靠近，但也要防止患者進(jìn)入。播放音樂的裝置應(yīng)設(shè)置簡(jiǎn)便，方便患者互動(dòng)使用，以播放自己喜愛的音樂。

3.1.4 聲音多樣性原則

與聲景結(jié)合的康復(fù)花園中的聲音應(yīng)通過造景、音樂裝置豐富多樣化，單一的聲音會(huì)導(dǎo)致空間中乏味過于安靜，影響患者的停留時(shí)間，并且聲音應(yīng)以自然聲為主，人工的聲音應(yīng)控制一定比例。在通過植物配置選擇枝葉茂密的樹種營(yíng)造樹葉聲時(shí)，也應(yīng)考慮有果實(shí)的樹種吸引鳥類，營(yíng)造鳥鳴聲。如果流水聲等自然聲因場(chǎng)地限制較難實(shí)現(xiàn)，也可以考慮采用數(shù)字化音樂裝置播放自然聲，對(duì)患者同樣能起到刺激作用。

3.2 設(shè)計(jì)策略

3.2.1 尺度規(guī)劃

有研究表明，在12m×20m的日式花園中的晚期失智癥患者的壓力可以得到緩解[7]，考慮到較大空間中群體失智癥老人不易管理的情況，本研究認(rèn)為，在初步進(jìn)行多感官刺激康復(fù)花園的設(shè)計(jì)時(shí)，不宜使康復(fù)花園的尺寸過大，20m×20m左右的康復(fù)花園即可改善失智癥老人情緒、行為與認(rèn)知狀態(tài)。

在座椅方面，考慮到氣溫對(duì)座椅表面溫度的影響，因此類似于石質(zhì)或不銹鋼類蓄熱性較好的材質(zhì)不予選擇使用，可以考慮選用導(dǎo)熱性較差的木制座椅。基于部分失智癥老人有摔跤風(fēng)險(xiǎn)大以及只能短距離獨(dú)立行走的特征，康復(fù)花園內(nèi)部常規(guī)道路上需要調(diào)節(jié)路邊座椅的間距，使之達(dá)到令其舒適的距離，由常規(guī)的10～20m改為8m設(shè)置一處座椅。

在扶手尺度方面，失智癥老人會(huì)有身體不協(xié)調(diào)、無(wú)法保持平衡的現(xiàn)象，應(yīng)在花園的活動(dòng)空間、休息空間、道路旁、臺(tái)階斜坡等設(shè)置不間斷扶手為失智癥老人提供支撐，扶手高度應(yīng)在850～900mm。因?yàn)橛惺е前Y患者行動(dòng)不便需使用輪椅出行，道路旁的扶手應(yīng)考慮此類患者而設(shè)置為雙層，其中下層扶手的高度應(yīng)在650～700mm，而設(shè)于臺(tái)階或斜坡上的扶手，其中上層扶手的高度在850～900mm為宜。扶手的材質(zhì)不應(yīng)用光滑的材料，應(yīng)考慮增加凸起有利于患者抓穩(wěn)。同時(shí)扶手的直徑應(yīng)方便患者的抓握防止意外，應(yīng)設(shè)置在30～50mm較為適宜，且扶手盡頭可以適當(dāng)延長(zhǎng)、彎曲。

3.2.2 功能規(guī)劃

在康復(fù)花園功能分區(qū)上，康復(fù)花園要分為干預(yù)區(qū)和非干預(yù)區(qū)，干預(yù)區(qū)可以通過不同形式的感官刺激達(dá)到對(duì)患者進(jìn)行全面的干預(yù)效果，盡量運(yùn)用園林中的真實(shí)景觀要素進(jìn)行感官刺激，如通過不同顏色花卉營(yíng)造視覺刺激、種植不同類型芳香植物營(yíng)造嗅覺刺激、將花臺(tái)控制在方便觸碰的高度營(yíng)造觸覺刺激、種植果樹和茶葉等方式進(jìn)行味覺刺激、引入鳥鳴聲營(yíng)造聽覺刺激等。同時(shí)干預(yù)區(qū)要保證一定的私密性，保護(hù)患者在接受多感官刺激時(shí)不受外界影響。非干預(yù)區(qū)域的目的在于給患者一個(gè)活動(dòng)和社交的空間，應(yīng)通過營(yíng)造能夠容納多個(gè)患者同時(shí)休息、交流活動(dòng)的空間，促進(jìn)患者間的社交，使其保持健康樂觀的心態(tài)。同時(shí)康復(fù)花園空間要做到視野開闊，便于醫(yī)護(hù)人員看護(hù)。

3.2.3 聲景規(guī)劃

康復(fù)花園中的聲音應(yīng)以自然聲為主，并盡量控制非自然聲音的比例。在活動(dòng)區(qū)域可以通過種植枝葉茂密的樹種如欒樹、石榴等營(yíng)造風(fēng)吹樹葉聲，種植招鳥樹種如香樟、女貞等吸引鳥類，營(yíng)造鳥鳴聲。也可適當(dāng)營(yíng)造水景，水景以動(dòng)水為主，如跌水狀分布于活動(dòng)區(qū)域或道路旁營(yíng)造自然流水聲，流水聲屬于白噪音，有利于降低患者的焦慮行為，同時(shí)也可以音樂播放器播放自然聲音等人工途徑補(bǔ)充自然聲。在噪聲控制方面，可以通過選址在周邊人流量稀少的區(qū)域、植物配置以及場(chǎng)地內(nèi)聲音覆蓋等措施控制外界的噪聲進(jìn)入場(chǎng)地內(nèi)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究對(duì)國(guó)內(nèi)康復(fù)花園的使用現(xiàn)狀進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，研究發(fā)現(xiàn)了康復(fù)花園現(xiàn)狀存在的問題，總結(jié)了聲景對(duì)失智癥患者的情緒、認(rèn)知能力等方面促進(jìn)的功效研究，論述了康復(fù)花園結(jié)合聲景的必要性與可行性，提出康復(fù)花園聲景的設(shè)計(jì)策略，以期解決康復(fù)花園使用率低下的問題，并提高花園的康養(yǎng)效果。