許開英，李紫洋，馮 珍

(1.江西省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，南昌330006； 2.撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 撫州344301； 3.南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南昌330006)

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，如脊髓損傷、帕金森氏病、多發(fā)性硬化癥和腦血管意外，嚴重地損害了患者的身心健康與生活質量。NB的常用治療方法包括手法輔助排尿、藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、外科膀胱擴大術或尿流改道[1]。近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展與深入，重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)被作為一種新的治療方法用于NB的治療。但rTMS對NB患者的臨床研究較少，且缺乏最新的、高質量的臨床數(shù)據(jù)與文獻研究。因此，本研究通過分析rTMS治療帕金森、多發(fā)性硬化、膀胱疼痛綜合征、脊髓損傷后NB的文獻，為臨床使用rTMS治療NB患者提供循證依據(jù)。

1 NB的概述

NB作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，在脊髓損傷患者中尤為普遍，其患病率高達70%～84%[2]。NB中膀胱變得不活躍，但內外括約肌的活動持續(xù)存在[3]；因此，膀胱逼尿肌可能過度活躍，并出現(xiàn)尿道復合體過度活動和協(xié)調失調。根據(jù)括約肌是否能協(xié)同，可分為逼尿肌反射亢進(尿失禁)型NB或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(尿潴留)型NB。

NB的治療分為保守治療和手術治療，且間歇導尿術被推薦為治療NB的首選方法；對于保守治療不成功的NB患者，應選擇不同的手術方式用于糾正或改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙及其癥狀[4]。即使如此，術后仍然需要藥物持續(xù)治療和導尿，以提供平衡、安全的下尿路環(huán)境。因此，NB患者接受治療的目的不僅僅在于治愈疾病，更在于如何提高患者的生存質量和幸福感，為解決NB所造成的個人及社會的負面影響，NB的治療一直是目前臨床研究的重要內容[5]。

2 rTMS的應用現(xiàn)狀

rTMS作為一種無創(chuàng)且有效的治療方法被臨床多種疾病廣泛應用[6]。它通過放置在頭皮上的線圈傳遞電流產(chǎn)生一個時變的磁場，該磁場穿過頭皮和頭蓋骨，在大腦功能區(qū)形成臨時磁場，進而在大腦皮層內產(chǎn)生一個超過閾值(>100 V·m-1)的電場，并激活局部神經(jīng)元活動動[7-8]?；?020年的rTMS治療效果的指南：有確切療效的疾病有抑郁癥、神經(jīng)病理性疼痛、亞急性腦卒中、帕金森病、運動功能障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等；可能存在療效的疾病種類有強迫癥、物質成癮、早期阿爾茨海默癥、慢性耳鳴、精神分裂癥等[6]。因此，關于rTMS用于NB治療的方法與推薦等級并沒有被NB診斷與治療指南所收錄，且沒有提供有效的治療意見。然而，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和臨床應用的經(jīng)驗總結，rTMS正逐漸被應用于NB的治療，且被視為一種有前途的、非侵入性的、安全的替代療法。

3 rTMS對NB的治療

rTMS對骶尾部的刺激可通過對盆底神經(jīng)的肛門分支、陰部下神經(jīng)的刺激，提高逼尿肌及括約肌活動，激活脊髓的傳導通路，也可能直接通過脊髓水平或其相關神經(jīng)旁路發(fā)揮作用，改善骶神經(jīng)調控能力，促進膀胱排空，這就為rTMS技術治療膀胱功能提供了可能[9]。

rTMS不僅在帕金森、脊髓損傷等疾病的運動功能障礙及抑郁癥等治療方面有作用，其對帕金森病、多發(fā)性硬化癥和不完全性脊髓損傷患者的膀胱功能障礙治療也已有研究。

3.1 rTMS治療帕金森病膀胱功能障礙

帕金森患者出現(xiàn)泌尿系癥狀時常是晚期，尿頻、夜尿增多是其主要癥狀，尿流動力學表現(xiàn)常為逼尿肌過度活動和反射性尿失禁[10]。治療主要有抗膽堿能藥物和膀胱內灌注藥物或肉毒素膀胱逼尿肌多點注射等，rTMS介入治療的研究報道極少。

于蘇文等[11]對65例帕金森患者非運動癥狀進行高頻rTMS治療，結果顯示，在受試者四肢運動分區(qū)給予5 Hz高頻rTMS刺激，磁場強度為110%靜息閾值，每序列20次脈沖，每天80個序列，間隔10 s，2 次·周-1；4周治療后，患者尿頻尿急次數(shù)明顯減少，排尿障礙得到改善。研究表明，通過高頻rTMS治療不僅可以改善運動功能癥狀，還可以減輕肢體強直等不適感，進而減少夜間排尿次數(shù)，改善排尿功能障礙。

BRUSA等[12]對出現(xiàn)尿急、尿頻增加等癥狀的8例帕金森病患者，在刺激結束2周后，以1 Hz的頻率在運動皮質上接受抑制性TMS治療2周，癥狀顯著減輕。2周后，癥狀恢復到基線水平。RANA等[13]研究表明，在帕金森患者中，低頻rTMS可以弱化運動皮質和脊髓神經(jīng)元間回路之間的下行投射，減少不自主逼尿肌過度活動模式，從而改善患者排尿時相及膀胱儲存。因此，rTMS用于治療伴有尿路障礙的帕金森患者，是一種有效的、非侵入性的替代治療方案。

3.2 rTMS治療多發(fā)性硬化膀胱功能障礙

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘類疾病，其引發(fā)的膀胱副交感支配神經(jīng)的損傷，可能導致NB。膀胱逼尿肌收縮力減弱，括約肌相對增加，引起排尿困難、排尿無力，尿流變細、變緩、射程縮短，排尿時間延長，有尿排不盡感，于是出現(xiàn)尿液殘留。

CENTONZE等[14]對10例多發(fā)性硬化癥患者以5Hz的頻率在運動皮質上接受興奮性TMS治療2周。6例患者出現(xiàn)逼尿肌活動下降，3例患者出現(xiàn)逼尿肌過度活動，1例患者同時出現(xiàn)逼尿肌過度活動。在完成為期2周的TMS治療后，9例患者排尿癥狀有所改善，但尿儲存功能沒有改善。該結果表明，運動皮質應用rTMS可改善排尿周期的排尿期，提示皮質脊髓束興奮性的增強，可能有助于多發(fā)性硬化NB功能障礙患者的逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛功能的增強。

3.3 rTMS治療膀胱疼痛綜合征膀胱功能障礙

膀胱疼痛綜合征又稱為間質性膀胱，是一種原因未明的以尿頻、尿急、夜尿，膀胱充盈后恥骨上區(qū)及盆腔疼痛、排尿后減輕為臨床表現(xiàn)的綜合征[15]。

NIZARD等[16]對1例68歲膀胱疼痛綜合征NB患者進行rTMS治療，患者接受雙側大腦半球的背外側前額葉皮質高強度、低頻rTMS治療16次；治療后，患者的恥骨上疼痛完全消失，排尿頻率顯著降低(60%～80%)，日常生活活動趨于正?；?。

CERVIGNI等[17]對15例膀胱疼痛綜合征患者進行隨機、雙盲、交叉對照研究?；颊呓邮躵TMS(連續(xù)5 d，每次20 min)治療或假rTMS(連續(xù)5 d，每次20 min)治療2周。rTMS對疼痛評估、尿流動力學評估、生活質量評估有顯著影響。由于rTMS沒有藥物或手術治療的副作用，也不干擾其他治療方案，因此，本研究認為rTMS是一種獨特的治療手段，特別適合具有神經(jīng)病理成分的疼痛綜合征治療。

3.4 rTMS治療脊髓損傷后NB功能障礙

rTMS的應用主要集中在脊髓損傷后的感覺、運動、神經(jīng)病理性疼痛、心理等臨床問題上；近年，有少量的rTMS研究應用于不完全性脊髓損傷的NB治療，通過增加殘余感覺輸入來改善排尿功能。

黃姣姣等[18]對60例脊髓損傷后NB患者使用rTMS治療，治療區(qū)域為雙側M1區(qū)和骶尾部。雙側M1區(qū)脈沖模式刺激參數(shù)：頻率50 Hz，刺激時長為10 s，間歇時間為7 s，脈沖數(shù)900個，強度為5%運動閾值。骶尾部標準模式刺激參數(shù)：頻率20 Hz，間歇時間為7 s，脈沖數(shù)1600個；rTMS治療1 次·d-1，連續(xù)治療1個月。治療后，患者的膀胱初感覺、最大膀胱容量、殘余尿量及膀胱內壓力均有明顯改善。劉暢等[19]報道了間歇性導尿結合rTMS治療脊髓損傷后NB的臨床研究，連紅強等[20]采用針刺“三陰穴”聯(lián)合rTMS干預對脊髓損傷后NB患者進行治療，兩項研究結果均表明rTMS對脊髓損傷后NB患者的殘余尿量、膀胱功能評分、膀胱容量有改善效果。

VASQUEZ等[21]對26例伴有神經(jīng)性膀胱癥狀的不完全性SCI的患者，使用rTMS刺激陰莖背神經(jīng)(DPN)誘發(fā)肛門反射(PAR)。結果顯示rTMS對脊髓損傷后NB有促進作用，最佳間隔時間為20～40 ms。26例患者中，12例在刺激DPN前30 ms對TMS有易化作用，13例患者僅有肛門括約肌運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)反應，提示rTMS對SCI患者NB的治療有積極作用。

4 結語

NB的恢復是一個漫長的過程，患者性行為的改變、日常生活能力的下降、家屬照顧壓力的增大，進一步增加了患者的病恥感，降低了整體的生活質量[22]。雖然，rTMS在治療疼痛、帕金森、多發(fā)性硬化、脊髓損傷后的運動功能障礙及抑郁癥等疾病中的應用效果已被臨床驗證，但目前尚無高質量的隨機對照試驗證實rTMS治療NB的有效性，且沒有同質化的rTMS治療處方規(guī)范NB的臨床治療。今后，rTMS在NB治療中的有效性還需進一步證實，以規(guī)范NB的臨床治療。