倪婕 ，侯王君 ，莊慧魁 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南 250001）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦卒中的高危信號(hào)，25%的腦卒中患者發(fā)病前會(huì)發(fā)生TIA[1]，其中后循環(huán)TIA為TIA最為常見的一種，眩暈為其主要癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致人站立不穩(wěn)而摔倒，因而對(duì)后循環(huán)TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)，可有效降低腦卒中發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及避免摔倒而引起的其他病癥發(fā)生。王新陸教授針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜的變化，從治未病角度出發(fā)，創(chuàng)造性的提出了血濁理論[2]，更符合中醫(yī)未病先防、既病防變的治療理念。血濁理論既與傳統(tǒng)的六經(jīng)、八綱、臟腑辨證相互補(bǔ)充、相得益彰，又與西醫(yī)學(xué)的血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相對(duì)應(yīng)，使中西醫(yī)辨證診療體系更為完善。莊慧魁教授通過(guò)多年對(duì)血濁理論的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，創(chuàng)制了化濁通絡(luò)法及化濁通絡(luò)定眩湯，以期為臨床治療后循環(huán)TIA眩暈癥提供新的治療思路及方法。

1 血濁理論的形成過(guò)程

1.1 基于中醫(yī)理論對(duì)血濁的認(rèn)識(shí) “濁”在歷代文獻(xiàn)中出現(xiàn)較多，可形容稠厚或渾濁的物質(zhì)，又可指代病邪，由于沒(méi)有系統(tǒng)描述，使得“濁”的應(yīng)用較為廣泛。諸多中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中亦曾出現(xiàn)過(guò)對(duì)“血濁”的描述，“血濁”一詞首見于《靈樞·逆順?lè)适荨?，此時(shí)對(duì)于血濁的認(rèn)識(shí)尚停留在生理的初步層面。《靈樞·經(jīng)水》謂“血濁”為血的清濁程度超出其正常范圍，《素問(wèn)·五臟別論》則認(rèn)為五臟濁氣致血濁，即體內(nèi)代謝產(chǎn)物異常致血失純潔，《靈樞·陰陽(yáng)清濁》述若氣質(zhì)過(guò)于濃重，擾亂氣機(jī)，血行艱澀，亦可成濁，《傷寒雜病論》中認(rèn)為血濁的產(chǎn)生與脾胃有關(guān)，朱丹溪在《格致余論·澀脈論》中總結(jié)血濁的形成不外乎情志、飲食、外邪及用藥不當(dāng)4種原因，虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中描述血濁生成的根源在于津液。古今文獻(xiàn)中雖多次出現(xiàn)“血濁”，但歷代醫(yī)家對(duì)“血濁”的認(rèn)識(shí)各不相同，這為“血濁”理論的形成提供了理論基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，常將“血”作為一個(gè)整體進(jìn)行研究，血是一種“基本物質(zhì)”，構(gòu)成機(jī)體又具營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)之用，在血的化源與循行中，中醫(yī)學(xué)者對(duì)于血液循行的重視度更高，使得少有醫(yī)家重視血“質(zhì)”，導(dǎo)致對(duì)“血”的論述多散見于血虛、血瘀等理論中。由于對(duì)血“質(zhì)”的認(rèn)識(shí)不夠充分且無(wú)系統(tǒng)性，使血的化生與循行兩者間的關(guān)系尚不明晰?；诖?，王新陸教授翻閱中醫(yī)書籍，認(rèn)真整理古今文獻(xiàn)中關(guān)于血的論述，探尋血濁的形成，辨析其屬性，探究血濁的致病機(jī)理及傳遍規(guī)律，明確血濁致病的臨床表現(xiàn)，于1990年初步建立了血濁理論的框架，之后又結(jié)合大量的臨床實(shí)踐，以確切的臨床療效為基礎(chǔ)，在21世紀(jì)初的《腦血辨證》一書中開創(chuàng)性的提出了新的“血濁”概念，認(rèn)為“血濁”病位在血，其含義有兩種：1）血液成分發(fā)生質(zhì)或量的改變。2）血液正常循行狀態(tài)異常改變[3]。

“血濁”是一種病理狀態(tài)，血濁一旦形成，會(huì)影響臟腑氣機(jī)，從而變生他病。因此，對(duì)“血濁”進(jìn)行早期干預(yù)，可有效防止患者疾病發(fā)生或病情進(jìn)展，與中醫(yī)“未病先防”“既病防變”的治未病思想不謀而合。血濁主要表現(xiàn)為血質(zhì)與血液循行異常。血液改變主要是指血液失其清純狀態(tài)，血液中的有害代謝產(chǎn)物增多，有害代謝產(chǎn)物主要有脂質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)等，在臨床上表現(xiàn)為多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常[4]，如血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等，影響血液的清澈狀態(tài)。程敏[5]發(fā)現(xiàn)高血糖會(huì)導(dǎo)致患者血黏度增加；高血脂會(huì)引發(fā)脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)壁而形成斑塊；當(dāng)尿酸及同型半胱氨酸的水平超過(guò)正常范圍時(shí)，會(huì)引起血小板聚集，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成。血的正常循行狀態(tài)發(fā)生變化，宏觀上表現(xiàn)為全身血液運(yùn)行異常，在微觀角度即表現(xiàn)為血液流變學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為血黏度升高，致血行不暢。由此可見，血濁理論不僅適用于中醫(yī)，亦符合西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1.2 基于疾病致病因素的變化 現(xiàn)代諸多致病因素均可導(dǎo)致血濁的產(chǎn)生，影響血的正常生理功能。痰是由機(jī)體水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，呈凝滯狀態(tài)，可導(dǎo)致濁邪的沉積，加重血濁；血瘀則是由于體內(nèi)外各種因素，致體內(nèi)血流不暢，血瘀于脈道致氣行不利，又可加重血濁；毒是多種因素所致的病理產(chǎn)物，侵襲人體，損害臟腑，影響氣血的正常運(yùn)行而形成血濁。

1.3 基于疾病譜系的變化 疾病譜系的變化是推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本動(dòng)力[6]。在中國(guó)古代，傳染病高發(fā)，嚴(yán)重危害著人類生命安全，如今隨著生活水平及醫(yī)學(xué)檢查手段的提高，傳染病已不再是危害人類生命的主要原因，而是一系列慢性病，因此在疾病早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取措施，可有效改善患者預(yù)后甚者阻斷疾病進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。

1.4 基于中醫(yī)病因體系學(xué)術(shù)創(chuàng)新的要求 隨著社會(huì)生活的快速發(fā)展，環(huán)境污染日益嚴(yán)重，生活節(jié)奏加快使得人們的精神壓力增大，不良習(xí)慣增多，對(duì)身體的損害也不可忽視。環(huán)境污染通過(guò)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)影響肺及脾胃，直接或間接入血，使血失其清純狀態(tài)；肺主一身之氣，肝主條達(dá)、調(diào)理全身氣機(jī)，精神緊張使得肺之宣降、肝之疏泄失常；不良習(xí)慣主要為飲食及勞逸失當(dāng)，水谷精微攝入的不足或過(guò)多均可影響脾胃運(yùn)化、升清，勞則耗氣，逸則氣行緩慢，皆致血行不利。

血濁理論由王新陸教授提出，現(xiàn)已得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于臨床。血濁理論的提出不僅豐富了中醫(yī)辨證體系，也為臨床醫(yī)師在臨床工作中提供了新的治療思路。

2 血濁與后循環(huán)TIA眩暈癥

眩暈癥屬中醫(yī)“眩暈”范疇。有關(guān)眩暈的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”“?！薄！鹅`樞·海論》認(rèn)為眩暈與髓海不足有關(guān)；張仲景及朱丹溪等人則認(rèn)為痰飲為眩暈的主要致病因素，朱丹溪更是極力倡導(dǎo)“無(wú)痰則不作?！?；楊仁齋著《仁齋直指方》中載有“瘀滯不行，皆能眩暈”，汪機(jī)《醫(yī)讀》中亦載有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，指出血瘀亦可致眩。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》中寫道“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”，提出了眩暈是中風(fēng)先兆的創(chuàng)新說(shuō)法。

血濁是指血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，導(dǎo)致內(nèi)外環(huán)境失調(diào)、機(jī)體代謝失衡產(chǎn)生病理產(chǎn)物，血液失其清純狀態(tài)[7]，引起血液變稠、變質(zhì)等。血濁一旦形成，若不能及時(shí)清除，長(zhǎng)期蓄積體內(nèi)便蘊(yùn)為濁毒。濁毒易傷及五臟，導(dǎo)致經(jīng)氣逆亂、脈道攣急并阻滯血行；濁陰不降則清陽(yáng)不升，會(huì)導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，同時(shí)濁毒還可侵?jǐn)_腦神，都會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心等不適癥狀。眩暈還與情志、飲食、跌撲、年老體虛及久病勞倦等病因有關(guān)。歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)風(fēng)、痰、瘀、虛等因素在眩暈發(fā)病中的重要作用，以內(nèi)傷為主，血濁與濕、痰飲、瘀之間相互聯(lián)系又有區(qū)別[8]，血濁理論的提出更新了眩暈致病學(xué)說(shuō)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)血濁是血管源性疾病根本原因。

后循環(huán)TIA眩暈癥屬“眩暈”，但又與傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科中所論述的眩暈有所不同，后循環(huán)TIA所致眩暈的主要病機(jī)為腎虛髓空、濁瘀內(nèi)擾，病理因素為風(fēng)、痰、虛、瘀。1）風(fēng)邪。多因情志不遂，氣郁化火，風(fēng)陽(yáng)上擾，或是感受風(fēng)邪，“高顛之上，惟風(fēng)可到”，上擾腦神而發(fā)為眩暈。2）痰邪。痰的產(chǎn)生多由肺失治節(jié)、脾失運(yùn)化、腎失開合所致，血濁的產(chǎn)生亦與肺、脾、腎三臟相關(guān)，當(dāng)肺脾腎三臟功能異常時(shí)，可致脈管內(nèi)血液渾濁形成血濁，亦可致津液代謝失常生成痰邪積聚脈外，日久凝聚成濁，痰濁中阻，影響臟腑正常功能，致清陽(yáng)不升、濁陰不降，即“無(wú)痰不作?！?，腦神被擾，引發(fā)眩暈。3）腎虛。腎主水，司氣化，又主一身之陰陽(yáng)，腎氣虛則腎之陰陽(yáng)俱虛，氣虛無(wú)力行血，血液無(wú)力上行濡養(yǎng)腦竅，腦竅失養(yǎng)終致眩暈，與“無(wú)虛不作眩”相合。4）血瘀。血瘀致血無(wú)法正常循行，血液不能濡養(yǎng)腦竅，同時(shí)血瘀日久成為血濁，釀生濁毒，侵?jǐn)_腦神；風(fēng)、痰日久入絡(luò)，腦絡(luò)被損，進(jìn)而影響血行，血液運(yùn)行不暢終致血瘀，其中《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀”，可見腎虛日久亦可致瘀，侵?jǐn)_腦神。本文主要討論與血濁密切相關(guān)的痰、虛、瘀致病因素。

后循環(huán)TIA眩暈癥的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變等有關(guān)[9]。血液成分改變常表現(xiàn)為血糖、血脂等指標(biāo)的異常，從而導(dǎo)致斑塊形成、血管狹窄及血黏度增加，進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué)，使得其由正常生理狀態(tài)下的層流轉(zhuǎn)為病理性的湍流，而這恰與血濁的生化基礎(chǔ)[10]相對(duì)應(yīng)，且高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸亦是后循環(huán)TIA眩暈癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王新陸教授提出的血濁理論，與西醫(yī)生理、病理方面的認(rèn)識(shí)殊途同歸，豐富了從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)血液及相關(guān)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為診療提供了新的思路與方法。

3 化濁通絡(luò)法治療后循環(huán)TIA眩暈癥

化濁通絡(luò)法是莊慧魁教授在其導(dǎo)師王新陸教授血濁理論的啟發(fā)下，結(jié)合自身學(xué)習(xí)經(jīng)歷和中醫(yī)臨床實(shí)踐總結(jié)提出的治療方法。莊慧魁教授結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論中對(duì)于眩暈病風(fēng)、火、虛、痰、瘀的病理因素的論述及王新陸教授《腦血辨證》《血濁論》等學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為后循環(huán)TIA眩暈癥是在腎虛髓空的基礎(chǔ)上，加以勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、偏嗜煙酒等不良生活習(xí)慣，致津液不歸正化，在體內(nèi)形成痰濁，阻于脈道，日久致瘀；或痰瘀互結(jié)于脈道，濁毒日久而發(fā)為本病。其病機(jī)不外虛實(shí)兩端：虛者多為腎虛髓空，實(shí)者多為痰、瘀內(nèi)擾。莊慧魁教授認(rèn)為對(duì)后循環(huán)TIA眩暈癥的治療應(yīng)以補(bǔ)腎化濁、舒筋通絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血為基本治則，故創(chuàng)制出化濁通絡(luò)定眩湯用于臨床治療。

3.1 化濁通絡(luò)定眩湯藥物組成 化濁通絡(luò)定眩湯取自王新陸教授化濁行血湯[11]及莊慧魁教授經(jīng)驗(yàn)方天蝎散Ⅰ號(hào)方[12]，藥物組成為：天麻12 g，全蝎12 g，柴胡 12 g，葛根 30 g，桂枝 6 g，決明子 30 g，焦山楂30 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，赤芍 15 g，丹參 30 g，陳皮 12 g，澤瀉 12 g，虎杖 30 g，甘草 6 g。此方以天麻、全蝎為君藥，柴胡、葛根、桂枝為臣藥，決明子、焦山楂、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、赤芍、丹參、澤瀉、虎杖為佐藥，甘草為使藥。

3.2 化濁通絡(luò)定眩湯組方依據(jù) 天麻、全蝎為本方君藥，取自天蝎散Ⅰ號(hào)方之義，天麻具息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)、平抑肝陽(yáng)之功，為治眩暈之要藥，又可祛外風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)，止風(fēng)邪所致之疼痛；全蝎性長(zhǎng)于走竄搜絡(luò)，可引諸藥直達(dá)病所，《成方便讀》中記載全蝎為“為搜風(fēng)之主藥”。兩藥共為君藥，剛?cè)岵?jì)，使息風(fēng)通絡(luò)之力更著。柴胡、葛根升舉清陽(yáng)，清陽(yáng)得升則濁陰自降，濕邪得利則血濁可清；桂枝溫通血脈，助陽(yáng)化氣，三者共奏升舉陽(yáng)氣之功。決明子、焦山楂為佐藥，決明子質(zhì)潤(rùn)，可升可降，味甘苦，歸肝、大腸經(jīng)，善明目、潤(rùn)腸通便，又可用于頭痛眩暈?！吨腥A本草》述其應(yīng)用較為廣泛，記載其“清肝益腎，明目，利水通便”；焦山楂善消食健胃、行氣散瘀，常用于治療肉食積滯、瀉痢不爽。兩者擅清化而性平，共為佐藥可除濁邪、清血脈，而不致耗氣傷陰動(dòng)血。

氣虛是眩暈發(fā)生的重要病機(jī)，虛則氣機(jī)不暢，無(wú)力推動(dòng)血行，致血行澀滯，血液正常循行狀態(tài)改變，漸成瘀血，久之成濁；氣虛亦致水谷精微不能正常運(yùn)化，導(dǎo)致水液停聚于體內(nèi)而產(chǎn)生水濕痰飲等產(chǎn)物，使血液失其清純狀態(tài)，致血濁形成?！夺t(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為氣虛必致血瘀。補(bǔ)氣可行氣運(yùn)血，輸布津液，酌加活血化瘀藥，效果更佳。黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水滲濕兼健脾，三藥合用增其益氣之效；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，補(bǔ)氣藥配伍行氣藥，方可使氣行條達(dá)；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，《用藥法象》謂赤芍可破瘀血，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可除血痹，《名醫(yī)別錄》記載其“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，丹參味苦，性微寒，入心肝經(jīng)，《本草正》載：“心、脾、肝、腎血分之藥?！薄侗静菥V目》述其可活血，丹參善活血祛瘀、通經(jīng)止痛，赤芍與丹參合用，活血之功更甚。以上諸藥合用，行血活血為主，化濁祛邪為輔，共為佐藥。此方中澤瀉、虎杖相配伍，亦為佐藥。澤瀉利水滲濕、化濁降脂，可泄腎濁，又與黨參、白術(shù)相伍，補(bǔ)瀉并用，相輔相成，化濁而不傷正?；⒄惹鍩崂麧?、散瘀止痛，入血行散，尤善用于血濁郁而化熱者。方中用為佐制藥，一防血濁污臟，耗傷陰血之弊，二防瀉濁行血，通利傷陰之嫌。甘草調(diào)和諸藥，為方中使藥。該方由16味藥組成，共奏補(bǔ)腎化濁，舒筋通絡(luò)，調(diào)達(dá)氣血之功效。

3.3 化濁通絡(luò)定眩湯的現(xiàn)代藥理研究 方中君藥天麻的主要活性成分天麻素可以干預(yù)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗氧化及抗炎等[13]，對(duì)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有廣泛的治療作用，可保護(hù)神經(jīng)元，減少因后循環(huán)TIA所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[14]。國(guó)內(nèi)外研究表明全蝎對(duì)于抗血栓形成、抗凝、促纖溶、鎮(zhèn)痛等方面有較好的作用。柴胡皂甙A為柴胡的主要成分，具有抗炎作用，可顯著減輕腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。由葛根中分離的葛根素，已被證明具有抗高同型半胱氨酸血癥的作用[16]，可有效改善血液成分，清除血濁。方中大部分藥物如決明子[17]、白術(shù)[18]、澤瀉、虎杖[19]等具有調(diào)節(jié)血糖血脂的作用，焦山楂[20]和甘草可抗動(dòng)脈粥樣硬化，茯苓[21]、赤芍[22]、丹參[23]三藥均具有抗炎、抗氧化的功能，丹參中有效成分丹參酮IIA已被證明有助于腦缺血再灌注損傷的恢復(fù)[24]，桂枝[25]和白術(shù)可抗血小板聚集，方中諸藥合用，通過(guò)調(diào)脂、降糖、抗血栓形成及抗血小板聚集等作用，從疾病根本著手，使神經(jīng)保護(hù)作用更強(qiáng)，有效降低后循環(huán)TIA眩暈癥發(fā)生率。

4 結(jié)語(yǔ)

血濁理論是王新陸教授從治未病角度提出的具有劃時(shí)代意義的創(chuàng)新理論，現(xiàn)已成功指導(dǎo)多個(gè)學(xué)科的臨床診治。在患者尚無(wú)臨床癥狀之前進(jìn)行中醫(yī)診治，可有效預(yù)防疾病的發(fā)生或延緩疾病的進(jìn)展，減輕病患痛苦及改善患者預(yù)后。莊慧魁教授學(xué)習(xí)血濁理論多年，結(jié)合自身長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為后循環(huán)TIA眩暈癥根本在于腎虛髓空、濁瘀內(nèi)擾，致腦竅失養(yǎng)或腦神被擾，故總結(jié)出化濁通絡(luò)法及化濁通絡(luò)定眩湯，通過(guò)補(bǔ)腎化濁、舒筋通絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血治療血濁，療效確切，為臨床后循環(huán)TIA眩暈癥提出了一種新的診治思路與治療方法。