黃湘

作者：[美] 魯帕·瑪亞（Rupa Marya）

拉吉·帕特爾（Raj Patel）

出版社：Farrar， Straus and Giroux

出版時間：2021年8月

定價：30美元

本書從深度醫(yī)學(xué)的立場出發(fā)，闡明治療炎癥的關(guān)鍵在于改變政治、經(jīng)濟(jì)和社會環(huán)境。

魯帕·瑪亞是美國加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)副教授，拉吉·帕特爾是美國德克薩斯大學(xué)奧斯汀分校公共事務(wù)學(xué)院教授

炎癥是當(dāng)今世界最常見的健康問題，它是身體對傷害、刺激物、威脅或感染作出反應(yīng)的一種方式，免疫細(xì)胞釋放強(qiáng)大的抗體、蛋白質(zhì)和其他物質(zhì)，消滅入侵的微生物或愈合傷口。然而，如果這種反應(yīng)長期持續(xù)，就有可能成為慢性炎癥，從而增加身體壓力，傷害身體組織。換言之，在急性期對身體有幫助的炎癥過程，在長時間內(nèi)會變得有害，與心臟病、糖尿病、哮喘、腸易激綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他自身免疫性疾病、癌癥，甚至阿爾茨海默癥有密切聯(lián) 系。

新冠疫情大流行加劇了炎癥的危害。那些患有心臟病、肥胖癥、癌癥、糖尿病等常見疾病的人士一旦感染了新冠病毒，就會觸發(fā)身體的進(jìn)一步反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥升級。因此，盡管新冠病毒本身并不會導(dǎo)致病人肺部混濁、呼吸困難，但是身體對新冠病毒的反應(yīng)所引發(fā)的炎癥卻令這種狀況不可避免。

對于防治慢性炎癥，醫(yī)學(xué)界的主流解決方案是建議健康的生活方式，諸如定期體育鍛煉，不吸煙，限制飲酒，保證充足睡眠，控制體重，多吃水果蔬菜，避免食用加工肉類、油炸食品、含糖飲料和零食等等。這種解決方案的潛臺詞是將健康不佳歸咎于個人的軟弱或失敗，然而，在美國學(xué)者瑪亞（RupaMarya）和帕特爾（RajPatel）看來，這種將健康視為個人責(zé)任的說法，實際上是在指責(zé)受害者，導(dǎo)致炎癥的原因并不是個人可以控制的，當(dāng)市場上充斥著垃圾食品，而且沒有土地來種植更多的傳統(tǒng)食品時，窮人的飲食當(dāng)然就很難健康。導(dǎo)致炎癥的問題是系統(tǒng)性的，解決方案也必須是系統(tǒng)性的。他們在《炎癥：深度醫(yī)學(xué)與對不公正的解剖》（Inflamed：DeepMedicineandtheAnatomyofInjustice）一書中指出，系統(tǒng)性的不平等和不公正是導(dǎo)致慢性炎癥的根本原因，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)把關(guān)注重點從治療發(fā)炎的個人轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煱l(fā)炎的世界。

兩位作者帶領(lǐng)讀者進(jìn)行了一次人體醫(yī)學(xué)之旅，貫穿消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，闡明了人體生物系統(tǒng)與政治經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)之間的隱藏關(guān)系。炎癥與食物、空氣和人體內(nèi)的微生物多樣性有關(guān)，與一個人在兒童時期經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件，乃至其祖先所曾承受的傷痛有關(guān)，與獲得醫(yī)療服務(wù)的可能性，以及醫(yī)生的治療模式有關(guān)。

當(dāng)今人類身體里的主流疾病是由更大的系統(tǒng)失控引起的。例如，世界上有超過14.4萬種人類制造的化學(xué)品，大多數(shù)都沒有受到監(jiān)管，只有在造成相當(dāng)大的破壞并導(dǎo)致公眾反彈之后，人類才會制定相關(guān)法規(guī)。人類通過自然進(jìn)化而形成的身體當(dāng)然無法適應(yīng)非天然化學(xué)品的日常沖擊?！氨┞督M”（exposome）是一個科學(xué)術(shù)語，表示一個身體所承受的所有環(huán)境暴露，本書將其描述為“從受孕到死亡，人在一生中與非遺傳性的致病因素接觸的總和”。在工業(yè)化國家，暴露組充斥著炎癥的誘因，窮人或少數(shù)族群的成員首當(dāng)其沖。

在美國，導(dǎo)致炎癥的誘因在不同族群中的分布非常不平等。與白人相比，黑人和印第安原住民收入少、債務(wù)高、壓力大，生活在平價健康食品選擇有限的地區(qū)，難以保持健康的飲食，而且更有可能暴露于環(huán)境危害之中，例如飲用水中含鉛，因而容易受到各種炎癥的影響，例如心血管疾病的發(fā)病率長期居高不下。炎癥纏身也使得他們在新冠疫情中的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于白人。

因此，有必要將疾病的因果關(guān)系定位在個人身體之外的歷史、生態(tài)、意識形態(tài)和權(quán)力的動態(tài)之中。這就需要克服主流醫(yī)學(xué)的局限。主流醫(yī)學(xué)其實是一種狹義的生物醫(yī)學(xué)，醫(yī)生并沒有被訓(xùn)練成真正的治療者，而只是充當(dāng)“生物醫(yī)學(xué)技術(shù)人員”，不僅把病人完全看成一個剝離了社會背景的單獨個體，而且把這個個體當(dāng)成一臺壞掉的機(jī)器，一個功能失調(diào)的、偶爾不服從命令的機(jī)器人，治療被等同于維修。醫(yī)學(xué)院要求學(xué)生記住在醫(yī)療實踐中并不需要掌握的復(fù)雜的生物化學(xué)反應(yīng)，卻忽視了讓他們學(xué)習(xí)傾聽和與病人建立信任。醫(yī)生在診斷時目光主要是看著電腦屏幕，記錄癥狀抄寫編碼，大多數(shù)醫(yī)生不會詢問病人的訴求，而且他們在打斷病人說話之前，平均只聽了幾十秒鐘。醫(yī)生的角色越來越像是為了利潤而生產(chǎn)產(chǎn)品的小部件生產(chǎn)商，其產(chǎn)品不是健康，而是一個收費代碼，一個可以向病人或保險公司收費的藥片或程序。

這并不是說主流醫(yī)學(xué)沒有帶來進(jìn)步，諸如預(yù)期壽命增加，孕產(chǎn)婦死亡率下降，兒童發(fā)育不良的比率大幅減少等等，都是它的偉大成就。然而，由于對社會背景的習(xí)慣性漠視，主流醫(yī)學(xué)假定所有患有某種疾病的人都是一樣的，都可以用同樣的治療方式處理，這在現(xiàn)實中造成了很多嚴(yán)重問題。

例如，脈搏血氧儀使用穿過皮膚的光來測量血氧水平，當(dāng)讀數(shù)達(dá)到一定閾值時，該儀器將提醒醫(yī)生給病人補(bǔ)充氧氣以防止器官衰竭。在新冠疫情大流行期間，這對于監(jiān)測新冠患者的健康狀況至關(guān)重要。然而，該設(shè)備自1970年代問世以來，主要是在白人皮膚上測試，結(jié)果導(dǎo)致它在測量黑人的血氧水平時容易出錯，使黑人患者無法在垂危之際得到及時護(hù)理。

為此，本書提出了深度醫(yī)學(xué)（DeepMedicine）的概念。從詞源上說，英文的診斷“diagnosis”來自希臘語dia（拆開）和gignōskein（認(rèn)識、知道），本義是把對象拆開來認(rèn)識。而深度醫(yī)學(xué)恰恰與此相反，是把碎片重新組合起來，予以理解和治愈。換言之，深度醫(yī)學(xué)不是把一個人或一個社區(qū)從導(dǎo)致疾病的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中分離出來，而是匯集各種不同類型的敘事，顯示疾病背后的社會關(guān)系與歷史脈絡(luò)。深度醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)與社會科學(xué)的綜合。

如果說主流的醫(yī)療模式包括了注意癥狀、確定診斷和提供治療三個環(huán)節(jié)，深度醫(yī)學(xué)則不是在身體范圍內(nèi)診斷疾病并確定其發(fā)生的原因，而是試圖識別和解決潛在的“暴露組”問題和系統(tǒng)性的不平等。例如，如果胰島素的價格對大眾來說遙不可及，那么糖尿病患者如何生存？如果心臟病患者居住的社區(qū)缺乏提供新鮮食品的銷售渠道，他們又如何能變得更健康？

另一方面，深度醫(yī)學(xué)也能重建人類在與生態(tài)系統(tǒng)之間的關(guān)系。人類的身體是與太陽、土壤、水、潮汐、季節(jié)、細(xì)菌、病毒、動物、植物、真菌等等的錯綜關(guān)系中進(jìn)化而成的，人類的健康從來都不僅僅關(guān)乎自己的身體，而是取決于人類體內(nèi)、身上和周圍的生態(tài)。良好的健康基于良好的生態(tài)，那些保持著良好生態(tài)的原住民社群，例如亞馬遜雨林中的亞諾瑪米人（Yanomami）、坦桑尼亞的一些狩獵采集部落，不存在各種炎癥疾病，也沒有癌癥或老年性高血壓。

事實上，在殖民化之前，全球范圍內(nèi)的原住民社群的生活方式都注重讓周邊的生物群落和人體內(nèi)的微生物群組保持繁榮，從而維持有利于健康的生態(tài)環(huán)境。殖民主義的征服則導(dǎo)致了生物多樣性的消亡。

一個例子是從阿拉斯加到加州北部的太平洋沿岸地區(qū)，這里是野生三文魚的洄游區(qū)域，曾經(jīng)擁有豐富的三文魚資源，但是近一百年來，由于美國和加拿大漁民船隊的瘋狂捕撈，野生三文魚資源瀕于枯竭，逐漸被人工養(yǎng)殖的三文魚所取代。本來，野生三文魚產(chǎn)卵后即死亡，無數(shù)尸體留在河流上游，內(nèi)含氮、磷等元素以及大量蛋白質(zhì)及脂肪，根據(jù)計算，阿拉斯加?xùn)|南部一段250米長的溪流流域，在一個月內(nèi)可以從三文魚的尸體中獲取超過80千克的氮以及11千克的磷，從而實現(xiàn)從海洋到陸地的養(yǎng)分轉(zhuǎn)移，如果沒有野生三文魚的洄游，陸地中的養(yǎng)分就會大量流失到海洋里。野生三文魚在當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)系統(tǒng)中扮演了營養(yǎng)泵的角色，卻被漁民船隊的濫捕所摧毀，當(dāng)?shù)卦∶裆缛旱奶悄虿?、心血管疾病和抑郁癥的發(fā)病率也隨之急劇上升。

殖民主義不僅僅是占領(lǐng)被入侵地區(qū)的土地和資源，改變生態(tài)結(jié)構(gòu)，它也是對當(dāng)?shù)赜钪嬗^和世界觀的整體摧毀，改變了原住民與自然界和傳統(tǒng)文化的聯(lián)系，也改變了他們的身份、社區(qū)乃至語言。

沖繩島是琉球群島中最大的島嶼，明治維新之后被日本吞并。曾幾何時，島上的居民以健康長壽著稱，100歲以上的居民比例超出了全球任何其他地區(qū)。“二戰(zhàn)”結(jié)束之后，沖繩長期處于美國控制之下，直到1972年其管治權(quán)才由美國移交給日本。在美國控制期間，沖繩建立了數(shù)十個美軍基地，駐扎了數(shù)萬名美軍士兵，并且引進(jìn)了各種美國的食品和生活方式，這些在美國將管治權(quán)移交給日本之后都依然持續(xù)。結(jié)果，成千上萬的沖繩人離開了他們的土地和傳統(tǒng)生活方式，沖繩人飲食中的脂肪含量從1960年的10%上升到了今天的30%以上。目前，沖繩人的肥胖率位居全日本首位，年輕人的死亡率上升，整體預(yù)期壽命下降。日本和美國連續(xù)幾輪殖民化的影響，已經(jīng)侵蝕了沖繩飲食和文化的各個方面，使得當(dāng)?shù)鼐用癫辉匍L壽。

殖民主義的另一面是資本主義。資本主義的特征是榨取資源，卻無視社區(qū)或環(huán)境為此付出的代價。例如，名為全氟/多氟烷基物質(zhì)（PFAS）的化學(xué)品家族存在于從紡織品到消防泡沫的多種物品之中，它們號稱“永遠(yuǎn)的化學(xué)品”，因為永遠(yuǎn)不會降解，盡管此類化學(xué)品在美國的生產(chǎn)在21世紀(jì)初已經(jīng)基本停止，但是根據(jù)美國疾病控制中心估計，它們普遍存在于食品和飲水之中，隨著時間推移在人類的環(huán)境和身體中積累，與癌癥、甲狀腺疾病、高膽固醇、潰瘍性結(jié)腸炎和出生缺陷密切相關(guān)。

人體內(nèi)的微生物群組也是資本主義的犧牲品。人的身體就是生態(tài)系統(tǒng)，與成千上萬的單細(xì)胞動物、細(xì)菌、病毒甚至寄生蟲一起進(jìn)化。大多數(shù)微生物并非致病病原體，而是對人類的生存至關(guān)重要，影響身體對于食物的消化、免疫系統(tǒng)的運作、對藥物和治療的反應(yīng)方式，乃至情緒、睡眠模式和壓力水平。原住民社區(qū)通過傳統(tǒng)智慧捍衛(wèi)生物多樣性，其體內(nèi)的微生物群組也因此最為多樣，這使得他們對于炎癥具有很強(qiáng)的抵抗力。然而，資本主義將傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)改造為密集型農(nóng)業(yè)，破壞了土壤中的微生物群組，導(dǎo)致植被和牲畜產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，反過來又影響人類身體內(nèi)的微生物群組，這樣一來，人體內(nèi)部的生態(tài)系統(tǒng)就不可能健康。

除了物質(zhì)條件之外，心理壓力也是導(dǎo)致炎癥的主要原因。在資本主義制度下，債務(wù)是最常見的壓力來源。甚至僅僅是對未來債務(wù)的預(yù)期，都會激活體內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)并循環(huán)往復(fù)地啟動警報，C-反應(yīng)蛋白（CR P）是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等刺激時肝細(xì)胞合成的一種急性時相蛋白，是高度靈敏的炎癥指標(biāo)，而債務(wù)和還款焦慮同樣會導(dǎo)致C-反應(yīng)蛋白濃度升高，引發(fā)炎癥乃至慢性心臟病。當(dāng)慢性壓力成為生活的背景噪音時，不僅身體細(xì)胞深受影響，遺傳密碼也會改變，上一代人所受到的壓力就會成為下一代人的身體缺陷和疾病。

殖民主義的結(jié)構(gòu)性不平等給弱勢群體造成的歧視、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，更是令炎癥雪上加霜。在美國，很多黑人和原住民生活在種族不平等的陰影中，沒有辦法健康，這不是個人的失敗，而是植根于社會架構(gòu)。如果殖民主義是單一事件，比如入侵，那么其影響可能會在隨后幾十年內(nèi)逐漸消除，但殖民主義是一個長期、持續(xù)的過程，通過暴力、脅迫和制造同意來鞏固和行使權(quán)力，并使得權(quán)力關(guān)系正?；?，因此，要消除殖民主義對人類健康造成的危害，絕非易事。

兩位作者指出，只要有一部分人群深受炎癥困擾，那么所有人都不可能健康，新冠疫情大流行已經(jīng)充分證明了這一點。炎癥高發(fā)的社群很容易被新冠病毒攻破，并且不斷產(chǎn)生新的變異毒株。從深度醫(yī)學(xué)的立場出發(fā)，治療炎癥的關(guān)鍵在于改變政治、經(jīng)濟(jì)和社會環(huán)境，重組和重構(gòu)資源的流動方式和決策方式，重建人類與地球，以及人與人彼此之間的關(guān)系。