玉米提·塔西甫拉提 楊瑤瑤 陳世才 杜可欣 周越 胡琳 鄭波 管曉東 海沙爾江·吾守爾 史錄文

·藥師與藥學(xué)服務(wù)·

北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物使用及合理性分析Δ

玉米提·塔西甫拉提1*，楊瑤瑤1，陳世才2，杜可欣1，周 越1，胡 琳1，鄭 波3，管曉東1，海沙爾江·吾守爾1，4 #，史錄文1，4（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101100;3.北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所，北京 100191;4.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，北京 100191）

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2022）02-0236-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.02.18

摘 要 目的 了解北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物使用情況及合理性，為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物提供參考。方法 提取北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年的全部?jī)和幏綌?shù)據(jù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（WHO/INRUD）的相關(guān)指標(biāo)描述抗菌藥物使用情況，根據(jù)藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)（ATC）分類法，WHO AWaRe分級(jí)目錄和診斷情況分析抗菌藥物的使用結(jié)構(gòu)。結(jié)果 共納入288家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共涉及10 422張兒童處方;在高收入?yún)^(qū)、中等收入?yún)^(qū)、低收入?yún)^(qū)的機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為119、80、89家，涉及處方數(shù)量分別為2 430、2 163、5 829張;其中抗菌藥物處方有1 447張（占13.9%）。在1 447張?zhí)幏街?，抗菌藥物?lián)用處方率為1.4%（20張），抗菌藥物注射劑處方率為9.7%（141張），處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理的抗菌藥物處方率為4.8%（69張）;最常使用的3類抗菌藥物分別為大環(huán)內(nèi)酯類（40.2%）、第二代頭孢菌素類（26.5%）和第三代頭孢菌素類（23.4%）;可用級(jí)、慎用級(jí)、備用級(jí)和不推薦使用級(jí)抗菌藥物處方占比分別為9.1%、92.1%、0.3%和0;診斷中，扁桃體炎的抗菌藥物處方率最高（31.9%）。在69張不合理的抗菌藥物處方中，用藥不適宜處方最多（56張，占81.2%）。結(jié)論 北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物處方率低于WHO抗菌藥物處方率標(biāo)準(zhǔn)（20.0%～26.8%），但慎用級(jí)抗菌藥物使用率太高。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);兒童;抗菌藥物;處方;合理用藥;北京

Analysis of antibiotic use and rationality for children in primary healthcare institutions from Beijing

Yumiti·Taxifulati1，YANG Yaoyao1，CHEN Shicai2，DU Kexin1，ZHOU Yue1，HU Lin1，ZHENG Bo3，GUAN Xiaodong1，Haishaerjiang·Wushouer1，4，SHI Luwen1，4（1. Dept. of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy， School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China; 2. Dept. of Pharmacy， Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101100， China; 3. Institute of Clinical Pharmacology， Peking University First Hospital， Beijing 100191， China; 4. International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To investigate the antibiotic use and rationality for children in community health service institutions from Beijing， and to provide reference for promoting rational use of antibiotics in primary healthcare institutions. METHODS All the prescriptions for children from primary healthcare institutions in 2019 were extracted from prescription review system of community health service institutions in Beijing. The use of antibiotics was described according to the related indicators of the World Health Organization/International Network for Rational Use of Drug （WHO/INRUD）. The structure of antibiotics use was analyzed according to the anatomical therapeutic chemical （ATC） classification as well as the WHO AWaRe classification and diagnosis. RESULTS A total of 288 primary healthcare institutions and 10 422 prescriptions for children were included. The number of institutions in high-income areas， middle-income areas and low-income areas were 119， 80 and 89 respectively， and the number of prescriptions involved were 2 430， 2 163 and 5 829 respectively， including 1 447 prescriptions involving antibiotics （13.9%）. Among 1 447 prescriptions， the rate of prescriptions involving combined use of antibiotics was 1.4% （20 pieces）; the rate of prescriptions involving antibiotics injection was 9.7% （141 pieces）; 4.8% antibiotics prescriptions were rated as unreasonable （69 pieces）. The three most commonly used antibiotics were the macrolides （40.2%）， the second-generation cephalosporins （26.5%） and the third-generation cephalosporins （23.4%）. The proportion of antibiotics prescriptions from groups of access， caution， reserve and not recommended were 9.1%， 92.1%， 0.3%， and 0， respectively. The rate of antibiotics prescriptions for tonsillitis was the highest （31.9%）. Among 69 irrational antibiotics prescriptions， main of them were irrational drug use （56 pieces， 81.2%）. CONCLUSIONS The rate of antibiotics prescriptions for children in primary healthcare institutions from Beijing is lower than the standard of WHO antibiotics prescription rate （20.0%-26.8%）， but the use rate of antibiotics at caution grade is too high.

KEYWORDS ? primary healthcare institutions; children; antibiotics; prescription; rational drug use; Beijing

細(xì)菌耐藥是指在使用抗菌藥物治療人和動(dòng)物疾病時(shí)，致病微生物產(chǎn)生了抵抗力，導(dǎo)致抗菌藥物的效果變差甚至無效。《2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》表明，新生兒耐頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎克雷伯菌（cefotaxime or ceftriaxone-resistant Klebsiella pneumoniae，CTX/CRO-R-KPN）、耐青霉素肺炎鏈球菌及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率均較高，且兒童CTX/CRO-R-KPN的檢出率高于成人及老年人[1]。由此可見，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。

合理使用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥的重要措施之一。近20年來，我國(guó)衛(wèi)生管理部門相繼出臺(tái)了多項(xiàng)政策以加強(qiáng)抗菌藥物管理，并取得了一定的成效[2-5]。根據(jù)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)，中心成員單位醫(yī)院住院抗菌藥物使用強(qiáng)度的中位數(shù)從2005年的86.0 DDDs/（100人·d）下降到2019年的44.9 DDDs/（100人·d），門診抗菌藥物處方率從2011年的16.2%下降至2019年的7.5%[6]。然而，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及衛(wèi)生資源的不同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物的管理方式及水平表現(xiàn)出較大的地域性差異，相比于二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用情況較為突出[7]。為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作，并建立起市、區(qū)、機(jī)構(gòu)三級(jí)點(diǎn)評(píng)體系，搭建了社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)信息化平臺(tái)[8]。本研究利用北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)”），對(duì)該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年兒童門急診處方抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，旨在了解處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物的使用情況及合理性，為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究提取了北京市點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中288家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約占全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的14.1%）2019年上報(bào)的全部處方數(shù)據(jù)（由于數(shù)據(jù)可及性，同時(shí)排除了突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)診療行為的影響）。點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇遵循基于地區(qū)代表性的方便抽樣原則。每個(gè)月抽取不少于總處方量1‰的門急診處方，且每月點(diǎn)評(píng)處方總抽樣量不低于100張。提取內(nèi)容包括處方日期、處方編號(hào)、患者年齡、診斷、藥品名稱、給藥途徑，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果等條目，并通過患者年齡篩選出兒童處方。數(shù)據(jù)的提取和轉(zhuǎn)錄由雙人背靠背完成。本研究已通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（編號(hào)IRB00001052-21048）。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs，WHO/INRUD）建立的合理用藥處方評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合研究目的及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，本研究選用以下4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況——（1）抗菌藥物處方率：抗菌藥物處方率=含抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;（2）抗菌藥物聯(lián)用處方率：抗菌藥物聯(lián)用處方率=含≥2種抗菌藥物處方數(shù)/含抗菌藥物處方數(shù)×100%;（3）抗菌藥物注射劑處方率：抗菌藥物注射劑處方率=含抗菌藥物注射劑（給藥途徑為注射）處方數(shù)/含抗菌藥物處方數(shù)×100%;（4）不合理抗菌藥物處方率：不合理抗菌藥物處方率=處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理的抗菌藥物處方數(shù)/含抗菌藥物處方數(shù)×100%（處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果基于市、區(qū)、機(jī)構(gòu)三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)體系和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》）。

本研究選取以下3個(gè)維度分析抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)，分別是：（1）根據(jù)藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)（anatomical therapeutic chemical，ATC）分類法[9]對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類，計(jì)算各分類抗菌藥物處方占比;（2）根據(jù)WHO抗菌藥物AWaRe分級(jí)目錄，將抗菌藥物分為可用級(jí)（access）、慎用級(jí)（watch）、備用級(jí)（reserve）和不推薦使用級(jí)（not recommended）4個(gè)級(jí)別[10]，計(jì)算各級(jí)抗菌藥物處方占比;（3）根據(jù)診斷情況，選取社區(qū)常見4個(gè)診斷，即“支氣管炎”“扁桃體炎”“咽炎”“感冒”，計(jì)算各診斷抗菌藥物處方率。

1.3 相關(guān)概念界定

本研究中抗菌藥物是藥品ATC分類亞類為J01的全身用抗菌藥物[9];兒童為年齡<18歲的患者。根據(jù)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，將北京市16個(gè)轄區(qū)劃分為高收入?yún)^(qū)（西城區(qū)、東城區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、順義區(qū)）、中等收入?yún)^(qū)（石景山區(qū)、懷柔區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、房山區(qū)、密云區(qū)）和低收入?yún)^(qū)（門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、通州區(qū)、延慶區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)）。

1.4 分析方法

對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料采用Stata V.15.1和Excel 2016軟件進(jìn)行匯總、分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本總處方數(shù)量

2019年，北京市點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中288家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共涉及10 422張兒童處方，機(jī)構(gòu)及處方情況如表1所示。

2.2 抗菌藥物使用情況

本研究納入的10 422張兒童處方中，抗菌藥物處方率為13.9%（1 447張）。在1 447張兒童抗菌藥物處方中，抗菌藥物聯(lián)用處方率為1.4%（20張），抗菌藥物注射劑處方率為9.7%（141張），處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果為不合理的抗菌藥物處方率為4.8%（69張）。

2.3 抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)

本研究納入的1 447張兒童抗菌藥物處方中，最常使用的3類抗菌藥物為大環(huán)內(nèi)酯類（40.2%）、第二代頭孢菌素類（26.5%）和第三代頭孢菌素類（23.4%），詳見圖1A（如含≥2種抗菌藥物的處方，需重復(fù)計(jì)數(shù)，故合計(jì)值>1 447，下同）。按照《2019年WHO抗菌藥物AWaRe分級(jí)目錄》分類，可用級(jí)、慎用級(jí)、備用級(jí)和不推薦使用級(jí)的抗菌藥物處方占比分別為9.1%、92.1%、0.3%和0，詳見圖1B。在常見的感染性疾病中，扁桃體炎抗菌藥物處方率最高（31.9%），其次是支氣管炎（27.8%）、咽炎（27.3%）和感冒（13.0%），詳見圖2。

2.4 不合理抗菌藥物處方類型

在1 447張兒童抗菌藥物處方中，有4.8%（69張）被點(diǎn)評(píng)為不合理處方，其中用藥不適宜處方最多（56張，占81.2%），其次是不規(guī)范處方（13張，占18.8%），沒有處方被點(diǎn)評(píng)為超常處方。在用藥不適宜處方亞類中，用法、用量不適宜（37張），適應(yīng)證不適宜（10張）和藥品劑型或給藥途徑不適宜（4張）是最常見的點(diǎn)評(píng)結(jié)果。在不規(guī)范處方亞類中，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的有5張，醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具的抗菌藥物處方有3張，新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的有3張。具體結(jié)果詳見表2。

根據(jù)本研究結(jié)果，2019年北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物處方率為13.9%，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的研究結(jié)果相比，遠(yuǎn)低于2013年浙江紹興地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果（2月和5月門診兒童抗菌藥物處方率分別為72.30%和50.21%）[11];與高收入國(guó)家相比，低于澳大利亞（23%）[12]、法國(guó)（26.1%）[13]、荷蘭（29%）[14]、德國(guó)（30.5%）[15]、英國(guó)（36.2%）[16]，但略高于意大利（8.81%）[17];與WHO參考標(biāo)準(zhǔn)相比，低于其抗菌藥物處方率標(biāo)準(zhǔn)（20.0%～26.8%）[18]。總體而言，北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物處方率相對(duì)較低。筆者認(rèn)為，一方面，可能是由于北京市多年來一直堅(jiān)持通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集中處方點(diǎn)評(píng)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層定點(diǎn)幫扶等政策來持續(xù)提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平，其基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)發(fā)展得較為完善;另一方面，可能是由于北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中，家長(zhǎng)們通常會(huì)帶患兒直接到二級(jí)或三級(jí)綜合醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院就診，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物處方率較低。

北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況與高收入國(guó)家之間存在差異。本研究中，大環(huán)內(nèi)酯類是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童處方中最常用的一類抗菌藥物（占40.2%），其次是第二、三代頭孢菌素類（分別占26.5%、23.4%）。然而，有研究表明，在除斯洛伐克共和國(guó)以外的所有歐洲國(guó)家中，青霉素是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)消耗最多的抗菌藥物[19]。這種用藥結(jié)構(gòu)的差異反映了不同國(guó)家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者數(shù)量、處方時(shí)效、診斷不確定性下抗菌藥物的選擇差異[20]。此外，鑒于兒童CTX/CRO-R-KPN的高檢出率，筆者建議相關(guān)企業(yè)加快推進(jìn)兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素類抗菌藥物[1]。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)慎用級(jí)抗菌藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童處方中使用率太高（92.1%），而可用級(jí)抗菌藥物占比只有9.1%，這與WHO提出的到2023年可用級(jí)抗菌藥物使用量占抗菌藥物總使用量60%的目標(biāo)存在巨大差距[10]。除用藥結(jié)構(gòu)的差異之外，造成該差距的一部分原因可能是我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄與WHO抗菌藥物AWaRe分級(jí)目錄之間的差異[21]。WHO抗菌藥物AWaRe分級(jí)目錄是WHO為了在全球范圍內(nèi)有效遏制細(xì)菌耐藥所建立的抗菌藥物分級(jí)體系，以此為抓手推進(jìn)全球抗菌藥物的合理使用;而我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄作為國(guó)內(nèi)抗菌藥物管理的手段之一，在分級(jí)原則、囊括的藥品數(shù)量及種類等方面均與WHO抗菌藥物AWaRe目錄不盡相同，例如，在我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄中為非限制使用級(jí)的抗菌藥物（如左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿奇霉素）在WHO抗菌藥物AWaRe目錄中被劃分為慎用級(jí)?？咕幬锊煌旨?jí)體系之間的比較，尚需進(jìn)一步研究分析。

除此之外，盡管2019年北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物處方率較低，然而處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果提示仍然存在提升合理使用抗菌藥物水平的空間。不合理抗菌藥物處方類型主要為用藥不適宜處方（占81.2%），其中大部分是用法、用量不適宜（占53.6%）。兒童是一個(gè)特殊群體，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，兒童抗菌藥物使用合理性應(yīng)該引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)兒童患者的抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，深入處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，保障兒童用藥安全。國(guó)家應(yīng)采取有效措施，鼓勵(lì)兒童用抗菌藥物的研制和創(chuàng)新，支持開發(fā)符合兒童生理特征的兒童用抗菌藥物新品種、劑型和規(guī)格，保障兒童基本用藥需求，并完善用藥指南，加強(qiáng)藥品說明書管理，開展臨床使用綜合評(píng)價(jià)，促進(jìn)兒童用抗菌藥物安全科學(xué)合理使用。

本研究存在以下幾點(diǎn)局限性：第一，由于點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)中無法提取患者的其他診斷信息及檢查結(jié)果，故點(diǎn)評(píng)結(jié)果可能存在偏倚;第二，由于點(diǎn)評(píng)過程是基于處方而非基于患者，故無法將處方信息與患者信息進(jìn)行鏈接;第三，鑒于家長(zhǎng)可能直接在級(jí)別更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求診療服務(wù)，故存在高估研究結(jié)果的可能;第四，本研究無法獲取醫(yī)師的基本情況及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征信息等可能會(huì)影響醫(yī)師處方行為的變量，故研究結(jié)論可能存在偏倚;第五，盡管點(diǎn)評(píng)的處方是基于系統(tǒng)隨機(jī)抽樣原則，但是處方上報(bào)的過程存在潛在的選擇偏倚。但本研究采取隨機(jī)抽樣方法可以最大化處方的代表性，研究結(jié)果足以反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物使用的趨勢(shì)和水平。

綜上所述，本研究描述了2019年北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物使用情況，盡管抗菌藥物處方率較低，但是抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)和與其經(jīng)濟(jì)水平相仿的高收入國(guó)家之間存在差異，合理性水平也有待提升。未來需要進(jìn)行更多面向不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童抗菌藥物使用水平分析，從而優(yōu)化抗菌藥物使用相關(guān)影響因素，最終遏制兒童患者面臨細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-09-29 修回日期：2021-12-14）

（編輯：鄒麗娟）