王晶晶，董曉燕，姚曉紅，祁 娜

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科，甘肅 蘭州 730020）

高血壓是發(fā)病率最高的慢性心血管疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）把年齡≥65歲人群的高血壓定義為老年高血壓，在中國老年高血壓患病率高達(dá)55.7%[1]。老年高血壓患者常伴有代謝異常、器官功能減退，加之老年高血壓具有以收縮壓增高為主、脈壓增大等病理生理特點，因此老年高血壓患者靶器官損傷多、并癥多、血壓控制難度大、心血管和腦卒中風(fēng)險高、預(yù)后較差，中國每年因高血壓死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的25%左右[2]。通過藥物或非藥物的方法有效地控制血壓是預(yù)防老年高血壓心腦血管意外的有效途徑，但研究顯示老年患者服藥依從性差、自我管理能力低下嚴(yán)重影響血壓控制率[3-4]。隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)、云技術(shù)、手機(jī)移動設(shè)備等信息化手段可以讓醫(yī)護(hù)人員對此類患者進(jìn)行持續(xù)健康管理，提高了健康教育效果[5]。本研究以非住院老年高血壓患者為研究對象，探討信息化干預(yù)在非住院老年高血壓患者中的應(yīng)用效果，為制定老年高血壓患者健康行為干預(yù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年10月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)門診治療的老年高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①安靜狀態(tài)下收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg；②年齡≥65歲；③藥物治療≥1年；④意識清醒，理解和溝通能力正常，本人或陪護(hù)家屬會使用智能手機(jī)；⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病及合并有嚴(yán)重的心、腦、肺并發(fā)癥者；②精神、認(rèn)知障礙者；③中途退出本研究者。最終有186例老年高血壓患者納入本次研究，根據(jù)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組93例。對照組男49例，女44例，平均年齡（69.32±5.37）歲，平均BMI為（22.76±1.12）；觀察組男40例，女53例，平均年齡（70.32±6.09）歲，平均BMI為（23.04±1.01），2組患者的性別、年齡、BMI等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組應(yīng)用常規(guī)健康指導(dǎo)。①首次就診時發(fā)放醫(yī)院根據(jù)老年人生理特點編寫的《老年高血壓患者健康教育手冊》和《服藥記錄本》，健康教育手冊包括高血壓的診斷、臨床表現(xiàn)、治療及用藥、并發(fā)癥預(yù)防、自我管理（飲食、運動、血壓監(jiān)測）5個板塊；記錄本包括藥物名稱、用法用量、每日服藥記錄。②每次來院就診、復(fù)診時主動詢問患者需求并予以解答，對患者近期血壓控制情況予以反饋，對醫(yī)囑重點、注意事項予以口頭宣教。

觀察組在常規(guī)健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用信息化干預(yù)，具體如下：

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊

信息化干預(yù)團(tuán)隊由2名醫(yī)師、5名護(hù)士（含1名護(hù)士長）、1名藥劑師和1名營養(yǎng)師組成。醫(yī)師、藥劑師負(fù)責(zé)并發(fā)癥預(yù)防、用藥及康復(fù)訓(xùn)練方案的制定，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)評估和飲食方案的制定，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪、健康教育落實、健康監(jiān)測記錄統(tǒng)計；所有成員根據(jù)專業(yè)分工負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的咨詢、視頻制作和遠(yuǎn)程授課。

1.2.2 在線群組干預(yù)

建立“健康小屋”微信群，邀請患者本人及至少1名家屬入群，入群后給每名患者分配一個三位數(shù)代碼即為該患者的群昵稱。①開展公益公開課。干預(yù)第一周每日上午9點通過“群直播”“上課直播”“騰訊會議”等微信群工具依次進(jìn)行老年高血壓的診斷與治療、高血壓的危害、藥物與血壓控制、合理膳食與營養(yǎng)攝入、規(guī)律運動、家庭支持和心理健康6個單元的遠(yuǎn)程授課，每次授課時長30～40 min，患者及家屬掌握欠缺的內(nèi)容可以在課后在群內(nèi)進(jìn)行咨詢，由團(tuán)隊成員根據(jù)業(yè)務(wù)分工及時給予解答；根據(jù)隨訪、測試等反應(yīng)出的共性需求問題或者有5名以上患者就同一話題提出“約課”請求，將安排“專題直播課”，直播課前2日在群內(nèi)發(fā)布開課預(yù)告。②開展群科普。不定期在群內(nèi)發(fā)布科普信息，信息載體以音視頻、圖片為主，內(nèi)容主要包括：老年高血壓患者用藥、生活方式等健康教育圖片或小視頻；太極拳、八段錦等有氧運動視頻鏈接；營膳食養(yǎng)搭配圖文。同時根據(jù)季節(jié)時令推送由干預(yù)團(tuán)隊編寫的圖文結(jié)合式專題科普稿件，如“過年，高血壓患者應(yīng)該注意的幾件事”“夏季高血壓患者的自我防護(hù)”等。③開展群交流。每月開展1次線上群友會，由干預(yù)團(tuán)隊成員就當(dāng)月患者提問進(jìn)行總結(jié)反饋，同時鼓勵患者之間進(jìn)行討論交流并邀請1名干預(yù)效果較好的病友現(xiàn)身說法、分享成功經(jīng)驗。④開展群調(diào)查。每日以接龍的形式報告自測血壓；每月利用問卷星進(jìn)行1次網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，內(nèi)容包括近期血壓控制情況、服藥情況、不良生活和行為方式的矯正情況，以及老年高血壓防治知識。為了準(zhǔn)確掌握每名患者健康教育效果，便于提出個性化干預(yù)處方，要求患者填寫網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷時在姓名欄輸入入群時分配的三位數(shù)代碼。⑤開展群慰問。遇重大節(jié)日、患者生日時制作電子音樂賀卡并在群內(nèi)推送。

1.2.3 電話、短信干預(yù)

每月進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪目的主要是了解患者身體現(xiàn)狀、用藥、血壓等情況，并進(jìn)行健康咨詢，隨訪選擇在患者方便時進(jìn)行，時長控制在15～20 min；對依從性持續(xù)較低的患者進(jìn)行用藥短信提醒或復(fù)診提醒。

1.3 評價方法

（1）服藥依從性。干預(yù)前后應(yīng)用陳強(qiáng)等[6]編譯的MMAS-8條目量表對患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，量表中1～7條目有“是、否”2個選項，分別賦值0分、1分，條目8從選項“非常困難”到“非常容易”分別賦0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，量表得分8分、7～6分、＜6分依次表示依從性高、中等和低。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.763，信度較好。（2）患者自我管理水平。干預(yù)前后應(yīng)用劉寧等[7]根據(jù)中國文化特征編制的高血壓病人自我管理水平測評量表對患者自我管理能力進(jìn)行測評，該量表包括4個維度、21個條目，即治療管理（條目1～8）、生活習(xí)慣管理（條目9～13）、飲食運動管理（條目14～18）、危險因素管理（條目19～21），每個條目采用Likert 5級評分法從“從不”到“總是”分別賦1～5分，得分越高說明其自我管理水平越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.854，具有較好的信度。（3）血壓水平。分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月用水銀血壓計測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS 20.0軟件，記數(shù)資料用（例，%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗。統(tǒng)計分析均以P=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性

干預(yù)前對照組和觀察組服藥依從性高的患者分別為（39/93，41.94%）、（36/93，38.71%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.201，P＞0.05），干預(yù)后觀察組服藥依從性高的患者為（67/93，72.04%），明顯高于對照組（47/93，50.54%）（χ2=9.064，P<0.05）。

2.2 自我管理水平

干預(yù)后觀察組患者自我管理水平測評量表各維度及總均分均高于對照組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 2組患者自我管理水平比較（分，±s）

表1 2組患者自我管理水平比較（分，±s）

2.3 血壓水平

干預(yù)后3個月2組患者的收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后6個月觀察組的收縮壓和舒張壓較對照組下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 2組患者血壓水平比較（mm Hg，±s）

表2 2組患者血壓水平比較（mm Hg，±s）

3 討論

高血壓是一種患病率和致殘率高的慢性疾病，是心腦血管疾病的首要危險因素，其對老年患者危害更大[6-8]。臨床證據(jù)[9-10]顯示降壓治療能夠改善預(yù)后，降低死亡風(fēng)險，讓大多數(shù)老年患者受益，降壓治療包括藥物及非藥物治療，良好的服藥依從性是藥物降壓治療的基礎(chǔ)[11]，合理飲食、規(guī)律運動等健康的生活和行為方式對血壓控制同樣至關(guān)重要[12]。對于非住院高血壓患者而言，由于醫(yī)患、護(hù)患間的接觸時間有限，醫(yī)護(hù)沒有充分時間對患者服藥依從性及不良生活、行為方式進(jìn)行有效干預(yù)，加之老年患者身體由于機(jī)能下降，記憶、思維、認(rèn)知等功能減退，服藥依從性和自我管理水平不佳，這進(jìn)一步影響了血壓控制目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，采取有效的干預(yù)措施提高患者服藥依從性和自我管理水平已成為高血壓患者血壓控制的研究熱點[13-16]。

研究[17]顯示對疾病缺乏認(rèn)識、醫(yī)患護(hù)患關(guān)系不良、沒有監(jiān)控血壓、健忘等都會影響老年高血壓患者服藥依從性。本研究充分發(fā)揮信息化手段受眾面廣、即時、快捷的優(yōu)勢，在干預(yù)起始階段利用微信直播功能進(jìn)行老年高血壓治療、用藥知識進(jìn)行講解，使患者明確了血壓控制的益處，提高了其治療動機(jī)，增強(qiáng)了對疾病危害和按時按量服藥必要性的認(rèn)識；群交流、群慰問、電話隨訪拉近了醫(yī)患、護(hù)患距離，增強(qiáng)了相互間信任；另外在充分保護(hù)患者隱私前提下的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查測試，一方面促進(jìn)患者進(jìn)行服藥相關(guān)知識的自主補(bǔ)充；另一方面便于醫(yī)護(hù)及時了解干預(yù)效果，進(jìn)行針對性的個體指導(dǎo)。最后本研究還要求患者每日上報自測血壓，對于依從性持續(xù)較差的患者應(yīng)用手機(jī)短信進(jìn)行服藥提醒，提高了其規(guī)律血壓自測和規(guī)律服藥意識。結(jié)果表明干預(yù)6個月后觀察組服藥依從性高的患者明顯高于對照組（P<0.05）。

自我管理是個人在專業(yè)健康管理人員的幫助下所實行的具有預(yù)防或治療性質(zhì)的衛(wèi)生保健活動，常用于糾正不良行為，建立健康行為，自我管理也是《中國高血壓防治指南2018年（修訂版）》[18]的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示經(jīng)信息化干預(yù)后，觀察組患者自我管理水平測評量表各維度及總均分高于對照組（均P<0.05），說明信息化干預(yù)能夠提高老年高血壓患者自我管理水平。本研究以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，以微信為主要載體，通過群直播課、群科普等形式進(jìn)行治療、生活習(xí)慣、飲食運動等方面的知識傳播，提高了患者的疾病認(rèn)知水平，利于其形成良好的生活、行為習(xí)慣；醫(yī)患、護(hù)患間的群互動和電話隨訪使患者得到更多的專業(yè)指導(dǎo)，患患間群互動和經(jīng)驗分享充分發(fā)揮同伴間的激勵效應(yīng)，提高了情感支持、健康信念和自我管理信心。

高血壓治療的目標(biāo)是通過降壓治療降低心腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，指南認(rèn)為降壓治療應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療。本研究通過干預(yù)團(tuán)隊成員協(xié)作，利用公開課、群科普、線上交流、線下隨訪的多種形式，使患者能夠及時獲取疾病治療、管理知識，促進(jìn)其認(rèn)識到規(guī)律服藥、規(guī)律測壓、規(guī)律運動、合理膳食、減少鈉鹽攝入對血壓控制的重要性，引導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時按量服藥并建立健康的生活方式，利于血壓控制。結(jié)果顯示，通過信息化干預(yù)后6個月觀察組患者的收縮壓和舒張壓的改善優(yōu)于對照組（均P<0.05），這也與觀察組的服藥依從性、自我管理能力提高優(yōu)于對照組相一致。

綜上所述，信息化干預(yù)建立了一種便利、快捷的信息獲取、溝通、支持渠道，能夠提高非住院老年高血壓患者的服藥依從性和自我管理水平，有利于血壓的控制，具有較高的應(yīng)用價值。