王新釗， 侯衛(wèi)華， 馬麗娟， 宋予軍

聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū) 1.消化內(nèi)科；2.病理科；3.普外科，河南 平頂山 467000

病例患者，女，89歲，主因“大便變細(xì)1個(gè)月”于2021年12月1日入我院普外科?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)大便變細(xì)，無便血、排便困難，無惡心、納差、食欲不振等癥狀?；疾∫詠恚颊唢嬍?、精神、睡眠可，小便外觀正常，體質(zhì)量無明顯變化。既往史：患“高血壓病”40余年，口服“硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d”，血壓控制基本正常；患“糖尿病”30余年，給予胰島素治療，血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)“頻發(fā)室性早搏”10余年，無特殊不適，未治療；2020年在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和人工晶體置入術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)輸血史，無食物及藥物過敏史，否認(rèn)家族相關(guān)疾病史。入院后體格檢查無明顯陽(yáng)性體征，入院后血尿糞常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能正常，消化道腫瘤指標(biāo)在正常范圍。心電圖：竇性心律，完全右束支傳導(dǎo)阻滯；彩超：左房增大，左室壁增厚，左室舒張功能減弱，左室收縮功能正常，肝右葉囊腫；胸部X線未見明顯異常；腹部CT：肝臟多個(gè)稍低密度灶，考慮囊腫，腹主動(dòng)脈、部分大血管多發(fā)鈣化性斑塊。

入院后行結(jié)腸鏡檢查：距肛門緣20 cm可見平坦隆起病變，0-Ⅱa+Ⅱc型，大小約0.8 cm×0.8 cm，周邊稍發(fā)紅，凹陷處發(fā)白，中央稍發(fā)紅；病變周圍可見白斑，弧的硬化，皺襞的集中，平臺(tái)樣隆起等伸展不良的表現(xiàn)；噴灑靛胭脂后，病變境界更加清晰，pit pattern(pp)為ⅤN型。內(nèi)鏡診斷：T1b(癌浸潤(rùn)至黏膜下層，深度>1 000 μm，未到達(dá)固有肌層)(見圖1)。

注：A：白光下病變?yōu)?-Ⅱa+Ⅱc型，大小約0.8 cm×0.8 cm,周邊稍發(fā)紅，凹陷處發(fā)白，中央稍發(fā)紅，病變周圍可見白斑，弧的硬化，皺襞的集中等現(xiàn)象；B：吸氣后，病變平臺(tái)樣隆起，提示浸潤(rùn)深度SM2以上；C：噴灑靛胭脂后，病變境界更加清晰，隆起邊緣部為Ⅰ型pp，病變區(qū)腺管模糊不清，可見擴(kuò)張紊亂微血管；D～F：逐漸強(qiáng)放大，周邊腺管仍顯示不清，微血管增粗，中心部稍隆起，未見腺管及血管。內(nèi)鏡診斷pp分型：ⅤN型。

與家屬溝通后，術(shù)中電子腸鏡定位，行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸+直腸部分切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后恢復(fù)尚可。

術(shù)后展平大體標(biāo)本，病變處按照ESD標(biāo)本處理，病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸中分化腺癌。癌侵犯淺肌層，未見脈管浸潤(rùn)，水平切緣陰性，垂直切緣陰性，放射狀切緣陰性，病變大?。?.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，腸系膜淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/2)。免疫組化結(jié)果：MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，CD10-，PMS2+，MLH1+，MSH2+，MSH6+，P53-(野生型)，Ki67約95%，SATB2+，SYN-，D240顯示淋巴管，CD31顯示血管。特殊染色：彈力纖維染色顯示血管。黏膜內(nèi)未見腺瘤成分，病變<1 cm，符合de novo癌(見圖2)。

注：A：大體標(biāo)本，箭頭示病變，肉眼分型與內(nèi)鏡一致，病變大?。?.8 cm×0.8 cm×0.6 cm，多條皺襞集中、融合；B：隔2 mm切開，共7個(gè)組織條；C：剖面觀；D：3號(hào)組織條，黏膜及黏膜下層可見深染的腺體(放大20倍)；E：圖D中黑框，可見腺體紊亂，排列密集(放大40倍)；F：圖E中綠框，細(xì)胞異型性明顯，腺體呈篩狀結(jié)構(gòu)，提示中分化腺癌。與正常黏膜分界清晰，無腺瘤成分(放大200倍)；G：5號(hào)組織條(放大20倍)；H：圖G中藍(lán)框，癌組織浸潤(rùn)至淺肌層(放大200倍)。

討論近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已能發(fā)現(xiàn)越來越多的微小和早期結(jié)直腸病變。在日本，無腺瘤成分的早期扁平性結(jié)直腸癌已被報(bào)道[1-2]，稱為de novo癌，也是結(jié)直腸癌的形態(tài)發(fā)生學(xué)途徑之一，已逐漸被認(rèn)可。Blank等[3]提出de novo癌的特征為：直徑≤10 mm，無腺瘤成分。de novo癌多位于結(jié)腸近端，大體形態(tài)通常表現(xiàn)為淺表凹陷型(0-Ⅱc或0-Ⅱc+Ⅱa)病變，與腺瘤癌變相比，de novo癌容易向黏膜下侵犯，大概率脈管侵犯，甚至在早期就有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[4]。

染色放大內(nèi)鏡技術(shù)是常用的內(nèi)鏡診治技術(shù)，能精細(xì)觀察病變的范圍和形態(tài)、病變黏膜的隱窩、病變腺管開口的形態(tài)、病變表面的微血管形態(tài)。通過對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)觀察和對(duì)病變特征的判別，能明顯提高早期結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)工藤進(jìn)英的pit pattern分型標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，觀察黏膜腺管開口進(jìn)行pit分型。(1)Ⅰ型：多為正常黏膜，腺管開口呈圓形；(2)Ⅱ型：多為增生性病變，開口呈星芒狀/乳頭狀，大于腺管開口；(3)Ⅲ型：其中ⅢL型多為腺瘤隆起性病變，開口呈管狀/類圓形，大于正常腺管開口，ⅢS型多為腺瘤/早期結(jié)腸癌，開口呈管狀/類圓形，小于正常腺管開口；(4)Ⅳ型：多為絨毛狀腺瘤，開口呈分枝狀腦回狀/溝回狀；(5)Ⅴ型：其中Ⅵ型多為pit分型早期結(jié)腸癌，腺管開口不規(guī)則，大小不均，ⅤN型多為浸潤(rùn)癌，腺管開口消失/無結(jié)構(gòu)。判定標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性病變(Ⅰ型、Ⅱ型)，腫瘤性病變(Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型)。另有一些染色劑如醋酸、結(jié)晶紫、剛果紅、亞甲藍(lán)等也有明顯顯示病變的效果[8-9]。腫瘤周邊的性狀作為T1b癌診斷指標(biāo)之一，當(dāng)出現(xiàn)弧的硬化、平臺(tái)樣隆起及皺襞的集中等伸展不良的表現(xiàn)時(shí)，多提示T1b，敏感度達(dá)66%，特異度達(dá)95.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)86.3%[10]。該患者內(nèi)鏡下觀察具有伸展不良的表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷：浸潤(rùn)癌，已不適合內(nèi)鏡治療，結(jié)合患者家屬意愿，行外科手術(shù)治療。

據(jù)報(bào)道[11]，通過CD10、MUC-2、MUC-5AC和人胃黏蛋白(human gastric mucin，HGM)等表型標(biāo)志物的表達(dá)，組織學(xué)和表型特征與結(jié)直腸腫瘤的生物學(xué)行為和不良預(yù)后相關(guān)，小腸型(CD10+、MUC-5AC-和HGM-)腫瘤比大腸型(CD10-、MUC-2+和MUC-5AC-)腫瘤表現(xiàn)出更頻繁的靜脈浸潤(rùn)?；旌闲?CD10+或MUC-2+和HGM+或MUC-5-AC+)常見于絨毛狀腫瘤[12]、潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)直腸腫瘤、鋸齒狀腫瘤、黏液癌等，MLH1、MSH2、MSH6和PMS2被稱為錯(cuò)配修復(fù)基因，在DNA復(fù)制過程中修復(fù)基因異常，而錯(cuò)配修復(fù)蛋白丟失與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性相關(guān)。Koga等[13]研究表明，CD10-、MUC-2-和MUC-5AC-在de novo癌中的發(fā)生率更高。本例患者病理免疫組化顯示：CD10-，Ki67約95%,MLH1+，MSH2+，MSH6+，MUC-5AC-，MUC-6-，MUC-2+，P53-(野生型)，PMS2+，SATB2+，SYN-。

總之，越來越多的臨床證據(jù)表明de novo癌是客觀存在的，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這是一類微小而極具侵襲性的結(jié)直腸癌。應(yīng)用染色放大內(nèi)鏡技術(shù)準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)及深度，選擇合適的治療方式。