林 藝， 鄭媛媛， 陳旭東， 梁奕志， 鄭松雷， 吳美娟， 曾清芳

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)可引起哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外癥狀。已經(jīng)證實(shí)，GERD是引起患者哮喘發(fā)生、加重的重要原因[1]。目前發(fā)現(xiàn)，GERD患者中食管裂孔疝具有較高的患病率。有文獻(xiàn)報(bào)道，約51%接受胃鏡檢查的GERD患者存在食管裂孔疝[2]。與此同時(shí)，在因呼吸系統(tǒng)疾病住院的患者中發(fā)現(xiàn)，食管裂孔疝或GERD的發(fā)生率也較高[3-4]。但目前為止，食管裂孔疝與GERD患者合并哮喘發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)尚未完全明確?；诖耍狙芯空{(diào)查GERD相關(guān)哮喘患者的食管裂孔疝發(fā)生情況，以期為此類患者的管理和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年1月至2019年6月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的存在難治性GERD相關(guān)哮喘患者的臨床資料。并收集患者的年齡、性別、既往吸煙史等資料，并使用DeMeester評(píng)分和pH<4的總時(shí)間百分比評(píng)估24 h食管動(dòng)態(tài)反流監(jiān)測(cè)情況。反流性食管炎分級(jí)根據(jù)洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。食管裂孔疝分型根據(jù)國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：滑動(dòng)疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型混合型疝；Ⅳ型：除胃外，還有其他腹腔臟器在疝囊內(nèi)[5]。收集分類的最大徑，代表疝囊大小。

患者分組方法：根據(jù)是否合并有食管裂孔疝，將患者分為單純GERD組(以下簡(jiǎn)稱GERD組)和GERD合并食管裂孔疝組(以下簡(jiǎn)稱食管裂孔疝組)。GERD組接受了腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)(laparoscopic Nissen fundoplication，LNF)治療，食管裂孔疝組接受了LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GERD診斷符合《2020年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)(存在燒心、反流、上腹燒灼感等的典型癥狀；存在食管炎的內(nèi)鏡證據(jù)；食管pH值異常)[1]；(2)所有患者均接受了上消化道內(nèi)鏡檢查和24 h食管動(dòng)態(tài)反流監(jiān)測(cè)；(3)接受LNF或LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)；(4)具有“發(fā)作性喘息、氣促、胸悶”等哮喘典型癥狀和相關(guān)體征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)確認(rèn)可變氣流受限的客觀證據(jù)[6]；(5)入院時(shí)完成了肺功能測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在過敏性哮喘；(2)合并惡性腫瘤；(3)妊娠或哺乳期婦女。

定義使用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)治療8周無效的患者為難治性GERD[1]。

1.3 患者治療及隨訪資料收集在LNF或LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)之前，所有患者均接受了至少3個(gè)月的PPI治療，部分患者聯(lián)合H2受體拮抗劑或促動(dòng)力藥治療。治療哮喘的藥物包括吸入β-激動(dòng)劑和皮質(zhì)類固醇。收集LNF或LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間、食管裂孔疝的大小、分型、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

收集患者LNF或LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療前和患者隨訪期間，患者的反流性疾病問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)門診和電話隨訪記錄的評(píng)分情況[1]。根據(jù)RDQ相關(guān)癥狀評(píng)分，評(píng)估患者的燒心、反流、胸痛、咳嗽和哮喘的程度，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為0分(無癥狀)、1分(癥狀不明顯，經(jīng)醫(yī)師提醒發(fā)現(xiàn))、2分(癥狀介于1、3分之間)、3分(癥狀明顯，影響生活，偶爾服藥)、4分(癥狀介于3、5分之間)和5分(癥狀非常明顯，嚴(yán)重影響生活，需要長(zhǎng)期服藥)[7]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較163例難治性GERD相關(guān)哮喘患者被納入本研究，其中食管裂孔疝組96例(58.90%)，GERD組67例(41.10%)。其中GERD組25例患者，食管裂孔疝組24例患者的肺功能檢測(cè)結(jié)果均正常。

與GERD組患者相比，食管裂孔疝組中DeMeester評(píng)分≥14.72分的患者比例更高(P=0.005)、平均DeMeester評(píng)分更高(P=0.000)，燒心、反流、胸痛、咳嗽和氣短的程度更嚴(yán)重(P均<0.05)(見表1)。

表1 納入患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

續(xù)表1

2.2 食管裂孔疝患者GERD病程長(zhǎng)短與食管裂孔疝特征的關(guān)系與GERD病程<10年的患者相比，發(fā)生食管裂孔疝患者較GERD病程≥10年組具有更高比例的Ⅳ型食管裂孔疝、巨大食管裂孔疝(P均<0.05)(見表2)。

表2 GERD病程時(shí)間與食管裂孔疝特征

2.3 患者隨訪結(jié)果患者LNF平均手術(shù)時(shí)間為45 min(30～90 min)。LNF組術(shù)后住院時(shí)間為3～5 d，LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)為3～6 d。圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

平均隨訪時(shí)間為24個(gè)月。在隨訪期結(jié)束時(shí)，從157例(96.32%)患者獲得完整的隨訪數(shù)據(jù)，并納入最終分析。其中6例患者(GERD組2例，食管裂孔疝組4例)失訪。結(jié)果表明，抗反流手術(shù)后各組患者的反流、燒心、咳嗽、氣短和胸痛癥狀評(píng)分明顯低于術(shù)前(P均<0.05)。與LNF術(shù)前相比，食管裂孔疝組患者接受LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后2年時(shí)的食管和哮喘癥狀方面的療效更顯著(P均<0.05)(見表3)。

表3 抗反流手術(shù)對(duì)GERD患者癥狀評(píng)分的影響

2.4 預(yù)后及并發(fā)癥情況抗反流手術(shù)后6個(gè)月時(shí)GERD組的14例患者，食管裂孔疝組的32例患者完全停用抗哮喘藥物和PPI(χ2=3.014，P=0.083)。到24個(gè)月時(shí)，GERD組的36例患者和食管裂孔疝組的68例患者完全停止使用抗哮喘藥物和PPI(χ2=6.956，P=0.008)。

在平均2年的隨訪期間，本組患者均未接受再次手術(shù)治療。全部患者中，20例術(shù)后存在輕度吞咽困難(其中13例在3個(gè)月內(nèi)痊愈，7例在快速進(jìn)食或食用固體食物時(shí)偶發(fā))；6例患者出現(xiàn)腹脹，4例出現(xiàn)食欲下降。全部患者術(shù)后無肺部并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 討論

食管裂孔疝是胃及其他腹部臟器通過橫膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的一種解剖學(xué)改變。一般人群中，具有臨床意義的食管裂孔疝發(fā)病率約為0.5%，其中95%為I型，即滑動(dòng)疝[8-9]。然而，在GERD患者中食管裂孔疝的患病率較高。當(dāng)食管裂孔疝疝囊>2 cm時(shí)，患者食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果異常更為顯著[10]。

既往研究證實(shí)，GERD與呼吸系統(tǒng)疾病之間關(guān)系密切[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，GERD合并哮喘患者食管裂孔疝患病率較高，為58.90%。在一項(xiàng)針對(duì)5.8萬(wàn)人的經(jīng)典GERD隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，無論使用何種治療哮喘藥物，患者的反流癥狀均與哮喘和其他呼吸道癥狀共存[11]。根據(jù)GERD蒙特利爾定義和分類已明確，咳嗽、喉炎、哮喘和牙齒侵蝕均可能是GERD綜合征的表現(xiàn)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘相關(guān)GERD患者中食管裂孔疝患者比例較高，提示食管裂孔疝可能是造成GERD患者與呼吸系統(tǒng)并存的原因。這可能與食管裂孔疝的疝囊可對(duì)周圍組織造成占位影響有關(guān)。食管裂孔疝占位是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肺炎、肺不張以及心房、肺靜脈受壓的原因[14-15]。此外值得注意的是，食管裂孔疝、反流性食管炎患者因呼吸道疾病住院率較高[4]。食管裂孔疝可能會(huì)帶來眾多嚴(yán)重并發(fā)癥，如胃扭轉(zhuǎn)、胃潰瘍、胃潴留綜合征、胃壞死或肺炎等[14]。因此，今后無論呼吸科還是消化科醫(yī)師均應(yīng)注意此類患者的管理，積極早期診斷和治療食管裂孔疝。

GERD患者短暫食管下括約肌松弛期間，食管裂孔疝的存在會(huì)導(dǎo)致“酸袋”產(chǎn)生，并增加反流發(fā)生。本研究中存在食管裂孔疝的GERD患者DeMeester評(píng)分較高，燒心、反流、胸痛、咳嗽、氣短等程度評(píng)分較高。而Ⅳ型食管裂孔疝、食管裂孔疝≥10 cm與GERD病程更長(zhǎng)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能與阻塞性氣道疾病產(chǎn)生的高腹內(nèi)壓、使用β-腎上腺素能藥物或其他可能抑制食管下括約肌的哮喘藥物有一定關(guān)系[16]。

LNF是難治性GERD相關(guān)哮喘患者的重要治療策略。其治療目的是促進(jìn)癥狀緩解和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。有研究指出，對(duì)于在無癥狀反流患者，單純使用抑酸藥物并不能改善哮喘的發(fā)生[17]。由于GERD主要是根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行診斷，因此本研究將患者的主觀癥狀作為評(píng)估LNF治療效果的指標(biāo)。一項(xiàng)關(guān)于燒心、反流患者報(bào)道顯示，LNF術(shù)后患者呼吸癥狀改善率為65%～75%，術(shù)后呼吸癥狀和生活質(zhì)量改善明顯[18-20]?？梢姡瑢?duì)GERD有效控制和治療，是成功治療GERD相關(guān)哮喘癥狀的關(guān)鍵因素。

本研究通過隨訪資料發(fā)現(xiàn)，大部分患者的癥狀在LNF后獲得緩解?？狗戳魇中g(shù)后，反流、燒心、胸痛、咳嗽、氣短等癥狀評(píng)分顯著降低。在食管和哮喘癥狀控制方面，LNF+食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)比單獨(dú)使用LNF的療效更好。盡管所有患者均已停用抗反流藥物，超過80%的患者吸入β-激動(dòng)劑、吸入性皮質(zhì)激素和/或氨茶堿停用或劑量減少，但多數(shù)患者仍會(huì)在上感、勞累、強(qiáng)烈氣味等誘因下，誘發(fā)氣短癥狀產(chǎn)生。全部患者隨訪期間，均無肺部并發(fā)癥，均未行二次手術(shù)。這提示此類患者進(jìn)行胃底折疊術(shù)具有較高的安全性。

本研究存在以下幾個(gè)不足。首先，GERD診斷缺少統(tǒng)一的診斷和治療金標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依靠患者癥狀描述和內(nèi)鏡表現(xiàn)。其次，接受LNF治療的患者并非進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)，因此研究所得結(jié)論循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較低。最后，由于患者信息來自臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，受到資料完整性影響，納入研究的研究項(xiàng)目有限。

綜上所述，難治性GERD患者發(fā)生食管裂孔疝與哮喘發(fā)生存在一定關(guān)系。對(duì)于發(fā)生食管裂孔疝的難治性GERD患者建議進(jìn)行抗反流手術(shù)，以改善患者癥狀。當(dāng)然今后仍需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)。