劉澤芬 張國麗 何秋陽 楊紅櫻 尤鳳鳳 尹世明

1 云南省大理白族自治州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，大理 671000；2 云南省大理白族自治州人民醫(yī)院感染科，大理 671000

病毒載量檢測可直接反映HIV/AIDS 患者體內(nèi)HIV RNA 復(fù)制情況，是判斷抗病毒治療是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。定期檢測外周血病毒載量已成為判定HIV/AIDS 患者病程、評定抗病毒治療療效和預(yù)測疾病臨床進(jìn)展的重要依據(jù)[3-4]。為了解大理地區(qū)HIV/AIDS 患者抗病毒治療效果，本研究收集了2012年在大理白族自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行病毒載量檢測的HIV/AIDS 患者資料，并回顧性分析其檢測結(jié)果。

對象與方法

一、研究對象

將2021年1月1日至12月31日期間在大理白族自治州人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室（該實(shí)驗(yàn)室接收大理地區(qū)11 個(gè)縣級(jí)醫(yī)院及4 個(gè)市級(jí)醫(yī)院抗病毒治療點(diǎn)的就診患者檢測樣本） 進(jìn)行免費(fèi)HIV 病毒載量檢測，抗病毒治療6 個(gè)月以上的5 727 例HIV/AIDS 患者納入為研究對象。本研究符合赫爾辛基宣言，所有患者對本研究均知情同意。

二、研究方法

清晨抽取患者空腹靜脈血約9 mL 至EDTA-K2抗凝充分混勻。6 h 內(nèi)以3 000 r／min（離心半徑185 mm）離心15 min，分離血漿3 管及淋巴細(xì)胞富集液1 管收集于滅菌的冷凍管中，置-80 ℃冰箱保存測。儀器采用Roche 公司的Cobas AmpliPrep/cobas TaqMan48核酸分析系統(tǒng)進(jìn)行病毒載量檢測，使用相應(yīng)的配套試劑，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作并判讀結(jié)果。檢測方法為逆轉(zhuǎn)錄熒光定量（RT-PCR），定量測定線性為20～107拷貝/mL HIV-1 RNA。病毒載量＜20 拷貝/mL 或檢測不到病毒時(shí)結(jié)果統(tǒng)一報(bào)告＜20 拷貝/mL，≥20 拷貝/mL 按測定結(jié)果報(bào)告，≥1 000 拷貝/mL 的247 份樣本轉(zhuǎn)運(yùn)至云南省傳染病?？漆t(yī)院進(jìn)行耐藥檢測。檢測標(biāo)準(zhǔn)按照中國疾病預(yù)防控制中心編寫的《HIV-1 病毒載量測定及質(zhì)量保證指南》（2013年版）執(zhí)行。

三、相關(guān)定義

病毒完全抑制： 病毒載量＜20 拷貝/mL 或檢測不到病毒。

HIV 低病毒血癥 （LLV）： 病毒載量20～999 拷貝/mL[5]。

病毒學(xué)失?。翰《据d量≥1 000 拷貝/mL[6]。

治療依從性≥95%指按現(xiàn)有的治療方法，抗病毒治療每月漏服藥物不超過2 次。治療依從性達(dá)到95%以上定義為依從性好[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、人口學(xué)特征

5 727 例HIV/AIDS 患者中，年齡（47.00±11.71）歲，范圍4～89 歲；男性3 492 例（60.97%），女性2 235 例（39.03%）； 婚姻狀況為已婚有配偶4 076例（71.17%），未婚356 例（6.22%），離異或喪偶1 295 例（22.61%）；文化程度為初中及以下3 014例（52.63%）、高中或中專2 101 例（36.69%）、大專及以上612 例（10.65%）；傳播途徑以異性傳播、靜脈吸毒為主，分別為4 128 例 （72.08%）、1 376 例（24.03%），母嬰傳播52 例（0.91%），男男同性傳播98 例（1.71%），傳播原因不明71 例（1.24%），輸血傳播1 例（0.02%），單采血漿傳播1 例（0.02%）。

二、病毒載量檢測結(jié)果

檢測的5 727 例患者中，病毒完全抑制占84.97%（4 866/5 727）；LLV 病例占10.72%（614/5 727）；病毒學(xué)失敗占4.31%（247/5 727）。在大理州人民醫(yī)院完成病毒檢測的15 個(gè)抗病毒治療點(diǎn)中共有14個(gè)治療點(diǎn)有病毒學(xué)失敗患者，分別為大理州醫(yī)院（1.92%，31/1 613)、大理州二院（3.52%，4/114）、鳳儀衛(wèi)生院（3.47%，11/317）、賓川（5.71%，33/578）、祥云（1.57%，11/701）、洱源 （10.96%，16/146）、巍山（3.64% ，18/494）、云龍 （8.74% ，9/103）、南澗（11.65%，24/206）、漾濞 （12.73% ，7/55）、劍川（19.80%，20/101）、彌渡 （5.26%，39/742）、鶴慶（2.56%，7/273）、永平（6.61%，17/257），其中有7 個(gè)治療點(diǎn)病毒學(xué)失敗率低于5%，有4 個(gè)治療點(diǎn)病毒學(xué)失敗率高于10%。不同治療點(diǎn)的病毒學(xué)失敗率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=162.80，P＜0.001）。大理州強(qiáng)制戒毒所未出現(xiàn)病毒學(xué)失敗病例。

三、HIV/AIDS 患者病毒學(xué)失敗的單因素分析

5 727 例患者中有247 例病毒學(xué)失敗，病毒學(xué)失敗率為4.31%（247/5 727），其中男性166 例，女性81 例，男女比例為2.05∶1。年齡以21～50 歲為主（61.94%,153/247），≤20 歲患者治療失敗率為25.40%（16/63）。病毒學(xué)失敗組與病毒學(xué)未失敗組相比在年齡、婚姻狀況、文化程度、治療依從性和性別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=75.43、4.21、149.84、136.83 和523.17，P＜0.001、0.040、＜0.001、＜0.001 和＜0.001），具體結(jié)果見表1。

表1 HIV/AIDS 患者病毒學(xué)失敗的人口學(xué)分析

四、耐藥檢測結(jié)果

247 例病毒學(xué)失敗患者的樣本經(jīng)耐藥檢測分析顯示，112 例患者對1 種和（或）1 種以上抗病毒藥物耐藥或潛在耐藥，病毒抑制失敗耐藥率為45.34%（112/247）。對非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）耐藥患者96 例，病毒抑制失敗耐藥率為85.71%（96/112），其中依非韋倫耐藥率最高，為76.78%（86/112),奈韋拉平耐藥率為72.32%（81/112），利匹韋林耐藥率為47.32%（53/112）。對核苷和核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制（NRTIs）耐藥患者39 例，病毒抑制失敗耐藥率為34.82%（39/112），其中拉米夫定耐藥率最高，為33.93%（38/112），阿巴卡韋耐藥率為32.14%（36/112)，齊多夫定耐藥率最低，為6.25%（7/112）。檢測到蛋白酶抑制劑(PI)耐藥9 例（8.04%，9/112），其中奈非韋林耐藥7 例，檢測到1 例對SQV/r（沙奎那韋+利托那韋）、TPV/r （替拉那韋+利托那韋）及ATV/r （阿托那韋+利托那韋） 均耐藥，1 例對TPV/r耐藥。

討論

HIV/AIDS 患者經(jīng)抗病毒治療后，定期進(jìn)行HIV病毒載量檢測，可判斷抗病毒藥物治療的療效。本研究顯示大理地區(qū)病毒完全抑制的患者占84.97%（4 866/ 5 727），高于長沙市[6]的82%、陜西省[7]的80.3%，低于貴陽市[8]的86.23%；病毒學(xué)失敗率為4.31%（247/5 727），低于廣西的9.32%[9]和成都市的5.1%[10]。

本研究顯示，大理地區(qū)病毒學(xué)抑制失敗與患者的性別、年齡、婚姻、文化程度、治療依從性有關(guān)，與國內(nèi)外的研究一致[11-14]。男性、未婚、年長者患者病毒學(xué)抑制失敗率較高，可能與這類患者容易出現(xiàn)漏服/停服藥物，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或因外出打工藥吃完后未規(guī)范隨訪回治療點(diǎn)領(lǐng)藥停藥、或不愿意繼續(xù)服藥而停藥，老年人無家屬督導(dǎo)服藥而漏服等有關(guān)。初中以下文化患者病毒學(xué)失敗率高，與裴啟星等[15]的研究一致，可能文化程度低的患者對AIDS的認(rèn)識(shí)不足，未充分意識(shí)到抗病毒治療的好處，服藥依從性差。依從性是影響抗病毒治療后病毒抑制的主要原因[10-11]，為確保抗病毒治療的有效性，必須保證患者服藥的依從性應(yīng)在95%以上[16-17]。值得注意的是，本研究20 歲及以下人群病毒學(xué)失敗率高達(dá)25.40%（16/63），主要與青少年缺乏抗病毒治療相關(guān)知識(shí)影響其服藥行為[15]，在校導(dǎo)致漏服次數(shù)多等有關(guān)[14]。

大理地區(qū)病毒學(xué)失敗患者病毒學(xué)耐藥率為45.34%（112/247），高于廣西桂南地區(qū)[9]，大部分患者未發(fā)生耐藥。病毒學(xué)抑制失敗人群以NNRTIs 耐藥率最高，其次是NRTIs，PI 耐藥率最低 （8.04%,9/112），這與國內(nèi)外多地區(qū)研究結(jié)論一致［9，12,18］，主要原因是目前我國及部分地區(qū)一線抗病毒治療方案仍以NRTI 和NNRTI 組合為主，PI 作為二線治療藥物，服用率不高。

綜上所述，大理地區(qū)抗病毒治療的療效顯著，性別、年齡、婚姻、文化程度是影響抗病毒治療療效的相關(guān)因素，提高患者ART 治療依從性，包括做好家庭支持，加強(qiáng)治療點(diǎn)醫(yī)師的工作責(zé)任心，做好督導(dǎo)工作，定期針對ART 與患者及其家庭成員之間積極開展各種形式的健康教育，可減少病毒學(xué)失敗率，提高抗病毒療效，防止耐藥的發(fā)生，進(jìn)一步提高抗病毒治療的質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉澤芬：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集及分析、論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文審閱；張國麗：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集及分析、指導(dǎo)論文撰寫、審閱，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；何秋陽、楊紅櫻、尤鳳鳳、尹世明：數(shù)據(jù)采集、論文審閱