□柏 慧 呂朋朋 楊 風 劉泳杏 朱俊敏

《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查》中顯示，我國獨居老人和空巢老人數(shù)量超過1億。據(jù)預測，到2030年，我國老年人口數(shù)量接近3億，其中空巢老人和獨居老人的數(shù)量或將上升至2億[1]。近幾十年來，慢性病成為我國疾病經(jīng)濟負擔中占比最大的一部分，65歲及以上的老年人群體患病率高達62.3%且因慢性病導致的死亡人數(shù)占據(jù)總死亡人數(shù)的88.5%[2]。由此可見，我國當前的老齡問題尤為突出，養(yǎng)老護理服務需求將持續(xù)增高。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》中提到，深入推進醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的連結，大力提倡發(fā)展健康老齡化。因此，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)是時代發(fā)展的趨勢。截至2018年底，廣西空巢老人數(shù)量超過370萬，其中失能、半失能老年人數(shù)量已達到133萬人[3]。根據(jù)2021年廣西統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，區(qū)內(nèi)60歲及以上人口數(shù)量超越836萬，占區(qū)內(nèi)總人口的16.69%，65歲及以上的人口數(shù)量升至12.2%[4]。隨著年齡的增長，老年群體的身體機能也相應地衰退，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式無法解決老齡群體的照護、醫(yī)療等需求，迫切需要加快醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。廣西南寧市、賀州市是第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，同時廣西作為以少數(shù)民族為主的自治區(qū)，在推動醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展方面具有一定的優(yōu)勢。

一、廣西醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)狀

(一)持續(xù)探索醫(yī)養(yǎng)結合多元化模式。廣西區(qū)衛(wèi)健委老齡處發(fā)布的《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合機構審批登記工作的實施意見》中提及，要進一步放寬并優(yōu)化對于申請辦理醫(yī)養(yǎng)結合機構的審批流程，推動醫(yī)養(yǎng)結合模式大力發(fā)展。截至2021年10月，全區(qū)內(nèi)開設醫(yī)養(yǎng)結合的機構共有143家，在這之中兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結合機構有126家，已進行簽約合作的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構共有705對[5]。這些機構涉及各種養(yǎng)老模式。具體來說，“養(yǎng)中設醫(yī)”即在養(yǎng)老機構中建立醫(yī)療機構提供衛(wèi)生服務，南寧重陽城老年公寓在內(nèi)部原有養(yǎng)老服務基礎上增加了醫(yī)療服務部門，是廣西壯族自治區(qū)內(nèi)首家完成養(yǎng)中設醫(yī)的機構；“醫(yī)中設養(yǎng)”即在醫(yī)療機構中開展養(yǎng)老服務或設立老年病綜合科室，賀州是廣西首批醫(yī)養(yǎng)結合的試點城市，其市中醫(yī)院附屬的護理院就是在公辦醫(yī)療結構內(nèi)開設了老年人的?？品?，老年人可同時享受到養(yǎng)老照護服務和醫(yī)療衛(wèi)生服務；醫(yī)養(yǎng)合作即養(yǎng)老機構和衛(wèi)生機構利用自己現(xiàn)有資源和優(yōu)勢展開多種形式的協(xié)作，為老年人提供連續(xù)便利的服務，北海的海合公寓與當?shù)氐拿駹I醫(yī)院建立了長期的緊密型合作關系，醫(yī)院會長期派出醫(yī)護人員進入養(yǎng)老機構進行就診服務；社區(qū)依托型即以社區(qū)內(nèi)所在的衛(wèi)生服務中心為依靠進行養(yǎng)老和醫(yī)療服務的開展，截至2020年底，南寧市社區(qū)健康養(yǎng)老服務設施187個，其中包括161個日間照料中心[6～7]。

(二)不斷完善醫(yī)養(yǎng)結合政策方案。隨著人口老齡化程度加深和老年人對醫(yī)療養(yǎng)老服務需求的增加，我國政府相關部門一直出臺相關政策和提出各種舉措來緩解供需矛盾。廣西響應國家號召，結合本地實際情況出臺了一系列政策文件。2016年廣西確定了首批試點城市，南寧、賀州政府出臺了《健康產(chǎn)業(yè)三年專項行動實施方案2017-2019》及《關于進一步做好養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合工作的通知》，對未來三年內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務行業(yè)的發(fā)展方向進行了明確要求；2016年發(fā)布的《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》及《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務實施方案的通知》中提及對于社會辦醫(yī)范圍內(nèi)的給予相關政策扶持；2019年南寧市成為廣西壯族自治區(qū)內(nèi)唯一一個開展長期護理保險的城市；2021年廣西中醫(yī)藥管理局下發(fā)了《關于公布廣西第二批中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合示范基地名單的通知》，指出要大力發(fā)展廣西中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合模式，創(chuàng)新壯醫(yī)、瑤醫(yī)發(fā)展新模式，打造廣西本地特色促進區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務有機結合，并且確定了12家單位為試點基地；2022年《廣西壯族自治區(qū)“十四五”養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》中也提及到要持續(xù)推動老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展，繼續(xù)構建醫(yī)養(yǎng)結合體系，滿足老年人多種需求讓老人安享晚年。

二、廣西醫(yī)養(yǎng)結合服務模式發(fā)展面臨的問題

(一)養(yǎng)老護理專業(yè)人才缺乏。養(yǎng)老服務體系的關鍵在于護理隊伍的建設，護理服務的質(zhì)量高低決定了養(yǎng)老護理行業(yè)的整體水平高低[8]。根據(jù)國際標準規(guī)定，失能老人的養(yǎng)護比例為1∶3，最少要有一千萬養(yǎng)老護理型人才才能滿足最低標準，但當前我國從事養(yǎng)老護理行業(yè)中的人員里僅有2萬人取得了資格證書[9]。盡管目前有設立養(yǎng)老護理人員的國家職業(yè)標準，但是取消了其職業(yè)資格證書并且缺少標準化流程的培訓。此外，現(xiàn)有的標準較為模糊不清晰，在養(yǎng)老服務行業(yè)內(nèi)無細分的職業(yè)認證和技能劃分[10]，依然處于“一張證走天下”階段。另外，廣西醫(yī)養(yǎng)機構中護理人員的專業(yè)技能不足整體素質(zhì)偏低、流動性較高、工作負荷重、收入低、男性護理人員偏低等現(xiàn)象，表明廣西在對養(yǎng)老服務護理人才的培養(yǎng)以及服務標準的建設上還有很多不足，需要加強改善[11]。

(二)醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務“割裂”現(xiàn)象嚴重。截至2019年，廣西有1,462家養(yǎng)老機構，但能提供醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構數(shù)量還不到50%，遠不及全國的平均水平；其中，醫(yī)養(yǎng)結合機構的數(shù)量僅有80家，總體數(shù)量上很難滿足當前老年人的養(yǎng)老服務健康需求[7]。對于養(yǎng)老機構來講，投資后收益回報的周期過長，且進入醫(yī)療領域難度大，短期內(nèi)難以進行開發(fā)建立；對于醫(yī)養(yǎng)合作的機構雙方來講，通過簽約建立綠色通道和定期派醫(yī)護人員坐診等在短時間內(nèi)可以取得一些小成效，但是從長遠來看這種松散型的合作缺乏穩(wěn)定性、有效約束、監(jiān)督管理，不利于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的深層次融合。例如某些處于運營中的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，目前尚不具備進行醫(yī)保報銷的資格，或者是必須要從養(yǎng)老機構轉入到醫(yī)療機構中的住院部門才可享受醫(yī)保服務[11]。此外，在廣西現(xiàn)有的80家醫(yī)養(yǎng)結合機構中，醫(yī)療機構中設立養(yǎng)老服務或開設老年病專科的僅有25家，發(fā)展過程中出現(xiàn)嚴重的不平衡[9]。盡管普遍認為在醫(yī)療機構內(nèi)開設養(yǎng)老服務較為容易、認可度高，但在實際發(fā)展過程中也會出現(xiàn)管理經(jīng)驗不足、老年群體支付能力低下接受度不高、養(yǎng)老護理服務人才質(zhì)量偏低難以滿足老年人患者需求等問題，導致該種模式下的機構數(shù)量偏少。

(三)老年群體支付能力偏低。廣西是欠發(fā)達地區(qū)，養(yǎng)老醫(yī)療護理服務的費用處于較低水平。研究發(fā)現(xiàn)，僅有14%的老年人選擇了未來傾向于進入機構養(yǎng)老[12]。一方面，廣西作為少數(shù)民族自治區(qū)有著自己獨特的風俗文化，受傳統(tǒng)觀念影響認為傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老是“孝”的表現(xiàn)；另一方面調(diào)查顯示養(yǎng)老機構普遍每月最低消費金額在1,500～2,200元之間，而50%的老人在調(diào)查中選擇了自己僅能承擔每月費用小于1,000元的機構[6]。對于貧困戶來說，機構養(yǎng)老的費用支出無力承擔。對于需要24小時護理、護理等級較高或有著康復護理等需求的老年人來說，更是一筆無法承擔的巨額費用。

(四)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合開展緩慢。根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，廣西農(nóng)村人口為2295.6萬人，比例高達45.8%。對于農(nóng)村人口數(shù)量即將達到50%的地區(qū)來說，如何制定養(yǎng)老政策、解決醫(yī)療資源失衡問題、開展醫(yī)養(yǎng)結合服務，這是首先集中要解決的問題。目前在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推動下，廣西農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務雖有所發(fā)展，但仍然有許多難題要解決。首先是廣西農(nóng)村地區(qū)老齡化速度、老年人不斷增長的養(yǎng)老需求和農(nóng)村地區(qū)短缺的資源、較低層次的服務水平之間失衡；其次，目前農(nóng)村養(yǎng)老機構多為政府投資建設的福利院，存在著床位少、患者難以達到進入標準等問題，而社會資本由于投資大、短期內(nèi)難以獲得利潤等原因不愿到農(nóng)村地區(qū)開辦養(yǎng)老機構；最后，隨著年輕人紛紛出走，農(nóng)村地區(qū)空巢老人數(shù)量持續(xù)增加，但現(xiàn)有資源不僅無法滿足精神上的需求，且最基礎的身體上的照護也難以滿足。

三、促進廣西醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展的建議

(一)加強專業(yè)護理人才培養(yǎng)，建立標準化服務體系。養(yǎng)老護理專業(yè)人才的質(zhì)量對于醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展至關重要。因此，政府應首先建立標準的養(yǎng)老護理行業(yè)統(tǒng)一的職業(yè)標準培訓，對于不同的技能要設有不同的職業(yè)證書做到持證上崗，可進一步細分為護理、心理、康復、營養(yǎng)等領域，加快構建養(yǎng)老護理SOP體系；第二，針對養(yǎng)老護理專業(yè)型人才的大量短缺，教育部及地方政府部門應鼓勵各高校設立老年管理專業(yè)，加大對該方向的招生培養(yǎng)；第三，提高養(yǎng)老護理人員薪資水平努力達到同類行業(yè)待遇水準，政府也可參考其他經(jīng)驗豐富地區(qū)，對養(yǎng)老護理人員進行每月或每季度適當補貼，增加崗位吸引力留住人才；第四，支持職業(yè)培訓機構定期開辦課程，鼓勵護理人員定期參加培訓，與時俱進掌握專業(yè)技術并學習一定的醫(yī)學知識；第五，政府加大宣傳力度，加大對老年護理行業(yè)的普及，盡量消除社會對該類從業(yè)人員的偏見和歧視，提高社會認可和社會支持，增強養(yǎng)護人員的職業(yè)認同度；第六，有關部門應從社會層面進行引導，破除傳統(tǒng)觀念下就業(yè)中性別偏見，鼓勵男性參與進來，涉及高強度的康復訓練和體力勞動需要男性養(yǎng)老護理人員的加入。養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構結合發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同培養(yǎng)優(yōu)秀人才。

(二)推進多元化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展，轉變社會群體養(yǎng)老觀念。目前廣西醫(yī)養(yǎng)結合服務模式多元化發(fā)展，各方面都有所涉及，但是總體看來社區(qū)依托型居家養(yǎng)老方面發(fā)展較為緩慢。廣西老年群體的養(yǎng)老傾向是以“家中養(yǎng)老”為主，因此社區(qū)工作人員要承擔起宣傳普及的作用，讓老年人了解社區(qū)養(yǎng)老優(yōu)勢并讓社區(qū)中的老年群體逐漸接受，積極發(fā)展社區(qū)依托型醫(yī)養(yǎng)結合服務新模式。此外，相關部門要推進家庭醫(yī)生的簽約制度充分落實，完善法律政策，為上門服務的家庭醫(yī)生的診療過程做好法律保障，避免出現(xiàn)因不可控的風險導致的家庭醫(yī)生不愿進行上門服務的情況。對于醫(yī)養(yǎng)結合模式中出現(xiàn)的發(fā)展不平衡情況，如以醫(yī)設養(yǎng)的機構數(shù)量短缺，政府應牽頭進行引導，政策上給予保障、資金上給予幫扶，給老年群體在養(yǎng)老護理服務上更多的選擇機會，引導有需求的老年群體分流。最后，針對醫(yī)養(yǎng)合作的雙方機構在運行過程中出現(xiàn)的信息難以充分共享的問題，相關部門應調(diào)整各個系統(tǒng)工作內(nèi)容，在民政、社保、醫(yī)療系統(tǒng)之間建立老人信息。通過大力發(fā)展多層次、多元化的醫(yī)養(yǎng)結合模式，提高老年群體的認知度和接受度，轉變社會群體單一的養(yǎng)老觀念。

(三)加快長期護理保險制度建立，推動醫(yī)保支付改革。目前在廣西，南寧市是唯一一個進行長期護理保險的試點城市。長期護理保險是專門為高齡、患有疾病、失能及半失能或需要長時間被照護的老年群體而設立的保險制度。對于老齡化程度較深的廣西來說，探索并發(fā)展該保險制度，既是對當前醫(yī)保制度的補充，又是對整個廣西壯族自治區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式未來發(fā)展的一個探索。另外，由于醫(yī)養(yǎng)結合下的養(yǎng)老模式主要服務的對象是老齡群體，老齡群體需要的恰恰是醫(yī)療和護理服務，其中護理服務又是必不可缺的。因此發(fā)展長期護理保險可降低老年人支付負擔，緩解家庭支付壓力，是未來應對老齡化的重要舉措。政府應加快對醫(yī)保支付方式的改革，解決醫(yī)養(yǎng)結合機構中老年患者在養(yǎng)老部門接受服務過程中產(chǎn)生的費用報銷困難的問題。相關部門要放寬審批流程，對于想要申請成為醫(yī)保定點的養(yǎng)老機構，結合實際情況適當放低申請門檻。

(四)持續(xù)完善當前政策體系，鼓勵社會資本參與。對于處于發(fā)展階段的醫(yī)養(yǎng)結合模式來說，政策在此起到了一個“保駕護航”和引領作用。首先，政府要在充分了解和調(diào)查區(qū)內(nèi)各市縣的老年群體醫(yī)療養(yǎng)老需求實際情況后，對不同部門之間的體制、工作內(nèi)容、制度規(guī)范等進行統(tǒng)一，打破各部門單位之間的連接障礙，完善與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務相關的政策和制度。其次，當前我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務方面未出臺與服務標準化相關的政策，以廣西為例，當前對于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的標準有三種：國家民政部、地方民政部及個體養(yǎng)老機構內(nèi)部制定[7]。這種情況下就會導致老年群體的利益受到損害，例如對于同一個有醫(yī)療護理需求的老人來說，由于不同標準評估，得到的失能等級判定結果也不同。因此，政府應制定統(tǒng)一規(guī)范的服務標準。目前，在推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務方面，政府依然是處于主導者的地位，但是需要社會資本與社會各方力量的參與。社會資本的融入可豐富現(xiàn)有資源，同時又有利于市場的良性競爭。因此，政府應在政策和資金上鼓勵引導各型企業(yè)、金融行業(yè)和地產(chǎn)行業(yè)的進入，建立多元化籌資機制，吸引社會資本加入醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)。同時，也要鼓勵各市縣政府通過購買方式來對養(yǎng)老服務的提供方進行補貼，減緩提供方的財政壓力，還可進行獎勵補貼。