◎金思媛

（作者單位：牟定縣中醫(yī)醫(yī)院）

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，雖然從領(lǐng)導(dǎo)上、組織上、原則上都非常重視醫(yī)療保障基金的監(jiān)管工作，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管的體制、機(jī)制，出臺(tái)了一系列地方法規(guī)，并且運(yùn)用現(xiàn)代高科技手段加強(qiáng)基金監(jiān)管，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也取得了積極的成效。但是就總體而言，相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展和廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求和企盼來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障基金的監(jiān)管和對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度就顯得有些薄弱，這已經(jīng)嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，影響了社會(huì)的公平和正義，所以必須采取多種舉措加以盡快解決。

一、當(dāng)前醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保障基金安全面臨重大風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保障基金監(jiān)管涉及的環(huán)節(jié)非常多，管理的鏈條非常長(zhǎng)；醫(yī)保基金的安全面臨的風(fēng)險(xiǎn)眾多、任務(wù)繁重、難度巨大，是其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的監(jiān)管難以比擬的。隨著基金規(guī)模的日益增大，參保人員的逐漸增多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的數(shù)量快速擴(kuò)增，與此同時(shí)違法違規(guī)、欺詐騙保的手段也是花樣翻新、屢禁不絕。打擊欺詐騙保，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，保障基金的安全，正在面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理力度不足

目前，部分醫(yī)保定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及少數(shù)參保人在提供醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)過(guò)程中為了獲得蠅頭小利，個(gè)人和小團(tuán)體出現(xiàn)了違約、違規(guī)、甚至違法進(jìn)行騙保的活動(dòng)，出現(xiàn)比較明顯的騙保行為。比如：刷社?？ㄌ赚F(xiàn)；空掛床住院；將由參保人個(gè)人自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材串換成可以報(bào)銷的診療項(xiàng)目或者藥品而向醫(yī)?；鹕陥?bào)；偽造醫(yī)療文書及票據(jù)申報(bào)費(fèi)用；參保人利用社保卡購(gòu)藥后倒賣非法牟利等。而相關(guān)的監(jiān)管部門監(jiān)管力度較弱、監(jiān)管難度較大，從而導(dǎo)致醫(yī)療保障基金出現(xiàn)浪費(fèi)或者流失。

（三）醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)調(diào)機(jī)制需要磨合

醫(yī)政部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門之間缺乏穩(wěn)定、高效統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)機(jī)制，未能形成嚴(yán)密有力的監(jiān)管合力；政府對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)占比還需調(diào)整，廣大人民群眾的自我保障意識(shí)及責(zé)任意識(shí)欠缺，缺乏參與基金監(jiān)管的主動(dòng)性和自覺(jué)性，對(duì)于不法分子套取販賣醫(yī)保藥品或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為置若罔聞，甚至覺(jué)得法不責(zé)眾也參與其中。

（四）醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律落實(shí)面臨挑戰(zhàn)

2021年5 月1 日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）明確釋放出國(guó)家層面要對(duì)醫(yī)?；鹗褂貌扇「鼮閲?yán)格監(jiān)管的強(qiáng)烈信號(hào)，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，依有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)此缺乏正確認(rèn)識(shí)，更有甚者院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)帶頭違法，把醫(yī)?；甬?dāng)成“唐僧肉”，千方百計(jì)攫取非法利益。近日安徽省阜陽(yáng)市太和縣多家醫(yī)院涉嫌套取醫(yī)保基金的問(wèn)題就說(shuō)明，當(dāng)前我國(guó)地方醫(yī)保監(jiān)管能力不足的問(wèn)題依然突出。

二、當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和使用中存在的問(wèn)題及原因

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍不完善，難以突破管辦不分的格局

角色定位以及利益關(guān)系常常混淆，使得行政部門監(jiān)管流于形式，被監(jiān)管方出了問(wèn)題，有時(shí)主管方手下留情而不忍按照制度規(guī)定嚴(yán)肅處理，導(dǎo)致政府的職能難于發(fā)揮作用，不能真正地起到監(jiān)督的作用；而且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于壟斷地位的是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的80%以上，承擔(dān)著社會(huì)的公益性職能，因此市場(chǎng)監(jiān)管也很難發(fā)揮監(jiān)督作用。

（二）醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等配套改革進(jìn)行不到位

醫(yī)療改革不斷向前推進(jìn)，但是存在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用耗材、藥品等配套改革進(jìn)行不到位的情況。以云南舉例，近幾年云南部分地區(qū)先后取消了藥品加成和掛號(hào)費(fèi)，增加收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；調(diào)整了手術(shù)、病理、中醫(yī)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，取消了醫(yī)用耗材的加成。改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材分別開(kāi)始零差率收費(fèi)，目的是擠壓虛高的“水分”，但是因?yàn)槠渌呐涮赘母锷行柰晟?，雖然調(diào)整了收費(fèi)結(jié)構(gòu)，但是距離改革的目標(biāo)還有一定的距離，改革的正向作用沒(méi)有真正發(fā)揮到位，耗材和藥品雖然已經(jīng)完全是醫(yī)院的成本，但是不合理的使用并沒(méi)有完全被遏制住，藥耗占比依然相對(duì)偏高。

（三）現(xiàn)代醫(yī)院薪酬福利制度未建立，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)收行為明顯

目前符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度尚未真正建立起來(lái)，很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資、福利補(bǔ)償不到位，醫(yī)務(wù)人員或多或少的會(huì)以為患者過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度使用藥品和耗材來(lái)創(chuàng)收逐利；而民營(yíng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照目前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)辦法收費(fèi)和報(bào)銷，本身醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本較高，很多醫(yī)院都難以維持發(fā)展，所以對(duì)醫(yī)?；鹬С鲎灾鲊?yán)加管理更缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)新性。

（四）道德風(fēng)險(xiǎn)明顯存在，欺詐活動(dòng)比較突出

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策存在地區(qū)和人員類別的明顯差異，報(bào)銷待遇低的參保人或者未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員冒用他人的社?？ň歪t(yī)并報(bào)銷的現(xiàn)象不能杜絕；參保人員有商業(yè)保險(xiǎn)并且購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)是按住院天數(shù)補(bǔ)償費(fèi)用，這樣的患者愿意故意延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)賺取差價(jià)。有患者方面的因素，也有醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收的因素，患者病情好轉(zhuǎn)符合出院條件醫(yī)生不通知患者出院，或者已通知出院但患者延遲不離院，造成不合理的住院費(fèi)支出，從而造成基金的浪費(fèi)和流失。另外，參保人存在倒賣藥品的行為，從而造成基金的浪費(fèi)。隨著報(bào)銷范圍的逐步擴(kuò)大，報(bào)銷比例的顯著提高，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較少，從而一小部分參保人用自己的醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥后，賣給藥販子來(lái)謀取不正當(dāng)利益；或者有人專門收取醫(yī)?？▉?lái)倒藥賣藥，形成畸形的利益鏈條，牟取不正當(dāng)利益來(lái)騙保。

三、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管與使用的對(duì)策

（一）建立健全醫(yī)療服務(wù)協(xié)議制度

對(duì)于醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，醫(yī)?；鹗欠癯瑯?biāo)有兩個(gè)主要因素，一個(gè)因素是給付額大小，另一個(gè)因素是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制好壞。針對(duì)這兩個(gè)因素，我們應(yīng)當(dāng)盡快加強(qiáng)協(xié)議機(jī)制建立，就如何做好和管控好醫(yī)療基金達(dá)成共識(shí)，以便使得醫(yī)療基金使用效率更高。雙方當(dāng)事人可以就醫(yī)療服務(wù)達(dá)成協(xié)議，醫(yī)保管理部門可以制定相應(yīng)給付比例，使得結(jié)算盡可能合乎救治要求。

（二）嚴(yán)格規(guī)范各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

對(duì)于各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，他們應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保體系，把醫(yī)療管理部門考核指標(biāo)向各個(gè)臨床科室進(jìn)行傳達(dá)。廣大醫(yī)護(hù)人員在治病過(guò)程中應(yīng)當(dāng)落實(shí)因病施治原則，做到合理開(kāi)藥，合理用藥，合理收費(fèi)，杜絕小病用大處方，過(guò)度進(jìn)行檢查，抗生素濫用等等不正當(dāng)醫(yī)療行為，認(rèn)真履行醫(yī)療規(guī)范，以嚴(yán)謹(jǐn)而又科學(xué)態(tài)度為每一名患者提供高尚醫(yī)療服務(wù)。

（三）嚴(yán)格界定醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)

建議各地醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥品價(jià)格進(jìn)行集中整頓，重點(diǎn)整頓一些價(jià)格虛高或者不合理收費(fèi)醫(yī)療行為。對(duì)于國(guó)外進(jìn)口藥品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行限價(jià)，對(duì)于醫(yī)生誘導(dǎo)廣大患者進(jìn)行高消費(fèi)行為進(jìn)行堅(jiān)決查處，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好督導(dǎo)工作，使廣大醫(yī)生按照衛(wèi)生行政部門要求合理用藥，大量使用價(jià)格低廉、效果較好藥品，確保醫(yī)?；鹗褂眯矢摺?/p>

（四）合理確定基金結(jié)算率和門診統(tǒng)酬辦法

對(duì)于我國(guó)醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支，略有結(jié)余原則，嚴(yán)格控制結(jié)余率，努力擴(kuò)大范圍，提高保障水平。為了更好使廣大參保人員體會(huì)到良好醫(yī)保貪欲，緩解當(dāng)前住院難等一系列難題，我們應(yīng)當(dāng)打破醫(yī)保待遇在門診和住院之間差別，實(shí)行統(tǒng)籌使得醫(yī)保患者在門診就醫(yī)過(guò)程中，也可以享受到相關(guān)報(bào)銷待遇，根本不需要因?yàn)閭€(gè)人賬戶都沒(méi)錢等其他原因排隊(duì)住院。通過(guò)這些方法可以有效緩解住院難問(wèn)題，減輕醫(yī)?；饓毫?。

（五）根據(jù)病種付費(fèi)，確定總額預(yù)付制

醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)探索考核管理制度，不斷強(qiáng)化管理，確保廣大醫(yī)保患者權(quán)益，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益改變?cè)卸~結(jié)算方式。例如，我們可以推行病種付費(fèi)方法并且對(duì)于總額進(jìn)行預(yù)測(cè)。我們需要科學(xué)合理制定各種病種費(fèi)用，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件不斷進(jìn)行調(diào)整，只有這樣才能使各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療行為得到不斷規(guī)范，可以有效控制醫(yī)療成本，不斷提高廣大醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)效率。

（六）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金工作

定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，按照醫(yī)保患者的服務(wù)量配備一定比例的專職人員負(fù)責(zé)基金安全工作，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實(shí)，費(fèi)用的結(jié)算、申報(bào)和審核等工作任務(wù)，平時(shí)加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策指導(dǎo)和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止和糾正解決，防止醫(yī)務(wù)人員不合理的支出醫(yī)保費(fèi)用，讓每名醫(yī)務(wù)人員都能為患者合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范收費(fèi)。讓醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)更完善，醫(yī)?；鹬С龈鼑?yán)格規(guī)范。醫(yī)保管理部門要不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鸸芾硭健ａt(yī)?；鸸芾硭獞?yīng)對(duì)的主要是亂收費(fèi)和不合理支出造成的基金超支。醫(yī)保管理部門只有對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保患者醫(yī)藥費(fèi)用的合理控制，最終降低基金超支風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)獒t(yī)療工作的特殊性，醫(yī)保管理工作不能用簡(jiǎn)單的行政手段去監(jiān)管，醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不應(yīng)成為管與被管的對(duì)立面，雙方應(yīng)友好合作，共同杜絕醫(yī)保基金的損失浪費(fèi)。這就要求醫(yī)保監(jiān)管人員要具備一定的管理水平，特別是應(yīng)具有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，能幫助基金超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查找原因，指出不足，對(duì)確屬合理超支部分要酌情給予補(bǔ)償；對(duì)不超支的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要對(duì)其醫(yī)療行為和收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（七）實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用管理，解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題

違法行為必定失信，失信行為不一定違法，醫(yī)保領(lǐng)域的兩類失信行為包括蓄意騙保和不合理醫(yī)療，對(duì)于法律法規(guī)難以窮盡或無(wú)法覆蓋的不合理醫(yī)療行為，可以動(dòng)用社會(huì)信用體系的力量制裁失信者。我國(guó)的社會(huì)信用體系以法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和契約為依據(jù)，比單一依靠執(zhí)法手段更能有效地制裁失信行為。醫(yī)?；鸬男庞霉芾碜鳛樯鐣?huì)信用體系的重要組成部分，其在內(nèi)容上要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅需要遵守現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)，不得蓄意騙保，也應(yīng)兌現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理方和參保人員的約定以及貫徹相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，即在醫(yī)療行為方面，能夠?yàn)榛颊咛峁┖侠肀匦璧尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證服務(wù)過(guò)程的合理及服務(wù)結(jié)果的有效。從這個(gè)意義上看，信用管理有助于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)于基金合理使用的要求。目前我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的信用管理處于初步發(fā)展階段，應(yīng)立足于現(xiàn)有的基金監(jiān)管工作之上，著重考慮三個(gè)方面的建設(shè)：首先，構(gòu)建起一套適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評(píng)分指標(biāo)體系，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用從概念轉(zhuǎn)化為可量化的指標(biāo)，為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)性工具。其次，需建立起綜合多指標(biāo)來(lái)源的信用監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)體系，在指標(biāo)體系應(yīng)用過(guò)程中明確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)獲取途徑和評(píng)價(jià)結(jié)果呈現(xiàn)形式。此外，為使信用管理起到守信激勵(lì)和失信懲戒的效力，還需明確信用結(jié)果的應(yīng)用方案，明確信用監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際監(jiān)管中的作用和流程。在信用評(píng)分指標(biāo)體系、信用監(jiān)測(cè)、信用評(píng)價(jià)這些核心環(huán)節(jié)建立規(guī)范的基礎(chǔ)上，還需立足全流程信用管理模式，建立信用承諾、信用監(jiān)測(cè)、信用評(píng)價(jià)、信用公示、信用修復(fù)、守信激勵(lì)與失信懲戒為一體的、涵蓋事前、事中、事后的全流程信用管理，并針對(duì)這六個(gè)不同環(huán)節(jié)配備具體的操作措施，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信用檔案，保證信用評(píng)分結(jié)果的延續(xù)性，起到增強(qiáng)基金監(jiān)管力度的作用。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度賴以生存和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，基金的安全關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的可持續(xù)發(fā)展和廣大參保人員的切身利益，必須始終把加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，打擊欺詐騙保，不斷提高基金的使用效率，維護(hù)基金的安全，作為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以及全面建成高質(zhì)量醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要任務(wù)來(lái)抓，協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金的安全。