吳珠嬌

【摘要】? 目的? 探討對(duì)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者護(hù)理質(zhì)量及感染預(yù)防的影響。方法? 于2020年3月- 2021年3月將萬寧市人民醫(yī)院ICU中60例留置中心靜脈導(dǎo)管治療的患者納入研究，并以等量電腦隨機(jī)法均分成對(duì)照組和觀察組。予以對(duì)照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以集束化護(hù)理干預(yù)，并對(duì)比干預(yù)效果。結(jié)果? 觀察組中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間9.21±1.87d及ICU停留時(shí)間13.38±1.61d均短于對(duì)照組的12.32±2.34d與18.54±2.77d;心理狀態(tài)SAS評(píng)分29.38±5.91分與SDS評(píng)分25.17±3.79分均低于對(duì)照組的38.84±5.97分與34.27±3.54分;中心靜脈導(dǎo)管不良事件發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組的33.33%;護(hù)理滿意度93.33%高于對(duì)照組的72.00%;以上數(shù)據(jù)組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，并有效穩(wěn)定患者心理狀態(tài)及縮短中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與ICU停留時(shí)間，增加患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可。

【關(guān)鍵詞】? ?ICU患者;中心靜脈導(dǎo)管;集束化護(hù)理;感染;心理狀態(tài);滿意度

中圖分類號(hào)? R472? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）03--03

中心靜脈導(dǎo)管在急診科、ICU病房、麻醉科、血透室等科室比較常用，是將一根相對(duì)較粗的管子留置在中心靜脈，以完成透析、輸液、化療等操作。一般選擇頸靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行置管，并且如無特殊需要需留置48～72h。但是在中心靜脈導(dǎo)管治療期間，細(xì)菌可沿導(dǎo)管周或?qū)Ч軆?nèi)侵入，進(jìn)而形成導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染中毒性休克及死亡現(xiàn)象[1]。因此，需要對(duì)中心靜脈導(dǎo)管患者展開有效的護(hù)理管理，以預(yù)防感染事件的發(fā)生。而ICU是為重癥患者提供的專門的治療場(chǎng)所，該科室患者病情均較重，免疫力較差，且需要留置中心靜脈導(dǎo)管以輔助治療，這也就增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，進(jìn)而不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)也會(huì)加重患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用支出，不利于其預(yù)后質(zhì)量的提升[2]。而有研究指出集束化是建立在循證科學(xué)基礎(chǔ)上的護(hù)理模式，其可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將治療、護(hù)理、感受、操作等內(nèi)容進(jìn)行有效結(jié)合，從而有助于臨床護(hù)理質(zhì)量的改善與提升。此次為了改善并提升ICU患者護(hù)理質(zhì)量，并降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，特對(duì)納入研究的ICU患者展開臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)，以著重分析優(yōu)化型集束化護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行如下報(bào)告。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，于2020年3月- 2021年3月期間將萬寧市人民醫(yī)院ICU中60例留置中心靜脈導(dǎo)管治療的患者為研究對(duì)象，排除年齡≤18歲者;溝通及精神異常者;病情不穩(wěn)定者。按照組間基礎(chǔ)資料匹配的原則分組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例;年齡均值50.65±3.74歲;APACHEⅡ評(píng)分15.54±3.67分;頸內(nèi)靜脈置管3例，鎖骨下靜脈置管27例。觀察組男18例，女12例;年齡均值50.79±3.80歲;APACHEⅡ評(píng)分15.51±3.68分;頸內(nèi)靜脈置管4例，鎖骨下靜脈置管26例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對(duì)照組? 予以病情及體征監(jiān)測(cè)、環(huán)境護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防、日常消毒處理等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上展開集束化護(hù)理干預(yù)，通過建立集束化護(hù)理小組，并將集束化護(hù)理理念對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行滲透，制定集束化護(hù)理措施，要求小組成員嚴(yán)格按照護(hù)理理念及措施為觀察組患者展開護(hù)理服務(wù)，具體內(nèi)容包括：

（1）置管過程的護(hù)理干預(yù)。置管前進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定，因?yàn)橹行撵o脈壓可以反映右房的壓力，進(jìn)而從一定程度上反映容量負(fù)荷程度，而進(jìn)行容量評(píng)估并選擇通暢管路置入中心靜脈導(dǎo)管，可最大限度地提升通暢度。要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行置管操作，并嚴(yán)格按照中心靜脈導(dǎo)管步驟進(jìn)行操作，同時(shí)置管過程中需密切關(guān)注患者體征變化情況。置管完畢后要妥善固定導(dǎo)管，防止隨著患者的體位活動(dòng)而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出體外。

（2）導(dǎo)管的日常護(hù)理與維護(hù)

1）密切觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，以及穿刺側(cè)上肢有無腫脹表現(xiàn)，若出現(xiàn)腫脹應(yīng)及時(shí)測(cè)量臂圍并與對(duì)側(cè)相比較，必要時(shí)行B超檢查以避免深靜脈血栓形成。

2）每天用碘酒或酒精對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，然后等到揮發(fā)干后再用碘伏進(jìn)行消毒，以有效殺滅皮膚周圍細(xì)菌，減少細(xì)菌感染的發(fā)生。

3）在應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液之后需要進(jìn)行封管，在封管后要嚴(yán)格按照無菌操作來進(jìn)行，避免導(dǎo)管出現(xiàn)血栓、堵塞、感染事件的發(fā)生，并延長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管使用壽命。

4）每天輸液前檢查導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)，以及導(dǎo)管有無向外脫出、移位現(xiàn)象，并對(duì)導(dǎo)管接頭進(jìn)行15s的消毒，在接頭恢復(fù)干燥后再與無菌裝置連接;并且在每次靜脈輸液之前要用生理鹽水沖管，若輸液出現(xiàn)不通暢的情況，不可以用力推注液體，需采用注射器負(fù)壓進(jìn)行抽吸。

5）靜脈給藥完畢后要使用小劑量肝素，并用邊推液邊退針的方法進(jìn)行封管，以預(yù)防負(fù)壓封管、形成血栓、凝血封管、堵管等情況的發(fā)生。

6）若患者輸注液體為非營(yíng)養(yǎng)液其輸液裝置可3～4d進(jìn)行1次更換，若為營(yíng)養(yǎng)液則需要6～12h進(jìn)行1次更換以避免細(xì)菌的滋生;此外穿刺部位的輔料需根據(jù)敷料類型進(jìn)行及時(shí)更換，日常需進(jìn)行輔料檢查若出現(xiàn)臟污、潮濕、松動(dòng)等現(xiàn)象，需要及時(shí)更換;

7）監(jiān)測(cè)感染相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行每日記錄，以排除感染相關(guān)因素;如果患者的置管因素已經(jīng)去除，需及時(shí)拔管，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

1.3? 指標(biāo)觀察

（1）中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與ICU停留時(shí)間。

（2）心理狀態(tài)：以焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）[3]評(píng)估，總分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮/抑郁，61～70分為中度焦慮/抑郁，>70分為重度焦慮/抑郁。

（3）中心靜脈導(dǎo)管不良事件：包括導(dǎo)管脫落、堵塞、漏液及相關(guān)性血流感染。

（4）護(hù)理滿意度：以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意量表（NSNS）評(píng)估，滿意≥80分、基本滿意60～80分、不滿意<60分;（滿意+基本滿意）/觀察例數(shù)×100%=總滿意度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn); P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及ICU停留時(shí)間對(duì)比

觀察組中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比

觀察組干預(yù)后患者心理狀態(tài)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組中心靜脈導(dǎo)管不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組中心靜脈導(dǎo)管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

中心靜脈導(dǎo)管主要適用于需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈使用抗生素治療的患者群體，以及危重患者、急性循環(huán)衰竭、腎功能衰竭等需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的患者群體。而ICU患者多為病情較重，且合并有多器官功能障礙的患者。該科室的患者需要快速大量補(bǔ)液，這種情況下需要通過中心靜脈進(jìn)行液體輸注。其次部分ICU患者需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，也需要置入中心靜脈。還有些刺激性藥物都需要置入中心靜脈[4]。因此，留置中心靜脈導(dǎo)管對(duì)ICU患者相對(duì)重要。一般來說留置中心靜脈導(dǎo)管是從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，部分患者也會(huì)在緊急情況下進(jìn)行股骨靜脈穿刺，從而建立臨時(shí)血管通路。并且將導(dǎo)管插入到患者的中心靜脈處，進(jìn)行高糖、腸外營(yíng)養(yǎng)液、藥物的輸入。然而在留置中心靜脈導(dǎo)管期間，容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進(jìn)而影響ICU治療效果及安全性。而導(dǎo)致感染的原因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管是侵入性置管，會(huì)導(dǎo)致由管引導(dǎo)的局部及全身感染，局部感染表現(xiàn)為置管位置皮膚紅腫。全身感染表現(xiàn)為發(fā)燒、菌血癥，并引起血栓形成，且血栓隨著血液流動(dòng)，堵在皮內(nèi)是皮梗，堵在肺內(nèi)是肺梗，堵在腦部是腦梗，通常需要拔管并進(jìn)行及時(shí)的對(duì)癥治療，才可以改善患者預(yù)后[5]。因此，需要加強(qiáng)ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防感染事件的發(fā)生。

ICU是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的簡(jiǎn)稱，是以醫(yī)務(wù)人員為主體，以醫(yī)療設(shè)備為保障，以連續(xù)監(jiān)測(cè)治療為手段的場(chǎng)所。重癥病房里配備有足夠的、經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士，可以為患者提供一個(gè)全方位的治療和保障[6]。而中心靜脈置管的護(hù)理作為該科室非常重要的一個(gè)步驟，主要是由醫(yī)護(hù)人員來完成。目前中心靜脈置管操作以及護(hù)理都比較成熟，但是還會(huì)有概率導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)感染、血流相關(guān)性感染的發(fā)生，并危及患者生命危險(xiǎn)[7]。而對(duì)于ICU中心靜脈導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理來說，其首先要定期地給中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行換藥，避免傷口的感染。其次，在應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液之后需要進(jìn)行封管，以避免導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或者堵塞的情況發(fā)生。最后，對(duì)導(dǎo)管要進(jìn)行可靠地固定，避免導(dǎo)管脫落移位造成出血或影響導(dǎo)管的使用，還應(yīng)避免通過中心靜脈導(dǎo)管抽血。盡管常規(guī)護(hù)理可以確保中心靜脈導(dǎo)管的良好使用性，但是其在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染上其效果欠佳。

隨著護(hù)理學(xué)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管感染防控研究的不斷深入，多種新型護(hù)理理論也應(yīng)運(yùn)而生，并且被逐漸應(yīng)用到臨床，而集束化護(hù)理作為新型護(hù)理理念的一種，其也得到了廣泛的應(yīng)用，并且取得了較好的效果[8]。集束化護(hù)理集合了一系列循證治療和護(hù)理措施，并針對(duì)特定類型或特定情況的患者進(jìn)行實(shí)施，且護(hù)理中每種干預(yù)措施均已得到臨床證明，可有效改善患者預(yù)后[9]。并且在該種護(hù)理模式的應(yīng)用下，還可以確保醫(yī)護(hù)人員為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。而將其應(yīng)用到ICU中心靜脈導(dǎo)管置管的護(hù)理中，其可以在穿刺、手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定和更換、敷料選擇以及抗生素使用過程中保持最大的無菌屏障，有效減少及預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血液感染的發(fā)生率[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間及ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，患者心理狀態(tài)穩(wěn)定情況優(yōu)于對(duì)照組，中心靜脈導(dǎo)管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。進(jìn)一步證明了集束化護(hù)理對(duì)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者有著積極的意義，其不僅可以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，同時(shí)通過一系列的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)還可穩(wěn)定患者情緒，使患者更加信任護(hù)理人員，進(jìn)而使其可以積極地配合ICU護(hù)理工作的展開。此外，在集束化護(hù)理的干預(yù)下，還可以減少中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及中心靜脈導(dǎo)管不良事件發(fā)生率，從而加快患者康復(fù)，并減少醫(yī)療費(fèi)用支出，顯著提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度。

綜上所述，對(duì)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者展開集束化護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理效果顯著，預(yù)后意義積極，可減少感染事件的發(fā)生。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2021-11-15收稿]