朱曉綿

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000

術(shù)后有尿無法自行排出，稱為術(shù)后尿潴留。尿潴留由于尿液無法順利排出，患者小腹脹痛感劇烈，極難忍受。以往對尿潴留的預(yù)防措施主要通過聆聽水流聲刺激自主排尿反射、毛巾熱敷膀胱區(qū)域相關(guān)穴位活絡(luò)膀胱經(jīng)絡(luò)、皮下注射膽堿類藥物興奮膀胱平滑肌、定時夾閉尿管促進逼尿肌的自主排尿反射恢復(fù)等，但效果并不理想，仍舊有超過15.0%的肛腸外科手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留［1］。熱奄包是中藥熱敷的治療方式，有報道［2］顯示，熱奄包在預(yù)防及治療產(chǎn)后尿潴留具有不錯的效果，可促進自主排尿功能的恢復(fù)。盆底肌訓練是尿潴留預(yù)防的重要物理措施，通過增強排尿相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性，改善手術(shù)、麻醉藥物對神經(jīng)反射的破壞及抑制作用，實現(xiàn)促進自主排尿的目的。尿潴留是肛腸外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，不采取任何預(yù)防措施發(fā)生率約為30.0%～40.0%［3-4］，發(fā)生率較高。尿潴留增加了患者的軀體及心理負擔，延緩了恢復(fù)進程。本研究旨在探討熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練護理干預(yù)對降低肛腸外科術(shù)后尿潴留發(fā)生率的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年3月佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科收治的90例手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，每組各45例。對照組中男25例，女20例；年齡38～76歲，平均年齡（56.29±9.45）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風險分級（ASA）［5］為I 級24 例，II級21例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.56～27.30 kg/m2，平均BMI（24.75±2.92）kg/m2；文化程度為初中及以下21 例，高中及中專15例，大專及以上9例；手術(shù)類別為混合痔切除術(shù)23 例，肛瘺瘺管切除術(shù)12 例，肛周膿腫切開引流術(shù)7 例，其他3 例。研究組中男23 例，女22 例；年齡36～74 歲，平均年齡（55.80±9.75）歲；ASA 分級為I 級26例，II 級19 例；BMI 18.60～26.75 kg/m2，平 均BMI（24.45±2.81）kg/m2；文化程度為初中及以下18 例，高中及中專19例，大專及以上8例；手術(shù)類別為混合痔切除術(shù)20 例，肛瘺瘺管切除術(shù)15 例，肛周膿腫切開引流術(shù)6 例，其他4例。納入標準：（1）均為肛腸外科手術(shù)患者。（2）年齡≥18 周歲。（3）術(shù)后均留置導(dǎo)尿管。（4）臨床資料完整。（5）患者知情并同意參加本研究。排除標準：（1）伴嚴重心、肝、腎臟器官病變。（2）伴代謝及營養(yǎng)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（3）伴尿道狹窄、尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、膀胱腫瘤。（4）伴尿道損傷、結(jié)石、尿路梗阻及脊髓損傷導(dǎo)致的尿潴留。（5）伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識障礙、溝通障礙、精神疾病。（6）近期有腹部及盆腔手術(shù)史。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，包括輔助完成各項檢查，加強營養(yǎng)，指導(dǎo)深呼吸、腹式呼吸、咳嗽排痰等訓練預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張。耐心宣教術(shù)后尿潴留的誘因，術(shù)后指導(dǎo)患者加強飲水，每日飲水量＞2 500 mL 并配合定時夾閉導(dǎo)尿管，讓患者自主控尿，以促進自主排尿功能的恢復(fù)；術(shù)后待患者導(dǎo)尿管拔出后，通過聽水流聲增強自主排尿反射。

研究組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練護理干預(yù)：（1）熱奄包熱敷。 熱奄包含吳茱萸30 g、萊菔子30 g、蘇子30 g，將中藥材研磨成粉，過80目篩網(wǎng)，與粗鹽40 g混合均勻，放置于大小約20 cm×30 cm 的棉布袋中，完成熱奄包的制作。選取氣海穴（位于下腹部前正中線上，臍中下約1.5 寸）、關(guān)元穴（位于腹部正中線，肚臍下3 寸）、中極穴（位于腹正中線臍下1.5寸），取少量的水噴灑在熱奄包表面，放入微波爐中加熱2～3 min后取出，待患者手術(shù)麻醉消退后，將加熱的熱奄包（溫度約40～50 ℃）置于患者的氣海穴、關(guān)元穴、中極穴熱敷30 min，每日1 次，連續(xù)5 d。（2）盆底肌訓練。 ①凱格爾運動?；颊呷∑脚P位，雙膝彎曲，自然呼吸并放松腹部、大腿與臀部肌肉，注意力集中于盆底肌肉的收縮，深呼吸配合收縮盆底肌肉至最大耐受度，維持5 s后放松10 s 為一組訓練，每次20～30 組訓練，每日2 次。②屈髖抬腿運動。取平臥位，屈膝，深吸氣抬腿直髖，抬腿時收縮會陰肌肉維持3 s，呼氣時放松會陰肌肉腿部復(fù)位，每次30～40組訓練，每日2次。③叉腿提肛運動?；颊呷⊙雠P位，雙腿交叉，臀部與大腿用力上提，并收縮會陰周圍肌肉，維持5 s 后放松10 s 為一組訓練，每次20～30組訓練，每日2次。④抬臀運動?；颊呷⊙雠P位，雙膝屈曲，腳掌向下蹬床面，腳掌、肘部、肩部、頭部為支撐點，臀部與盆底力量帶動下上抬臀部，并在該過程中收縮會陰肌肉，維持5 s 后放松10 s 為一組訓練，每次20～30組訓練，每日2次。⑤抬腿縮肛運動?；颊呷⊙雠P位，吸氣時腹肌及大腿用力雙腳伸直抬高，用力收縮肛提肌，肛門有緊縮感，維持3～5 s，循環(huán)運動，每次20～30 組訓練，每日2次。盆底肌訓練均術(shù)后開展，連續(xù)5 d。

1.3 觀察指標

（1）尿潴留。拔除導(dǎo)尿管排尿2 次后經(jīng)床旁超聲監(jiān)測，殘余尿量≥100 mL 為尿潴留［6］，并記錄殘余尿量。（2）泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿管拔除前采集尿液標本10 mL，送實驗室培養(yǎng)，尿液培養(yǎng)顯示革蘭陰性菌落數(shù)高于105 cfu/mL，或革蘭陽性菌落數(shù)高于104 cfu/mL［7］。（3）導(dǎo)尿管留置時間。符合導(dǎo)尿管拔除指征后拔管，術(shù)后至拔管時間為導(dǎo)尿管留置時間。（4）排尿癥狀評分。包含排尿耗時、排尿通暢情況、排尿費力程度、小腹癥狀4個方面，評價時間為拔除導(dǎo)尿管后第1 d。①排尿耗時：＜40 s（0分），40～50 s（1分），51～60 s（2分），＞60 s（3分）。②排尿通暢情況。尿液流速正常，呈連續(xù)粗線條狀（0分），尿液細成細線條狀（1分），尿流斷成線（2分），尿液點滴而出（3分），尿液閉塞（4分）。③排尿費力程度。排尿過程自覺輕松（0分），排尿稍有費力（1分），排尿費力（2分），排尿非常費力（3分）。④小腹癥狀。無癥狀（0分），小腹有憋悶感、排尿中或排尿后無疼痛（1 分），小腹有憋悶感、排尿中或排尿后有輕度疼痛（2分），小腹?jié)M悶感、排尿中或排尿后中度疼痛，坐臥不安（3分）。得分越高，說明排尿困難程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后尿潴留及泌尿系統(tǒng)感染情況

研究組尿潴留發(fā)生率及泌尿系統(tǒng)感染率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后尿潴留及泌尿系統(tǒng)感染情況 例（%）

2.2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標情況

研究組導(dǎo)尿管留置時間及拔管自主排尿后殘余尿量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標情況（±s）

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值導(dǎo)尿管留置時間（d）3.50±1.03 2.70±0.84 4.037＜0.001拔管自主排尿后殘余尿量（mL）72.50±18.40 60.80±14.25 2.706 0.008

2.3 兩組患者拔管后第1 d排尿癥狀評分情況

研究組拔管后第1 d 排尿耗時、排尿通暢程度、排尿費力程度、小腹癥狀及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者拔管后第1 d排尿癥狀評分情況（±s） 分

表3 兩組患者拔管后第1 d排尿癥狀評分情況（±s） 分

組別對照組（n=45）研究組（n=45）t值P值排尿耗時1.15±0.32 0.75±0.26 6.508＜0.01排尿通暢程度1.58±0.46 1.19±0.38 4.385＜0.01排尿費力程度1.22±0.35 0.95±0.27 4.427＜0.01小腹癥狀1.10±0.33 0.82±0.26 4.405＜0.01總分5.05±1.18 3.71±0.86 6.787＜0.01

3 討論

尿潴留是肛腸外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要與手術(shù)導(dǎo)致膀胱收縮功能下降、麻醉藥物殘留、手術(shù)疼痛、排尿方式改變、心理因素、尿路感染等有關(guān)［8］。尿潴留的臨床表現(xiàn)為下腹部脹痛，膀胱膨脹隆起，急于排尿，但又無法排尿；由于膀胱的被動充盈，經(jīng)膀胱神經(jīng)的牽拉可引起肛門疼痛、腹部墜脹及腰骶部的脹痛感，患者十分痛苦。尿潴留的診斷較為簡單，未留置導(dǎo)尿管術(shù)后8 h 內(nèi)無法自主排尿，且膀胱內(nèi)尿量≥600 mL；或拔除導(dǎo)尿管2 次排尿后，經(jīng)B超監(jiān)測殘余尿量≥100 mL即可診斷為尿潴留。

熱奄包是傳統(tǒng)的中藥熱敷療法，通過將中藥熱敷在患者相應(yīng)的穴位，達到預(yù)防尿潴留的目的。不同文獻中關(guān)于預(yù)防及治療尿潴留的熱奄包組方差異較大［9-11］，本研究中熱奄包的主要成分為吳茱萸、萊菔子、蘇子3種。吳茱萸具有降逆、散熱、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的功效；現(xiàn)代藥理研究［12］發(fā)現(xiàn)，吳茱萸的主要成分吳茱萸次堿，具有舒張血管、發(fā)汗、松弛肛門括約肌及利尿的作用。萊菔子有消食祛脹、降氣化痰的功效；現(xiàn)代藥理研究［13］發(fā)現(xiàn)，萊菔子具有拮抗去腎上腺素的神經(jīng)遞質(zhì)作用，加強膀胱的逼尿肌的收縮，舒張膀胱括約肌，起到增強自主控尿、排尿的作用。蘇子有理氣寬中、止痛的功效；蘇子含有揮發(fā)油、脂肪酸、黃酮、酚酸等成分，有助于調(diào)節(jié)盆底括約肌收縮功能。上述中藥經(jīng)粗鹽混合均勻后，在中藥熱敷前噴灑少量的水有助于藥物的有效成分溶解，在熱力作用下經(jīng)相關(guān)穴位促進機體對藥物的吸收，從而更好地發(fā)揮藥效。取關(guān)元穴是因其可調(diào)理三焦、穩(wěn)補下元，利通小便，《備急千金要方》曰：“勞淋、石淋宜選關(guān)元”；關(guān)元穴是與膀胱生理投射點位最為接近的穴位，選取該穴有助于讓藥物滲透直接參與排尿神經(jīng)通路的修復(fù)，促進排尿反射。氣海穴主一身之氣機，選取該穴作為熱奄包的熱敷穴位，有助于起到行氣通氣、升氣促化、疏泄水道的作用。中極穴有疏通三陰、宣氣開解、調(diào)節(jié)水道功效，是治療排尿障礙的常用穴位，選取該穴可補腎氣、利膀胱、宣氣開解、調(diào)節(jié)水道，促進術(shù)后自主排尿。

盆底肌功能訓練是預(yù)防術(shù)后尿潴留的物理性治療措施， 盆底肌訓練可通過激活盆底與會陰肌群的緊縮度，提升患者的膀胱張力，鍛煉逼尿肌的收縮力，進而實現(xiàn)恢復(fù)患者的自主控尿與排尿的功能。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，盆底肌訓練可提升膀胱頸與近端尿管的位置，并經(jīng)腹壓的協(xié)同作用調(diào)動排尿感覺，促進自主排尿，降低術(shù)后尿潴留的風險。凱格爾運動是盆底肌訓練的經(jīng)典內(nèi)容，可協(xié)調(diào)盆底肌及毗鄰肌肉、逼尿肌的協(xié)同運動，增強韌帶收縮與張力，促進自主排尿。抬臀運動與叉腿提肛運動可增強肛提肌及其相關(guān)肌群的肌力，在自主排尿中改善排尿質(zhì)量，減少尿量殘余。抬臀運動與抬腿縮肛運動可增強逼尿肌、括約肌及附屬的韌帶收縮與張力，協(xié)調(diào)逼尿肌、括約肌的同步性，減輕排尿費力感，促進排尿通暢。

本研究結(jié)果顯示，研究組的尿潴留發(fā)生率顯著低于對照組，說明熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練可有效降低肛腸外科術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。分析其原因在于，熱奄包熱敷可疏通經(jīng)絡(luò)、補腎益氣、宣氣開解、調(diào)節(jié)水道，促進術(shù)后膀胱控尿、排尿功能的恢復(fù)；盆底肌訓練可協(xié)調(diào)盆底肌、逼尿肌、括約肌功能，有助于增強自主排尿能力，減少拔除導(dǎo)尿管自主排尿的殘余尿量，從而降低尿潴留的發(fā)生率。在導(dǎo)尿管留置時間及自主排尿后殘余尿量指標上，研究組均顯著低于對照組，提示熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練可縮短肛腸外科術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間，減少拔除導(dǎo)尿管后自主排尿的殘余尿量。導(dǎo)尿管長時間留置可增加泌尿系統(tǒng)感染的風險，導(dǎo)致膀胱張力持續(xù)性下降，且可引起自主排尿相關(guān)肌群的廢用性退化，導(dǎo)致尿潴留癥狀加重，不利于術(shù)后恢復(fù)。從拔除導(dǎo)尿管第1 d 的排尿癥狀評分比較發(fā)現(xiàn)，研究組在排尿耗時、排尿通暢程度、排尿費力程度、小腹癥狀及總分均具有顯著優(yōu)勢，說明熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練可提升患者的自主排尿能力，促進排尿通暢，縮短排尿耗時，減輕費力程度及改善膀胱憋尿帶來的小腹脹痛感。

綜上所述，熱奄包熱敷聯(lián)合盆底肌訓練有助于降低肛腸外科術(shù)后尿潴留發(fā)生率，縮短導(dǎo)尿管留置時間，減少導(dǎo)尿管拔除后的殘余尿量，提升自主排尿功能。