高藝寧，鄧秀蘭，王町囡，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，北京 100029

《神農(nóng)本草經(jīng)》為我國最早的藥物學著作，是秦漢時期各醫(yī)藥學家歸納整理當時藥物治療經(jīng)驗成果的專著，記載了大量樸實有效的藥物治療經(jīng)驗，是秦漢藥物治療精華之作，至今仍有很高的學術(shù)價值[1-2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載了諸多治“濕”藥物，本文通過對《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物進行整理、歸納和分析可知，《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確治療與“濕”相關(guān)的疾病用藥共52 種，對這些藥物的四氣五味屬性、功效、古今應(yīng)用異同進行歸納和總結(jié)，以期探索濕病藥物的應(yīng)用規(guī)律。

1 濕病探析

“濕”原本是指大自然中多雨的氣候或土地水分含量過大的狀態(tài)，通過不斷探索與歸納，總結(jié)出有些疾病的發(fā)生、發(fā)展都與濕相關(guān)[3]。“濕”作為致病因素被引入中醫(yī)學最早見于《五十二病方》[4]，該書記載了嬰兒索痙是因“久居濕地”所致，且記錄了運用溫熨法治療此疾病。此法為將溫熱的鹽土從頭部開始向下依次溫熨于手足等患處的外治法。隨后，在《武威漢代醫(yī)簡注解》與《金匱要略》中，將“濕”作為六邪之一，詳述其生理與病理特性、好發(fā)部位，并將藥物治療法記載下來，如《武威漢代醫(yī)簡注解》中運用秦艽五分、附子一枚治療濕痹手足腫[5]；《金匱要略》中運用澤瀉湯等方劑治療濕病[6]174。可見先民對濕病的癥狀已經(jīng)有了初步的認識，并提供了具有較為完整的方藥劑量、方劑配比的藥物治療?！督饏T要略》中首次定義了狹義的“濕病”，認為濕病是外感濕邪（多兼夾風邪、寒邪），侵襲人體，脾臟喜燥惡濕，濕瀉侵襲人體時易內(nèi)侵襲脾臟，濕瀉易流注關(guān)節(jié)，損傷肌表關(guān)節(jié)。廣義的濕病是指由于外感濕邪侵襲人體致使患病，或人體內(nèi)臟腑功能失衡而導致的濕邪代謝異常，體內(nèi)濕邪潴留的疾病。在《金匱要略》中包括狐惑病、暍病、歷節(jié)、腎著、小便不利、黃汗、黃疸、吐血、下血、下利、浸淫瘡、轉(zhuǎn)筋、妊娠腹痛、妊娠水腫、妊娠小便難、妊娠胎動不安、產(chǎn)后下利、婦人帶下、婦人腹痛、陰瘡、腳氣等20余種[6]32-41。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中“濕”字共出現(xiàn)63 處，其含義與藥物功效相關(guān)的主要涉及2 類：其一為風濕、寒濕、風濕痹、寒濕痹、濕痿痹、筋骨濕痹等與狹義濕病相關(guān)的證候，其二為濕癢、陰下濕癢等與廣義濕病相關(guān)的證候。以上2 類主要以人體體表、關(guān)節(jié)及下肢等癥狀為主，與張仲景在《金匱要略》中對狹義濕病的定義及廣義濕病的論述十分接近。據(jù)此可見，《神農(nóng)本草經(jīng)》中治“濕”藥物功效的總結(jié)與探索為后世醫(yī)家對濕病的方藥運用提供了藥物治療學的實踐基礎(chǔ)。

2 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物記載

在《神農(nóng)本草經(jīng)》中明確記載治療“濕”相關(guān)疾病的藥物有52 種（以《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]中記載的藥物功效中出現(xiàn)“濕”字為篩選標準），具體為白石英、菖蒲、鞠華、天門冬、術(shù)、牛膝、車前子、薏苡仁、澤瀉、細辛、奄閭子、漏蘆、茜根、蛇床子、茵陳、石龍芻、薇銜、青蘘、姑活、別羈、柏實、酸棗、干漆、杜仲、木蘭、龜甲、蠡魚、葡萄、雞頭實、慈石、干姜、枲耳實、蠡實、秦艽、狗脊、石龍芮、白鮮皮、萆薢、馬先蒿、王孫、假蘇、吳茱萸、秦皮、山茱萸、大豆黃卷、烏頭、天雄、茵芋、夏枯草、蜀菽、蔓椒、麋脂。

《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》記載：“上藥一百二十種為君，主養(yǎng)命，以應(yīng)天。無毒，多服、久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年者，本上經(jīng)”“中藥一百二十種為臣，主養(yǎng)性，以應(yīng)人。無毒、有毒，斟酌其宜。欲遏病，補虛羸者，本中經(jīng)”“下藥一百二十種為佐、使，主治病，以應(yīng)地。多毒，不可久服。欲除寒熱邪氣，破積聚，愈疾者，本下經(jīng)”?？芍凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中上品、中品藥物多具備調(diào)養(yǎng)性命、益氣、補虛的功能，而下品藥則多以攻伐邪氣、積聚為主?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中所載治“濕”藥物從分布來看，上品23 種、中品19 種、下品10 種，以上品、中品居多；而從藥物種類來看，玉石類藥物2 種、草類藥物34 種、木類藥物11 種、蟲獸類藥物2 種、蔬菜類藥物2種、谷類藥物1種，以草木類藥物為主（表1）。濕邪為病，多夾雜來勢迅猛的寒邪、風邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·評熱病論》中記載：“邪之所湊，其氣必虛”[8]302，又因其發(fā)病初起較為隱秘，易被忽視，病程纏綿，因此多用上、中品藥物以防過度損傷人體正氣。

表1 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物分類種

3 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物藥性分析

對《神農(nóng)本草經(jīng)》中52 種治“濕”藥物的四氣五味進行整理和歸納，從四氣來看，藥物以平、寒（或微寒）、溫（或微溫）為多見（表2），從五味來看，藥物以辛、甘、苦為多見，其中以苦平、辛溫最為多見，其次是苦寒、甘寒的藥物。

表2 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物之藥性分析

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》記載：“脾苦濕，急食苦以燥之。”[8]214又如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》：“諸氣在泉，以甘緩之，以辛散之……佐以甘苦，以苦發(fā)之”[8]708、“辛甘發(fā)散為陽……以所利而行之，調(diào)其氣使其平也”[8]744可知，辛味藥可宣散氣機以發(fā)散水氣，甘味藥可緩脾以助水氣發(fā)散，苦味藥入脾臟可起到燥濕之用。而《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盵8]743脾臟為土臟，喜燥且惡濕，使用辛、甘、苦味藥治療濕邪的觀點與這一疾病的發(fā)病原則觀點一致。張仲景使用“微汗法”來治療濕病，采用辛溫類藥物達到散、行之功效，既攻邪外出，又行氣活血，用能緩、和的藥物來調(diào)和諸藥、緩急補虛?！督饏T要略》中記錄的濕病多見于人體體表，可見關(guān)節(jié)處拘攣疼痛，運用甘味藥可以緩急止痛。

4 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物之主治病癥分析

對《神農(nóng)本草經(jīng)》52 種治“濕”藥物的治療病證進行歸納分析，其中明確提出治療“濕痹”的藥物有48 種，包括白石英、菖蒲、鞠華、天門冬、術(shù)、牛膝、車前子、薏苡仁、澤瀉、細辛、奄閭子、漏蘆、茜根、蛇床子、薇銜、青蘘、姑活、別羈、柏實、酸棗、干漆、龜甲、蠡魚、葡萄、雞頭實、慈石、干姜、枲耳實、蠡實、秦艽、狗脊、石龍芮、白鮮皮、萆薢、馬先蒿、王孫、假蘇、吳茱萸、秦皮、山茱萸、大豆黃卷、烏頭、天雄、茵芋、夏枯草、蜀菽、蔓椒、麋脂；明確提出主治與關(guān)節(jié)、四肢相關(guān)的藥物有20 種，包括牛膝、薏苡仁、細辛、蛇床子、別羈、酸棗、干漆、龜甲、慈石、枲耳實、秦艽、狗脊、石龍芮、萆薢、王孫、大豆黃卷、茵芋、夏枯草、蜀菽、蔓椒；明確提出主治與肌表相關(guān)的藥物有5 種，包括鞠華、術(shù)、白鮮皮、蜀菽、麋脂；在祛除濕邪外還兼祛除風邪、寒邪的藥物有38 種，包括白石英、菖蒲、鞠華、天門冬、術(shù)、牛膝、薏苡仁、澤瀉、細辛、奄閭子、茜根、茵陳、石龍芻、薇銜、青蘘、姑活、別羈、干漆、慈石、干姜、枲耳實、蠡實、秦艽、狗脊、石龍芮、白鮮皮、萆薢、馬先蒿、王孫、吳茱萸、秦皮、山茱萸、烏頭、天雄、茵芋、蜀菽、蔓椒、麋脂；治療身腫的藥物有3 種，包括蠡魚、夏枯草、麋脂；治療身重的藥物有2 種，包括別羈、龜甲；治療濕邪陰癢的藥物有3 種，包括蛇床子、白鮮皮、杜仲；兼治發(fā)黃的藥物有4 種，包括術(shù)、茜根、茵陳、白鮮皮；兼治歷節(jié)的藥物有4 種，包括薇銜、天雄、蔓椒、別羈。張仲景[6]32在《金匱要略》中曾明確提出“濕流關(guān)節(jié)”“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃”，并在濕病篇記錄6 方，包含“脈浮，身重”“惡風不欲去衣，或身微腫”等脈證，并在歷節(jié)篇中記錄了濕阻病久所致“身體尪羸、獨足重大、腳腫如脫”的歷節(jié)病。由此可知，張仲景曾運用藥物治療濕病的理論與《神農(nóng)本草經(jīng)》所述理論一致。通過對《神農(nóng)本草經(jīng)》中治“濕”藥物的功效分析，可見眾多醫(yī)家對濕病的成因、致病特點、臨床表現(xiàn)與重癥處理的總結(jié)。

5 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物之古今應(yīng)用流變分析

對《神農(nóng)本草經(jīng)》52 種治“濕”藥物進梳理總結(jié)，至今仍沿用于治“濕”的藥物有29 種（納入標準：載入《中藥學》[9]），所涉藥物功效13 種，包含汗、和、溫、清、補諸法，以化濕藥和溫里藥最為常見（表3）。濕為陰邪，易阻遏氣機、損傷陽氣，因此，以化濕藥與解表藥配伍，并行表里之濕邪，或以溫里藥振奮陽氣、溫化濕邪，均為治療濕病的主要方法。

表3 《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物之“今用”歸納

現(xiàn)代已不再沿用于治“濕”的藥物有23 種：白石英、鞠華、石龍芮、奄閭子、石龍芻、青囊、薇銜、葈耳實、蠡實、王孫、馬先蒿、天雄、茵芋、姑活、別羈、柏實、干漆、木蘭、蔓椒、鱧魚、麋脂、酸棗、葡萄。這些藥物未能沿用至今，部分由于一些藥物的藥用部位有所變化，如酸棗，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味酸辛，主心腹寒熱，邪結(jié)氣聚，四肢酸疼，濕痹”[7]222，而現(xiàn)代臨床應(yīng)用則僅以酸棗仁（酸棗的種子）入藥，其功效亦發(fā)生改變；部分藥物其藥物來源喪失，如麋脂為鹿科動物麋鹿的脂肪，原產(chǎn)于長江中下游沼澤地帶，由于氣候變化和人類捕獵，漢代末年近乎絕種，于1985 年英國回贈中國后被列為珍稀動物而無法繼續(xù)藥用[10]214-240。

6 分析與討論

《神農(nóng)本草經(jīng)》對濕病的研究認識仍屬于初期階段，在早期的非醫(yī)文獻及醫(yī)學典籍中尚未形成十分完整的濕病診療體系，直到東漢末年，張仲景[6]32在《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中首次定義狹義濕?。骸皾窦抑疄椴?，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也”，并系統(tǒng)地論述了濕病的“病脈證治”，詳述其“辨病-平脈-析證-定治”之診療全過程[11]。然而，不論其中所論濕病的病名、病因、癥狀還是濕病的遣方用藥法則，都與《神農(nóng)本草經(jīng)》中治“濕”藥物應(yīng)用的記載頗為相通，現(xiàn)結(jié)合本文分析結(jié)果，將《神農(nóng)本草經(jīng)》中治“濕”藥物應(yīng)用特色詳述如下。

6.1 脾苦濕，苦以燥之，甘以緩之，辛以散之

脾為太陰濕土，主運化及升清降濁，具有“喜燥惡濕”的特點。在生理狀態(tài)下，脾主運化水谷精微、調(diào)節(jié)人體內(nèi)的燥濕平衡。在病理狀態(tài)下，同氣相求，脾惡濕，易感濕邪，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》概括性地提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[8]743，可見濕邪之病位在臟為脾。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》記載：“脾苦濕，急食苦以燥之”[8]214，論述了脾易受濕邪為困，可以苦味藥燥濕運脾的應(yīng)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論》記載：“中太宮土運，下陽明金，熱化二，雨化五，燥化四，所謂正化日也。其化上咸寒，中苦熱，下酸熱，所謂藥食宜也”[8]670，明確提出太陰濕土太過時，可以苦熱之品食之。張元素[12]《醫(yī)學啟源》進一步提出：“脾胃：味甘補；氣溫熱補，寒涼瀉”“苦寒瀉濕熱”，可知苦寒可瀉濕熱，苦溫可瀉寒濕。《神農(nóng)本草經(jīng)》治療濕病藥物中苦味藥共計22味，其中苦平藥物11味、苦寒7味、苦溫4味，是“脾苦濕，苦以燥之”的藥物應(yīng)用體現(xiàn)。

脾為倉廩之官，為后天之本，《金匱要略心典》記載：“中濕者，亦先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪，為關(guān)節(jié)疼煩，為小便不利，大便反快?！盵13]18“土德不及”即土氣不勝、中焦脾土化濕不利而致濕勝于內(nèi)?！巴恋虏患啊眲t其人素日濕盛于內(nèi)，客邪外至，內(nèi)外相引，表里合濕而發(fā)為濕病。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》“脾欲緩，急食甘以緩之，用甘補之，苦瀉之”“土德和厚，故欲緩。病，則失中和之氣矣?！盵8]217可知甘味藥可促進脾氣健運以化濕邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物中甘味藥共計13 味，其中有甘平藥物5 味、甘寒5 味、甘溫3 味，是以甘味藥緩脾以治療濕病的具體應(yīng)用。

脾主運化，若濕邪困脾，則影響脾運化之功能，并進一步導致水液代謝障礙?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“辛甘發(fā)散為陽”[8]708，提示辛味藥的特點是發(fā)散?！督饏T要略·痙濕暍病脈證第二》中記載：“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”[6]34，指出了治療濕病應(yīng)采用“微汗法”，使?jié)裥熬従徟懦鲶w外?！督饏T要略心典》記載：“故欲濕之去者，但使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣。”[13]20因此，應(yīng)選用辛味藥發(fā)汗解表，因勢利導，發(fā)汗解表兼化濕濁，微有汗而濕邪漸從汗解?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》治療濕病藥物中辛味藥共計13 味，其中有辛平藥物1 味、辛寒2 味、辛溫10 味，是以辛味藥發(fā)散之功效來治療濕病的臨床實踐。

6.2 濕易兼他邪，病癥復雜，入血分

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》記載：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也。”[8]277土具有生長、承載萬物的作用。濕氣屬脾土，濕氣有易夾雜其他外感邪氣的特點。而“脾不主時，寄旺于四季”，濕邪夾雜的邪氣與當時的時令節(jié)氣相關(guān)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中所載治“濕”藥物祛除濕邪外還兼祛除風邪、寒邪的藥物共38 種，約占濕病藥物總數(shù)的75%。其中明確提出祛除濕邪外還祛風邪的藥物有33 種，其所涉及與風邪相關(guān)病證有風濕、風寒、風痹、風濕痹、風寒濕痹；明確提出祛除濕邪外還祛寒邪的藥物有33種，其中涉及與寒邪相關(guān)的病證有寒、寒濕、風寒濕、寒熱、寒痛。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》闡釋了外感邪氣致病的不同特點：“……五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”[6]21，提出“濕流關(guān)節(jié)”所涉及的關(guān)節(jié)、四肢病變?yōu)闈裥霸谌梭w最易侵襲的部位。在《神農(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物中，其功效與關(guān)節(jié)、四肢相關(guān)的藥物有20 種，其所涉及癥狀主要有四肢拘攣，膝痛不可屈伸、四肢疼酸、四肢重弱、腰脊膝痛，肢節(jié)中痛不可持物等。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五常政大論》記載：“濕氣變物，水飲內(nèi)蓄，中不食，皮頑肉苛，筋脈不利”[8]619，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊”[8]505，濕病多見濕邪外襲體表皮膚的癥狀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》治“濕”藥物中可以治療與肌表相關(guān)癥狀的藥物有5 個，其癥狀描述主要有皮膚死肌、濕痹死肌。除上述常見癥狀外，還可見治療因濕注下焦所導致的陰癢等藥物3 種、治療因濕困體表而致身重的藥物2種及兼治歷節(jié)的藥物4種。據(jù)此可知，濕病病證復雜，除了其內(nèi)在臟腑病位主要在脾外，還涉及皮膚、四肢、下陰部等外在體表病變。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》記載：“黃家所得，從濕得之。”[6]224若濕邪在里，纏綿難愈，稽留日久，易于化熱，如《傷寒論》記載：“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”“傷寒瘀熱在里，身必黃。”[14]說明“瘀熱在里”為發(fā)黃之病機，從醫(yī)理來看，濕熱邪氣只郁阻氣機，而血分充實無邪，不受其影響，則發(fā)為一般的濕熱病，不會發(fā)黃。只有當濕熱之邪不但郁阻氣機，同時又有條件傷及血分時才會發(fā)黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》治療濕病的藥物中，有3 種藥物治療發(fā)黃，其功效明確記載為“黃疸”。

據(jù)此可知，《神農(nóng)本草經(jīng)》為后世醫(yī)家對濕病的分類、濕病的癥狀及濕病的診療奠定了藥物學基礎(chǔ)。從現(xiàn)代藥物分類的統(tǒng)計結(jié)果來看，現(xiàn)代臨床中常用的29 種藥物中最常用的為化濕藥和溫里藥，濕病應(yīng)以化濕藥驅(qū)邪為先，但因濕傷陽氣、濕邪極易遷延，日久傷及人體正氣，應(yīng)以溫陽藥緩治其本，警惕治療濕病時因一味攻伐邪氣而加重病情。

綜上所述，《神農(nóng)本草經(jīng)》中所涉及的52 種治“濕”藥物以辛、苦、甘味最常見，多為辛溫、苦平、苦寒、甘寒的性味，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中疾病的治法常與四氣五味、扶正祛邪補虛相結(jié)合，兩者不謀而合。通過對治“濕”藥物功效及應(yīng)用的探析，歸納出一系列治療規(guī)律：治“濕”52 種藥物大多可用于治療濕痹，對于兼風邪、寒邪的濕痹治療效果也很出眾。有諸多藥物明確提出治療關(guān)節(jié)、肌表等癥狀，部分藥物同時可治身腫、身重、發(fā)黃、陰癢等后世濕病的兼證，并有4 種藥物提出在治“濕”基礎(chǔ)之上還可以治療歷節(jié)。