馬隆飛，李宗濤

根據(jù)Newell’s 動(dòng)作發(fā)展模型理論，幼兒動(dòng)作發(fā)展是連續(xù)的動(dòng)作發(fā)展變化過程，受環(huán)境、個(gè)體和及任務(wù)因素的制約。學(xué)步車于17 世紀(jì)中后期出現(xiàn)并在育兒領(lǐng)域被廣泛使用，是影響嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的重要任務(wù)因素之一。有研究指出超八成的嬰幼兒使用或曾經(jīng)用過學(xué)步車，且近七成的父母相信使用學(xué)步車能夠促進(jìn)幼兒行走動(dòng)作技能的發(fā)展，但在學(xué)術(shù)界，學(xué)步車與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展之間的關(guān)系一直備受爭(zhēng)議，其利弊并不清晰。遂本文圍繞篩選出的20 篇文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行討論與分析。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）發(fā)文表明使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。Thein 等研究發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車嬰幼兒的丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（Denver Development Screen Test-Singapore modified version，DDST-S）結(jié)果異常，并認(rèn)為使用學(xué)步車影響嬰幼兒的正常動(dòng)作發(fā)展。但也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，Badihian 等研究認(rèn)為使用學(xué)步車不會(huì)延緩嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展；另外Yaghini 等通過年齡和發(fā)展階段問卷（Ages and Stages Questionnaire，ASQ）發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車對(duì)嬰幼兒12 月和18 月時(shí)的動(dòng)作發(fā)展沒有顯著性影響。綜上，可以看出學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響尚不明確，先前研究結(jié)果有待于綜述與梳理。因此，本文通過查閱、整理國(guó)外相關(guān)研究資料，系統(tǒng)綜述學(xué)步車使用對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響作用，以期初步確定學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響，為育兒領(lǐng)域提供指導(dǎo)，并為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索策略

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Google Scholar 4 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)開展該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索工作。在文獻(xiàn)資料的檢索過程中，以 “嬰幼兒”“學(xué)步車”“動(dòng)作發(fā)展”為中文檢索關(guān)鍵詞，以“infant/baby/toddler”“infant/baby walker”“motor development” 為外文檢索關(guān)鍵詞，中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方采用“嬰幼兒”AND“學(xué)步車”AND “動(dòng)作發(fā)展”，PubMed 和Google Scholar 采用（‘baby’OR ‘infant’OR ‘toddler’）AND（‘baby walker’OR‘infant walker’）AND（‘motor development’OR‘development’）檢索策略，文獻(xiàn)檢索過程中未對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間進(jìn)行限定。

1.2 文獻(xiàn)篩選與使用

篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)資料的篩選由2 位研究人員同時(shí)進(jìn)行篩選，對(duì)于存在異議的文獻(xiàn)經(jīng)與嬰幼兒研究專家商討后，再確定文獻(xiàn)是否符合標(biāo)準(zhǔn)；（2）文獻(xiàn)應(yīng)在摘要或結(jié)論部分提及學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響。

篩選結(jié)果：中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方相關(guān)文獻(xiàn)篇數(shù)為0，PubMed 和Google Scholar 得到的文獻(xiàn)數(shù)量分別為17 和1 800 篇，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)搜集的文獻(xiàn)資料進(jìn)一步篩選，并排除重復(fù)文獻(xiàn)，最終得到符合本文標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索、排除和納入流程見圖1。文獻(xiàn)資料數(shù)量為20 篇，圍繞20 篇納入文獻(xiàn)，從動(dòng)作發(fā)展、步態(tài)和姿勢(shì)控制展開討論（表1）。

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flow chart

表1 學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響Table 1 Effect of the baby walker on infants′ motor development

2 研究結(jié)果

2.1 學(xué)步車使用與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩

過度使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩?！读~刀》 于1972 年首次刊登了學(xué)步車的使用與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展關(guān)系的文章，文中提到過度使用學(xué)步車或使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。該觀點(diǎn)的提出打破了學(xué)步車能夠促進(jìn)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的傳統(tǒng)感覺或印象，引起眾多學(xué)者的研究興趣，紛紛投入該領(lǐng)域的研究。Crouchman根據(jù)使用學(xué)步車的時(shí)間，將受試嬰幼兒分為高頻使用組（時(shí)間超過2 h）、低頻使用組（時(shí)間低于2 h）及無使用者3 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)受試嬰幼兒9 個(gè)月大時(shí)，高頻組與低頻組（＜0.03）、無使用組（＜0.01）相比，其俯臥位動(dòng)作發(fā)展產(chǎn)生了顯著性的差異，表明過度使用學(xué)步車會(huì)延緩嬰幼兒俯臥位動(dòng)作發(fā)展。Engelbert 等通過案例分析，發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車會(huì)致使11 個(gè)月大的嬰幼兒出現(xiàn)持續(xù)性的腳尖走路及小腿肌肉攣縮的問題，另一名嬰幼兒出現(xiàn)動(dòng)作發(fā)展遲緩、爬行不對(duì)稱等問題，因此，該學(xué)者認(rèn)為每天使用學(xué)步車超1 h，便會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。Talebian 等于2015 年招募300 名嬰幼兒，根據(jù)嬰幼兒使用學(xué)步車情況分為使用組和未使用組，通過為期2 年的面對(duì)面及電話訪問跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒爬、站、走等動(dòng)作技能的發(fā)展晚于無使用者，其差異具有顯著性（＜0.001）。學(xué)步車的使用與嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展之間可能存在劑量—效應(yīng)關(guān)系。Garrett 等通過橫斷面的研究認(rèn)為當(dāng)學(xué)步車的使用時(shí)間累計(jì)達(dá)24 h后，嬰幼兒習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間會(huì)延緩3.3 d，單獨(dú)站立的時(shí)間延緩3.7 d。Catela 等招募202 名受試嬰幼兒，探究使用學(xué)步車與嬰幼兒習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間是否存在關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)步車使用者習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間晚于無使用者，其時(shí)間具有顯著性差異（＜0.01）。Burrows 等認(rèn)為使用學(xué)步車的嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展較無使用者滯后11～20 d，其延緩程度受使用學(xué)步車的頻率和時(shí)間的影響。

部分學(xué)者采用嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展評(píng)估量表等研究方法，探究學(xué)步車與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車會(huì)影響嬰幼兒正常的動(dòng)作發(fā)展歷程。Thein 等通過DDST-S 對(duì)185 名受試者進(jìn)行測(cè)試研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用學(xué)步車的嬰幼兒占總受試者人數(shù)的90%，且18 名經(jīng)常使用學(xué)步車的嬰幼兒的DDST-S 測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)異常，而無使用者并沒有出現(xiàn)異常情況。Siegel 等使用貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動(dòng)作發(fā)展對(duì)109 名嬰幼兒測(cè)試，觀察到使用學(xué)步車的嬰幼兒不僅在坐、爬、站等動(dòng)作技能的發(fā)展均晚于無使用學(xué)步車的嬰幼兒，而且貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動(dòng)作發(fā)展的得分均低于無使用學(xué)步車的嬰幼兒，其影響程度與使用學(xué)步車的頻率、時(shí)間和學(xué)步車的類型有關(guān)。此外，Bezgin 等采用艾伯塔嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展量表探究學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車的嬰幼兒得分顯著低于無使用者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明學(xué)步車的使用對(duì)嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面影響。

鑒于使用學(xué)步車不僅導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩，還會(huì)危及嬰幼兒生命安全，加拿大于1989 年通過頒布相關(guān)法律條令禁止學(xué)步車的生產(chǎn)銷售，維護(hù)嬰幼兒健康成長(zhǎng)的環(huán)境。AAP 于2001 年就學(xué)步車與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展問題上發(fā)表聲明：使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。當(dāng)然，也有個(gè)別研究認(rèn)為學(xué)步車對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展沒有任何影響。

綜上所述，學(xué)步車的使用會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩，使用學(xué)步車與嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展之間可能存在劑量—效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)劑量達(dá)到每天使用2 h（或每天使用30 min，連續(xù)使用達(dá)1 個(gè)月時(shí)），嬰幼兒即會(huì)出現(xiàn)爬、坐、站立等動(dòng)作發(fā)展遲緩的問題，但兩者產(chǎn)生影響效果的具體臨界值和影響嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩的背后機(jī)制并沒有詳細(xì)的報(bào)道，其機(jī)制可能是學(xué)步車的介入讓嬰幼兒在習(xí)得獨(dú)立行走之前的練習(xí)（嘗試探索）階段缺失，或?qū)W步車的支撐和包裹作用引發(fā)感覺統(tǒng)合失調(diào)問題，從而導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。

2.2 學(xué)步車使用與嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常

使用學(xué)步車還會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒步態(tài)異常。步行過程中腳跟不接觸地面而采用腳趾部分與地面接觸的步行方式稱為用腳尖走路。有研究表明：用腳尖走路與過度使用支撐物、感覺統(tǒng)合失調(diào)、視覺障礙等眾多因素有關(guān)，長(zhǎng)期采用錯(cuò)誤的步態(tài)，容易導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉失衡等問題，嚴(yán)重影響嬰幼兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育過程。

Krivova 等通過實(shí)驗(yàn)探究使用學(xué)步車與用腳尖走路之間的聯(lián)系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車的時(shí)間與嬰幼兒用腳尖走路具有正相關(guān)的關(guān)系，即嬰幼兒使用學(xué)步車時(shí)間越久越易出現(xiàn)用腳尖走路的錯(cuò)誤步態(tài)，且使用學(xué)步車是引起嬰幼兒出現(xiàn)特發(fā)性腳趾走路的因素之一。Schecter 等在研究中發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車的107 名受試嬰幼兒中有91%出現(xiàn)異常步態(tài)模式，其中73%出現(xiàn)用腳尖走路步態(tài)，11%出現(xiàn)扁平足步態(tài)。Kauffman 等將6 對(duì)雙胞胎受試者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組嬰幼兒每天使用學(xué)步車2 h，當(dāng)嬰幼兒能夠獨(dú)立行走4 步時(shí)，實(shí)驗(yàn)人員通過肌電（Electromyography，EMG）對(duì)受試嬰幼兒的股直肌、屈髖肌群的肌電進(jìn)行測(cè)試，觀察嬰幼兒行走過程中肌群肌電特征，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：行走過程中，對(duì)照組屈髖肌群持續(xù)用力時(shí)間久于實(shí)驗(yàn)組對(duì)象，并可以觀察到對(duì)照組的內(nèi)收肌群不斷用力調(diào)整其冠狀面的穩(wěn)定性，而實(shí)驗(yàn)組無法觀察到與對(duì)照組相同的現(xiàn)象，且實(shí)驗(yàn)組的重心在冠狀面有較大的波動(dòng)，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明每天使用學(xué)步車達(dá)2 h不僅會(huì)抑制嬰幼兒冠狀面穩(wěn)定能力的發(fā)展，還會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常。Melike 等通過對(duì)193名實(shí)驗(yàn)對(duì)象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用學(xué)步車的人數(shù)約占57.5%，而且與無使用者相比，使用者異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.05）的發(fā)生率具有顯著性差異。Mete 等通過測(cè)試200 名嬰幼兒發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車的嬰幼兒與無使用者相比其異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.01）的發(fā)生率成極顯著性差異。Melike 等和Mete 等的研究結(jié)果一致表明，使用學(xué)步車會(huì)顯著增加?jì)胗變寒惓２綉B(tài)的發(fā)生率。

最近，Chagas 等運(yùn)用三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)研究嬰幼兒行走過程中的步態(tài)特征時(shí)發(fā)現(xiàn)：使用學(xué)步車的嬰幼兒的步行速度較慢（特別是獨(dú)立行走后的1、3、4、5 個(gè)月），支撐和擺動(dòng)時(shí)相較長(zhǎng)，步行過程中矢狀面內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸角度較小、髖關(guān)節(jié)屈伸角度較大。Kauffman 等同樣發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車的嬰幼兒行走過程中膝關(guān)節(jié)屈膝角度小于無使用者，可以從肌電圖中觀察兩者股直肌不同的肌電特征。

綜上，使用學(xué)步車容易導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步、扁平足等異常步態(tài)。使用學(xué)步車導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)異常步態(tài)的原因可能是學(xué)步車對(duì)嬰幼兒有過度支撐作用，抑制嬰幼兒冠狀面平衡控制能力的發(fā)展，且相關(guān)研究認(rèn)為冠狀面穩(wěn)定性在嬰幼兒的步態(tài)中起著重要的作用。因此，本研究推測(cè)：學(xué)步車抑制了嬰幼兒冠狀面橫向平衡控制能力發(fā)展，可能與其步行速度較慢、支撐和擺動(dòng)時(shí)相較長(zhǎng)有關(guān)。

2.3 學(xué)步車使用與嬰幼兒姿勢(shì)控制

使用學(xué)步車也會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒姿勢(shì)控制異常。Kauffman 等研究學(xué)步車的使用對(duì)嬰幼兒行走步態(tài)的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)處在學(xué)步車內(nèi)的嬰幼兒上體前傾并伴有髖關(guān)節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象，且依據(jù)臀肌的肌電特征無法解釋髖關(guān)節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象。Schecter 等通過研究發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車的107 名受試嬰幼兒中，有85%的嬰幼兒在學(xué)步車中呈現(xiàn)上體前傾45°的姿態(tài)，96%的嬰幼兒對(duì)頭部姿態(tài)控制較差，研究結(jié)果表明，使用學(xué)步車會(huì)造成嬰幼兒頭部及軀干的姿勢(shì)控制異常。Bezgin 等采用軀干控制節(jié)段性評(píng)估（Segmental Assessment of Trunk Control，SATC）方法研究學(xué)步車的使用對(duì)嬰幼兒軀干控制能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車的嬰幼兒軀干平衡能力總分和對(duì)有節(jié)奏的推動(dòng)的反應(yīng)均顯著低于無使用者（＜0.05）。Bezgin 等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果同樣表明，使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒姿勢(shì)控制異常。

根據(jù)嬰幼兒動(dòng)作技能發(fā)展規(guī)律，嬰幼兒習(xí)得爬行動(dòng)作技能的時(shí)間為出生后的5～12 個(gè)月。相關(guān)研究顯示，爬行擴(kuò)大了嬰幼兒的活動(dòng)范圍和與外界事物的接觸，這不僅能夠豐富嬰幼兒的知識(shí)、促進(jìn)嬰幼兒的智力發(fā)展，也能夠促進(jìn)其感覺統(tǒng)合系統(tǒng)、手眼協(xié)調(diào)性、空間意識(shí)的發(fā)展。如果爬行階段使用學(xué)步車會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒爬行階段的空缺和爬行鍛煉不足。相關(guān)研究顯示，嬰幼兒時(shí)期爬行鍛煉不足或空缺，會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)動(dòng)作姿勢(shì)模仿能力發(fā)展水平滯后和感覺統(tǒng)合失調(diào)等問題。綜合以上，學(xué)步車的使用導(dǎo)致嬰幼兒過早站立，可能是其上體前傾、頭部及軀干控制模式異常的原因，而使用學(xué)步車導(dǎo)致的爬行缺失及感覺統(tǒng)合失調(diào)可能是嬰幼兒站立行走后姿勢(shì)控制方式改變、控制能力較低的原因。

3 結(jié)論

大多數(shù)文獻(xiàn)的研究結(jié)果認(rèn)為學(xué)步車會(huì)對(duì)嬰幼兒的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致嬰幼兒爬、站、行走等動(dòng)作發(fā)展遲緩，出現(xiàn)用腳尖走路的異常步態(tài)和對(duì)軀干及頭部姿勢(shì)控制異常等問題。因此建議育兒過程中，慎重使用學(xué)步車，應(yīng)按嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展規(guī)律自然發(fā)展；當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步的異常步態(tài)、頭部及軀干控制異常等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)避免情況惡化。