楊麗輝 李素瑋 盧寧

慢性腎小球腎炎具有發(fā)病隱匿、遷延難愈、進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)，以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn)，患者腎功能呈進(jìn)行性減退，若不及時(shí)有效控制，可發(fā)展為終末期腎病[1]。慢性腎小球腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“慢腎風(fēng)”等病癥范疇，《素問·脈要精微論篇》“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊”，其意在腎氣虛弱則無(wú)法充養(yǎng)腰府[2]。慢性腎小球腎炎內(nèi)因多為飲食勞倦、七情損傷等，外因多為風(fēng)、寒、熱、濕、毒等侵襲，與脾腎的關(guān)系密切。本研究對(duì)41例慢性腎小球腎炎急性發(fā)作患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合升陽(yáng)健脾方治療，療效顯著，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年8月至2020年11月在葫蘆島市中心醫(yī)院龍灣院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科就診的84例慢性腎小球腎炎急性發(fā)作期患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與研究組，每組各42例。研究組脫落1例，剩余41例中男性24例，女性17例，年齡18～50歲，平均(31.90±8.32)歲；病程1～6年，平均(3.50±0.91)年；病情程度輕度18例，中度23例。對(duì)照組脫落1例，剩余41例中男性21例，女性20例，年齡19～51歲，平均(31.42±8.65)歲；病程1～6年，平均(3.15±0.98)年；病情程度輕度16例，中度25例。兩組在男女比、年齡、病程、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此研究符合本院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《慢性腎小球腎炎診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括腰肌酸痛、浮腫、乏力、腹脹或納差，夜尿多、大便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱；(3)依從性良好，可配合完成本研究；(4)自愿簽訂知情同意書；(5)病情穩(wěn)定，神智清醒。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有其他部位的急慢性感染；(2)心肝肺脾等臟器嚴(yán)重功能不全者；(3)妊娠、備孕、哺乳期的婦女；(4)腎衰竭、腎腫瘤等其他腎臟病變；(5)伴有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變；(6)近15日內(nèi)接受激素、免疫抑制劑相關(guān)治療；(7)對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出治療者；(2)擅自改變治療方案或停藥者；(3)失訪者。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括飲食控制、降壓、降脂、抗感染等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合升陽(yáng)健脾方治療，藥物組成：黃芪30 g、柴胡6 g、獨(dú)活10 g、羌活10 g、白芍10 g、陳皮6 g、半夏15 g、茯苓10 g、白術(shù)15 g、澤瀉6 g、生姜3 g、大棗6 g、淫羊藿15 g、菟絲子15 g、黃連3 g、防風(fēng)10 g、炙甘草6 g，血瘀者，加赤芍15 g、丹皮15 g；濕熱明顯者加土茯苓10 g、白花蛇舌草15 g；血尿者加旱蓮草15 g、三七10 g；水濕證明顯者加薏苡仁20 g、茯苓15 g。每日1劑，統(tǒng)一煎煮為2袋，每袋100 mL，早晚分服，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中原發(fā)性慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[4]：(1)治愈，血壓恢復(fù)正常，水腫完全消失，尿常規(guī)正常，腎功能指標(biāo)正常；(2)好轉(zhuǎn)，血壓正常、水腫基本消失，腎功能指標(biāo)正常，尿蛋白降低，含量為0.1～1.0 g/L，鏡下血尿消失；(3)無(wú)效，療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/41×100%。

1.6.2 主要癥狀消失時(shí)間 隨訪記錄患者主要癥狀體征消失的時(shí)間，包括蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、浮腫消退時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.6.3 病情程度 運(yùn)用急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評(píng)分表對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)分[5]，包括體溫、心率、呼吸頻率、血細(xì)胞比容、血肌酐濃度、血液PH值、動(dòng)脈血氧分壓等，分值0～71分，分值越高則病情越嚴(yán)重。

1.6.4 腎功能和血清炎癥因子指標(biāo) 治療前后采集患者空腹時(shí)外周靜脈血6 mL，離心20分鐘后取上層清液在全自動(dòng)生化分析儀(海力孚HF-240)上運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定血清胱抑素C(Cystatin-C，Cys-C)的水平；在全自動(dòng)酶標(biāo)儀(霍爾德HED-SY96S)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)的水平。治療前后對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantification，24h Up)檢測(cè)。

1.6.5 藥物安全性 記錄患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭暈、頭痛、嘔吐、皮疹等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組的總有效率為95.12%，對(duì)照組為80.49%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎小球腎炎患者的總有效率比較

2.2 主要癥狀消失時(shí)間比較

治療后，研究組的蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、浮腫消退時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性腎小球腎炎患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、浮腫消退時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較(天，

2.3 病情程度比較

兩組治療后的APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯降低，以研究組降低更多(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性腎小球腎炎患者APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

2.4 腎功能和炎癥因子比較

治療前，兩組的24小時(shí)UP、Cys-C、TNF-α、IL-6無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組的24小時(shí)UP、Cys-C、TNF-α、IL-6顯著降低，研究組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性腎小球腎炎患者24小時(shí)UP、Cys-C、TNF-α、IL-6比較

2.5 不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組慢性腎小球腎炎患者不良反應(yīng)比較

3 討論

慢性腎小球腎炎急性發(fā)作主要是由感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)性病變，常見于鏈球菌、細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染1～3周后，病程輕重程度不一，輕者可表現(xiàn)為尿常規(guī)異常，常伴有急性腎炎綜合征表現(xiàn)，若未得到及時(shí)有效的救治，可發(fā)展為急性腎功能衰竭[6]。大部分患者在數(shù)天或數(shù)月后可自愈，部分需要進(jìn)行藥物相關(guān)治療[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎小球腎炎屬“水腫”“虛勞”范疇，病位在腎，與脾腎功能失常相關(guān)。慢性腎小球腎炎的根本病機(jī)為脾腎氣虛，外感邪毒日久，脾腎受損，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，郁化成熱，濕毒內(nèi)生，形成濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致精微下泄，發(fā)為此癥[8]。本研究選用升陽(yáng)健脾方治療，該方由李東垣的升陽(yáng)益胃湯加淫羊藿、菟絲子化裁而來。方中黃芪、淫羊藿用作君藥，黃芪能健脾益氣、升陽(yáng)舉陷，淫羊藿能祛風(fēng)除濕、壯陽(yáng)補(bǔ)腎；選用半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉、防風(fēng)、菟絲子、獨(dú)活、羌活、柴胡用作臣藥，半夏能燥濕祛痰、止嘔降逆、散結(jié)消痞，白術(shù)、茯苓能健脾益氣、利水燥濕，陳皮能理氣和胃、健脾養(yǎng)胃，茯苓、澤瀉能滲濕利水，引濕熱下行，濕去則陽(yáng)氣升發(fā)；柴胡能疏肝解郁，獨(dú)活、羌活能祛風(fēng)勝濕，助風(fēng)藥升清陽(yáng)，菟絲子能補(bǔ)腎養(yǎng)肝；選用白芍、黃連、生姜、大棗、甘草用作佐使藥，白芍能調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、止汗斂陰、平抑肝陽(yáng)，黃連能清熱解毒、瀉火燥濕，生姜能散寒解表、和中止嘔，大棗能健脾養(yǎng)胃，甘草能調(diào)和諸藥、補(bǔ)中益氣。全方合用，共同發(fā)揮健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)中益氣、燥濕利水、祛風(fēng)除濕等作用。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效較對(duì)照組高，蛋白尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間、浮腫消退時(shí)間、血尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間比對(duì)照組短，APACHE-Ⅱ評(píng)分比對(duì)照組低。結(jié)果表明，升陽(yáng)健脾方可提高慢性腎小球腎炎的療效，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，控制病情發(fā)展。

炎癥反應(yīng)在慢性腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義，活化的腎小球組織細(xì)胞和單核、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞可分泌TNF-α、IL-6等多種炎癥介質(zhì)，加重腎小球細(xì)胞的炎性損傷[9]。TNF-α可促進(jìn)炎癥因子的釋放，加重局部的炎性損傷[10]。IL-6是具有多種生物活性的細(xì)胞因子，不僅能加重腎臟損傷，還能促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖[11]。24小時(shí)UP、Cys-C是評(píng)估慢性腎小球腎炎患者早期腎功能損傷的重要指標(biāo)，其水平可反映腎小球的濾過功能[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的24小時(shí)UP、Cys-C、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組，表明升陽(yáng)健脾方有助于進(jìn)一步降低慢性腎小球腎炎急性發(fā)作患者的炎癥反應(yīng)，改善腎功能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組的不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，提示升陽(yáng)健脾方治療慢性腎小球腎炎的安全性良好。

綜上所述，升陽(yáng)健脾方可提高慢性腎小球腎炎急性發(fā)作期的臨床療效，減輕臨床癥狀，控制病情發(fā)展，降低炎癥反應(yīng)并改善腎功能，具有良好的安全性。