林少蓮 林有輝 舒博 胡婕 林丁丁 葉勝難

嬰幼兒聽力損失早發(fā)現(xiàn)及早診斷極其重要，聽力評估結(jié)果準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到干預(yù)效果。嬰幼兒的聽力評估結(jié)果受配合程度、理解能力以及專注度的影響，聯(lián)合主觀行為測聽及客觀聽力評估測試結(jié)果進行聯(lián)合診斷具有重要的意義。目前，最普遍開展的客觀聽力評估方法之一為短聲誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)(click-evoked auditory brainstem response，click-ABR)缺乏頻率特異性，主要反映2～4 kHz高頻聽力[1];短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)(tone burst auditory brainstem response，tb-ABR)和聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady-state response，ASSR)均具有頻率特異性，但tb-ABR耗時較長。本研究擬通過對不同程度感音神經(jīng)性聽力損失兒童進行行為測聽、click-ABR以及ASSR測試，分析三種測試結(jié)果的相關(guān)性，探討更適合嬰幼兒的聽閾評估方法，以便對嬰幼兒進行正確的早期聽力診斷和干預(yù)。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2019年12月確診的46例(92耳)感音神經(jīng)性聽力損失兒童為研究對象，年齡2～5歲，平均3.54±1.61歲；男54耳，女38耳；輕度聽力損失4耳，中度聽力損失26耳，重度聽力損失33耳，極重度聽力損失29耳。 所有研究對象均排除中耳病變、蝸后占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及聽神經(jīng)病，并且能夠確理解和配合測試。由于輕度聽力損失者耳數(shù)較少，故將輕度與中度聽力損失耳合并分析結(jié)果。

1.2測試儀器和方法 所有測試均在環(huán)境噪聲≤30 dB A的標(biāo)準(zhǔn)隔聲室完成。

1.2.1行為聽閾測試 采用Interacoustics Clinical Audiometer AC40純音聽力計(丹麥國際聽力公司 Interacoustics)，所有對象均能配合戴耳機進行游戲測聽，測試耳機為THD49型，測試聲為純音，采用“降十升五”方法，檢測頻率為0.25、0.5、1.0、2.0、4.0、8.0 kHz，分別記錄氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值。根據(jù)0.5、1、2和4 kHz的氣導(dǎo)平均閾值，將聽力損失程度分為：正?！?5 dB HL，輕度26～40 dB HL，中度4l～60 dB HL，重度61～80 dB HL，極重度>80 dB HL。

1.2.2click-ABR測試 在電磁屏蔽室，使用Interacoustics Ecplise腦干電位儀，插入式耳機，刺激聲為短聲，測試參數(shù)如下[1]：交替極性，脈寬0.1 ms，濾波帶寬100～3 000 Hz，刺激速率11.1次/秒，疊加次數(shù)1 000次。記錄電極放置于發(fā)際1 cm處，參考電極放置受試耳乳突，地極放置于眉心，電極阻抗≤3 kΩ。

1.2.3ASSR測試 測試環(huán)境、測試儀器以及電極安放位置同click-ABR,參數(shù)設(shè)置如下[1]：正弦調(diào)幅音的載波頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，對應(yīng)的調(diào)制波頻率為74、81、88、95 Hz；漏波器設(shè)置為30～300 Hz；偽跡拒絕水準(zhǔn)設(shè)置為±40 μV；電極阻抗≤3 kΩ；刺激速率為40次/秒；刺激聲強度≤80 dB nHL時，4個頻率雙耳同時給聲，如刺激聲強度>80 dB nHL時，單個頻率給聲。以行為測聽該頻率氣導(dǎo)閾值加 20 dB作為初始給聲強度，步距為10 dB，遞減直到?jīng)]有檢測到反應(yīng)，最后在此水平上增加5 dB的刺激，能夠檢測到反應(yīng)的最低刺激強度即為反應(yīng)閾值。采用此法分別測試0．5、1、2和4 kHz 4個頻率的反應(yīng)閾。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件，比較click-ABR、ASSR與行為聽閾的差異性時采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采取pearson相關(guān)性分析分析三種結(jié)果的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1ASSR與行為聽閾的相關(guān)性 不同聽力損失程度耳各頻率行為聽閾值、ASSR反應(yīng)閾及click-ABR反應(yīng)閾見表1，0.5～4 kHzASSR反應(yīng)閾與行為聽閾相關(guān)性分析結(jié)果見表2，可見，0.5 kHz ASSR反應(yīng)閾值與行為聽閾的差值較1、 2、 4 kHz大，其中輕中度聽力損失0.5 kHz ASSR反應(yīng)閾與行為聽閾的差值最大，為17.67±10.98 dB；不同聽力損失組ASSR反應(yīng)閾與行為聽閾之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，并且存在顯著的相關(guān)性。

表1 不同聽力損失程度耳0.5～4 kHz行為聽閾(dB HL)、ASSR及click-ABR反應(yīng)閾

表2 不同程度聽力損失耳0.5～4 kHzASSR反應(yīng)閾與行為聽閾的差值(dB)及相關(guān)系數(shù)(r值)

2.2不同程度聽力損失耳2、4 kHz行為聽閾及ASSR反應(yīng)閾與click-ABR反應(yīng)閾相關(guān)性比較 分別將不同程度聽力損失者2、4 kHz行為聽閾和ASSR反應(yīng)閾平均值與click-ABR反應(yīng)閾進行相關(guān)性比較，ASSR反應(yīng)閾與click-ABR反應(yīng)閾的相關(guān)系數(shù)大于行為聽閾與click-ABR反應(yīng)閾的相關(guān)系數(shù)(表3)。

表3 不同程度聽力損失耳2～4 kHz行為聽閾、ASSR反應(yīng)閾平均值與click-ABR反應(yīng)閾比較的相關(guān)系數(shù)(r值)

3 討論

ASSR是客觀評估嬰幼兒聽力的重要手段，它是由一連續(xù)調(diào)頻調(diào)幅聲信號刺激耳蝸基底膜相對應(yīng)部位誘發(fā)產(chǎn)生的腦電反應(yīng)。由于每一個測試信號的能量只存在于一個相對較窄的頻率范圍內(nèi)，造成耳蝸基底膜對應(yīng)特定頻率區(qū)域毛細胞被興奮，沖動沿著聽覺通路向聽覺中樞傳遞，興奮的發(fā)放頻率與刺激信號的調(diào)制頻率一致，這種與調(diào)制頻率同步或跟隨其變化的腦電活動即為鎖相現(xiàn)象，它構(gòu)成了ASSR的基礎(chǔ)[1]。由于耳蝸基底膜的不同部位響應(yīng)不同頻率聲音，所以可將不同頻率的聲波作為載波頻率聲,經(jīng)過不同調(diào)制頻率調(diào)制后在雙耳同時給出，電腦記錄并分析判斷刺激后的反應(yīng)，從而得到多個頻率的反應(yīng)閾[2]。由此可見，ASSR測試可獲得具有頻率特異性的反應(yīng)閾值，可反映整個聽覺通路情況，并且許多研究表明ASSR反應(yīng)閾和行為聽閾之間具有較好的相關(guān)性，能夠更好地應(yīng)用于不能配合行為測聽的嬰幼兒或者智力障礙者的聽力評估[3～5]。本研究結(jié)果表明，ASSR與行為聽閾之間存在顯著相關(guān)性，不同程度聽力損失組ASSR反應(yīng)閾與行為聽閾相關(guān)系數(shù)均大于0.7，可見，ASSR可用于不能或不愿配合行為測聽人群的聽閾評估。另外，從本研究結(jié)果看，不同程度聽力損失組0.5 kHz ASSR反應(yīng)閾與行為聽閾的差值較 1、2、4 kHz大，這與以往研究結(jié)果一致，分析原因可能有以下幾點：①測試過程為多頻率同時給聲，高頻刺激聲對低頻聲有抑制及掩蔽作用；②0.5 kHz聲信號較其他載頻變化速率慢，相應(yīng)地神經(jīng)元同步化程度較差；③環(huán)境噪聲多為低頻聲，導(dǎo)致低頻閾值升高[6]。以往研究表明，聽力損失越重，ASSR反應(yīng)閾與行為聽閾差值越小，聽力正常和輕度聽力損失者其差值在20 dB以內(nèi)，中度聽力損失者其差值在10 dB以內(nèi)，而重度到極重度聽力損失者其差值小于5 dB[1]。本研究中，雖然不同聽力損失組之間兩者差值基本相當(dāng)，均在10～20 dB之間，但每一頻率均為極重度聽力損失者的差值最小。

click-ABR主要反映2～4 kHz高頻聽力，本研究結(jié)果表明，click-ABR與2、4 kHz行為聽閾及ASSR反應(yīng)閾均具有相關(guān)性。Stueve等[4]報道2、4 kHz ASSR平均閾值與click-ABR相關(guān)性為0.89，本研究中不同聽力損失組兩者相關(guān)系數(shù)分別為0.810、0.851及0.870，與文獻報道接近。Roberson等[7]對一組聽力損失兒童進行ASSR測試，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聽力損失<90 dB nHL時，ASSR的敏感性與ABR相當(dāng)，當(dāng)聽力損失>90 dB nHL時，ASSR較ABR具有明顯的優(yōu)勢。本研究測試過程中發(fā)現(xiàn)，部分click-ABR反應(yīng)缺失者也有ASSR反應(yīng)，由此可見，click-ABR反應(yīng)缺失并不代表完全聽力喪失，可通過ASSR檢測殘余聽力情況。并且ASSR采用調(diào)幅音，可以用基準(zhǔn)等效閾聲壓級校準(zhǔn)，設(shè)備輸出的刺激聲強度最高可達115 dB nHL或更高，遠高于目前臨床應(yīng)用的click-ABR最大輸出聲，能為重度和極重度聽力損失患者預(yù)估行為聽閾[1]。

盡管ASSR具有諸多優(yōu)越性，但在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題，如高強度記錄時易出現(xiàn)偽跡或混疊現(xiàn)象以及不同聽力損失程度者與行為聽閾的相關(guān)性不一致等，尤其目前國內(nèi)應(yīng)用時間較短，可能還有更多特性尚未認識。目前國內(nèi)外研究者報道CE-chirp ASSR具有更高的準(zhǔn)確性，尤其是提高了500 Hz聽力評估的準(zhǔn)確性[8～10]，值得進一步研究。總之，ASSR、click-ABR、行為測聽聯(lián)合應(yīng)用能更準(zhǔn)確地評估嬰幼兒聽功能。