王莉 黃月娥 馬玉波 張連棟 徐方石 種鐵

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在世界范圍內(nèi)，男性人群中前列腺癌的發(fā)病率和死亡率分別為第二和第五位，其發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)中位居第一位[1]，嚴(yán)重威脅著男性的身體健康。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，其術(shù)后常見的并發(fā)癥包括膀胱頸狹窄和尿失禁、勃起功能障礙等。由于缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化定義，文獻(xiàn)報(bào)道的尿失禁發(fā)生率差異較大，一般為6%～69%[2]，如何降低尿失禁的發(fā)生率從而提高患者的生活質(zhì)量一直是泌尿外科的研究熱點(diǎn)。目前對(duì)其治療的策略主要有保守治療(使用護(hù)理墊或紙尿褲、盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋電刺激、藥物治療)和手術(shù)治療(人工尿道括約肌植入術(shù))，可根據(jù)患者尿失禁類型和程度的不同來(lái)采取相應(yīng)的治療手段[3]。但從護(hù)理的角度出發(fā)，更希望在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少到院復(fù)診次數(shù)的前提下，降低患者尿失禁的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的腔鏡技術(shù)具有視野清晰、操作便捷、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療早期前列腺癌的重要方法。自我院2019年引入第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，行機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALRP)的患者日益增多。隨著新技術(shù)的不斷推廣，患者對(duì)更高生活質(zhì)量的要求不斷提高，我們從護(hù)理的角度也實(shí)施了很多措施。延續(xù)性護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，作為整個(gè)護(hù)理過(guò)程的一部分，使出院患者在家庭中也能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健。為探究延續(xù)性護(hù)理在行RALRP后尿失禁患者中的應(yīng)用效果，本研究以接受RALRP的前列腺癌患者為研究對(duì)象，設(shè)立對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理和出院宣教，觀察組在常規(guī)護(hù)理和出院宣教的基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護(hù)理，以壓力性尿失禁狀態(tài)和護(hù)理服務(wù)滿意度為觀察指標(biāo)，分析延續(xù)性護(hù)理在RALRP后尿失禁患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2020年4月至2020年12月期間于本院泌尿外科就診且完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌后接受RALRP的48例患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法同步分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組24例，平均年齡(68.7±6.8)歲，術(shù)前TPSA(27.26±38.13)ng/ml；觀察組24例，平均年齡(70.1±6.0)歲，術(shù)前TPSA(29.98±37.98)ng/ml。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為前列腺癌，Gleason評(píng)分6～9分；②MRI、CT、骨掃描等檢查未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶；③術(shù)后出現(xiàn)不同程度的壓力性尿失禁，即溢尿量可沾濕內(nèi)褲或需要使用護(hù)理墊并定期更換；④患者病歷資料完整，聯(lián)系方式確切有效；上述4條均滿足者納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、心理及精神疾病、認(rèn)知功能障礙、其他惡性腫瘤等；②不能定期到本院泌尿外科復(fù)診者、不能遵醫(yī)囑者；上述2條達(dá)到其中之一者予以剔除。本研究通過(guò)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、護(hù)理方案

1.對(duì)照組護(hù)理方案：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)術(shù)后指導(dǎo)和出院宣教，具體包括：①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合；②每月門診復(fù)查1次PSA，其他實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查由臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)行，如有不適需及時(shí)到院就診；③按時(shí)完成盆底肌肉訓(xùn)練，即做肛門及周圍肌群的自主收縮運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)收縮10 s，呼氣時(shí)放松10 s，以上為1個(gè)循環(huán)，以20～30個(gè)循環(huán)為1組，每天進(jìn)行3組訓(xùn)練；④飲食宜清淡，可選用蛋白質(zhì)含量豐富的食物如牛奶、豆類等，多吃蔬菜，增加維生素的攝入，適量攝入脂肪，戒煙戒酒，生活規(guī)律，保持大便通暢；⑤及時(shí)接受本科室隨訪護(hù)士的電話隨訪等。

2.觀察組護(hù)理方案：觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施行延續(xù)性護(hù)理措施，具體方法：①成立延續(xù)性護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員由經(jīng)治醫(yī)師、主管護(hù)士、隨訪護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理。②建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)檔案，其內(nèi)容包括患者基本信息、聯(lián)系方式、家庭住址、術(shù)前及術(shù)后的相關(guān)檢查結(jié)果，如影像學(xué)、骨掃描、PSA及組織病理檢查結(jié)果，以及手術(shù)方式、盆底肌肉訓(xùn)練日記等。及時(shí)更新相關(guān)信息以確保能隨時(shí)與患者取得聯(lián)系并追蹤患者身體健康狀況，為臨床治療提供參考。③開展健康教育講座，在術(shù)后第3天由隨訪護(hù)士主講，經(jīng)治醫(yī)師和主管護(hù)士為輔，將手術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)及可能出現(xiàn)尿失禁的原因以幻燈片的形式告知患者及家屬，使其了解術(shù)后出現(xiàn)的尿失禁完全可以通過(guò)盆底肌肉訓(xùn)練逐漸改善，消除患者的不安心理，增強(qiáng)治療信心。④教導(dǎo)盆底肌肉訓(xùn)練方法，由隨訪護(hù)士一對(duì)一向患者及家屬耐心講解盆底肌肉鍛煉的具體方法，并要求患者及家屬?gòu)?fù)述以確保掌握。⑤實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理，患者出院前由隨訪護(hù)士建立微信互動(dòng)群以加強(qiáng)醫(yī)患溝通，并確定出院后的分階段隨訪方案，即出院后第1個(gè)月每周電話隨訪1次，此后每2周1次，直至術(shù)后3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括是否出現(xiàn)尿失禁、尿頻、尿急及血尿等癥狀，如有尿失禁，則需記錄每日更換尿墊的數(shù)量、每次溢出的尿量情況；是否按要求完成盆底肌肉訓(xùn)練，實(shí)際鍛煉的頻次和時(shí)間，若術(shù)后2個(gè)月尿失禁未明顯緩解，則要求患者復(fù)述功能鍛煉的方法以確?；颊叽_實(shí)掌握，并鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持；是否收看微信群推送的相關(guān)宣教內(nèi)容，了解或掌握情況如何；家庭成員的配合程度，是否能按時(shí)來(lái)院復(fù)診等。觀察組的延續(xù)性護(hù)理措施持續(xù)至術(shù)后12周。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.患者尿失禁狀態(tài)評(píng)估：國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form, ICIQ-SF)自1998年公布以來(lái)就得到了眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，中文版也在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[4]。該量表共涉及4個(gè)維度，包括漏尿頻次、漏尿量、對(duì)日常生活的影響及發(fā)生漏尿的時(shí)間，問卷滿分為21分，分?jǐn)?shù)越高，代表尿失禁影響程度越大。兩組患者在術(shù)后2、12周均需填寫ICIQ-SF，以評(píng)估患者尿失禁近期及遠(yuǎn)期的改善情況。

2.患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查：患者滿意度作為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)價(jià)護(hù)理終末質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]。但由于國(guó)內(nèi)尚未建立公認(rèn)的護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)工具和測(cè)量模型，目前各醫(yī)院多是在結(jié)合自身實(shí)際情況和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自的關(guān)注點(diǎn)自制量表[6]。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和征求科室專家意見后，本研究以前列腺癌患者為目標(biāo)人群自行設(shè)計(jì)并制定了前列腺癌術(shù)后患者滿意度調(diào)查問卷，共包含10個(gè)問題，涉及圍手術(shù)期宣教、術(shù)后康復(fù)與尿失禁針對(duì)性指導(dǎo)、復(fù)診與隨訪以及出入院辦理、住院期間的生活質(zhì)量等。該問卷每個(gè)問題有5個(gè)選項(xiàng)，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意依次記為10、8、6、4、2分，問卷滿分為100分，合計(jì)總分越高表示患者綜合滿意度越高，兩組患者在術(shù)后12周均需填寫此問卷。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.707，Kaiser-Meyer-Olkin系數(shù)為0.712。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者的年齡、術(shù)前TPSA水平、ICIQ-SF評(píng)分、滿意度評(píng)分比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組術(shù)后2周與術(shù)后12周之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的年齡、術(shù)前TPSA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICIQ-SF各維度評(píng)分如表1所示，術(shù)后2周時(shí)，兩組患者的ICIQ-SF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12周時(shí)，兩組ICIQ-SF評(píng)分較術(shù)后2周時(shí)均有顯著性下降(P<0.05)，且觀察組ICIQ-SF評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，其中生活影響這一維度評(píng)分觀察組較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)。見表1、2。

表1 ICIQ-SF各維度評(píng)分和比較分]

比較兩組患者術(shù)后12周時(shí)對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，觀察組滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組間ICIQ-SF和護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分比較分]

討 論

目前，RP因?yàn)槠淞己玫呐R床效果已成為世界公認(rèn)的治療局限性前列腺癌的一線方案[7]，尤其是RALRP更因其具有諸多獨(dú)特優(yōu)勢(shì)迅速在世界范圍內(nèi)得到推廣，但不可否認(rèn)的是由于手術(shù)過(guò)程中難以避免地對(duì)前列腺周圍尿控相關(guān)的肌肉和神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥的情況也頗為多見，給患者的生活質(zhì)量和身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，使得尿失禁發(fā)生率已大幅下降[8]。但從對(duì)日常生活的影響這一角度考慮，除了尿失禁本身帶來(lái)的諸多不便，部分患者往往會(huì)伴隨自卑、沮喪、焦慮等消極情緒。盡管目前治療手段多種多樣，如人工尿道括約肌、生物反饋電刺激等，但部分患者經(jīng)濟(jì)能力有限、復(fù)診意識(shí)薄弱，因此其適用范圍有限。如何在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少到院復(fù)診次數(shù)的前提下，從護(hù)理角度提高患者生活質(zhì)量、降低尿失禁對(duì)患者生活和工作的影響這一問題值得思考。

2003年，F(xiàn)reeman等[9]將延續(xù)性護(hù)理定義為從患者角度所體驗(yàn)到的協(xié)調(diào)、順利的護(hù)理過(guò)程，之后關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的概念不斷發(fā)展，但至今仍未建立共識(shí)，盡管如此，不同機(jī)構(gòu)和學(xué)者都強(qiáng)調(diào)“協(xié)調(diào)與連續(xù)”在延續(xù)性護(hù)理中的重要性。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)對(duì)象既包括患有糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性病者，也包括外科手術(shù)后對(duì)居家護(hù)理具有較高需求者[10]。臨床上前列腺癌術(shù)后患者隨訪多以門診醫(yī)師面診為主，缺乏主動(dòng)性和延續(xù)性，常常導(dǎo)致患者病歷資料缺失，不利于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和回顧性分析，也不利于提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。面對(duì)這種不足，本科于2013年成立隨訪辦公室，以專職隨訪護(hù)士為主體進(jìn)行術(shù)后患者的跟蹤管理。本研究中，對(duì)觀察組患者采取了延續(xù)性護(hù)理措施：成立護(hù)理小組并建立患者信息檔案、積極開展健康教育講座、教導(dǎo)患者盆底肌肉訓(xùn)練方法，并實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。通過(guò)這種方式，隨訪護(hù)士與患者之間建立起充分的信任，為以后的電話隨訪、微信群醫(yī)患互動(dòng)等提供了良好的基礎(chǔ)。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡技術(shù)在本科手術(shù)中的應(yīng)用日漸廣泛，尿失禁作為最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，一直是泌尿外科的研究熱點(diǎn)，為幫助這部分患者解決困難，同時(shí)觀察延續(xù)性護(hù)理在其中的應(yīng)用效果，因而設(shè)立了本次研究。ICIQ-SF評(píng)分可以較準(zhǔn)確地對(duì)患者尿失禁的程度進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)反映尿失禁對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度[11]，已廣泛應(yīng)用于女性壓力性尿失禁[12]、男性RP后[13]等研究中。本研究顯示術(shù)后2周觀察組和對(duì)照組患者尿失禁程度無(wú)顯著差異，但術(shù)后12周兩組患者尿失禁均顯著緩解，同時(shí)觀察組緩解程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明延續(xù)性護(hù)理措施對(duì)患者尿失禁的緩解確實(shí)具有積極意義，同時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響也具有積極的改善作用。推測(cè)這主要有以下幾方面原因：①盆底肌肉訓(xùn)練可以加強(qiáng)肌肉的張力和收縮力，提高尿道括約肌的力量[14]，這為改善尿失禁提供了生理和結(jié)構(gòu)上的支持；②延續(xù)性護(hù)理服務(wù)細(xì)致的一對(duì)一指導(dǎo)和頻繁多樣的隨訪方式對(duì)患者起到了監(jiān)督和鼓勵(lì)作用，能幫助患者堅(jiān)持盆底肌肉訓(xùn)練；③和諧的醫(yī)患關(guān)系增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)院的信任，也增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝尿失禁的信念。本研究通過(guò)對(duì)患者滿意度的調(diào)查顯示，延續(xù)性護(hù)理方案確實(shí)提高了術(shù)后患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，這不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員具有積極的鼓勵(lì)作用，也是患者對(duì)手術(shù)效果的肯定。延續(xù)性護(hù)理不僅可以利用護(hù)士自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在隨訪中及時(shí)給予患者專業(yè)指導(dǎo)，還能充分發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的主動(dòng)性，使患者得到更系統(tǒng)、規(guī)范和優(yōu)質(zhì)的治療與護(hù)理，幫助患者盡早恢復(fù)尿控，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，以隨訪護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理在RALRP后患者的護(hù)理中具有積極作用，可以幫助患者明顯改善尿失禁狀況，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。