李紅梅，王遠(yuǎn)杰△，劉方久，劉 華，何 江，李思蓉，趙 丹,劉 勇

遂寧市中心醫(yī)院：1.輸血科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，四川遂寧 629000

胡蜂毒性較強(qiáng)，在我國(guó)南方分布廣泛，野外勞作者一旦被其蟄傷，輕則器官功能受損，重則威脅患者生命。胡蜂蟄傷后數(shù)小時(shí)到24 h即可出現(xiàn)少尿或無尿，同時(shí)不僅伴有局部傷口的炎性反應(yīng)，也伴有過敏引起的肝、腎、心功能及血液系統(tǒng)損害等，嚴(yán)重者可合并多器官功能衰竭(MODS)而死亡。重癥胡蜂蟄傷合并MODS嚴(yán)重威脅患者健康與生命安全，切實(shí)有效的救治措施對(duì)降低患者病死率具有重要的意義。2017年本院引進(jìn)離心式血漿置換(PE)并運(yùn)用于重癥胡蜂蟄傷患者的救治中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2019年本院收治于重癥醫(yī)學(xué)科的重癥胡蜂蟄傷患者33例作為研究對(duì)象，所有患者均有2個(gè)或2個(gè)以上的器官功能障礙或衰竭。蜇傷部位在頭、面、頸、胸、后背及上下肢暴露部位，蟄傷20～100處，蜇傷后1～48 h急診送本院救治。

1.2臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)為蜇傷部位不同程度紅腫、青紫、劇烈疼痛、頭暈、胸悶心悸、煩躁不安、皮膚黃染、惡心嘔吐、全身皮膚瘙癢、醬油色尿、少尿或無尿等。

1.3重癥胡蜂蟄傷患者診斷 參照文獻(xiàn)[2-3]對(duì)患者進(jìn)行診斷，即蟄傷皮損數(shù)目一般大于30處，過敏反應(yīng)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或至少2個(gè)系統(tǒng)器官受累；每個(gè)系統(tǒng)器官全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA 評(píng)分)均≥2分，MODS參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，臟器評(píng)分≥2分即診斷器官功能障礙或衰竭。

1.4分組 以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療的患者作為對(duì)照組，共19例，男性8例，女性11例，年齡16～74歲，平均(61.4±13.8)歲；以PE+CVVH治療的患者作為實(shí)驗(yàn)組，共14例，男性8例，女性6例，年齡26～74歲，平均(58.2±14.5)歲。兩組重癥胡蜂蜇傷患者入院時(shí)的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組重癥胡蜂蜇傷患者入院時(shí)的一般情況

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后急查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶等檢驗(yàn)指標(biāo)，按照 MODS 病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評(píng)分。兩組入院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果比較見表2。

表2 兩組入院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果比較

1.6治療方法

1.6.1常規(guī)治療 局部傷口清潔、消毒處理、激素治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃、堿化尿液、糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂、改善凝血功能，糾正貧血。密切觀察患者神志、出血傾向、尿色、尿量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功、心肌標(biāo)記物，及時(shí)成分輸血。

1.6.2PE+CVVH治療 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予離心式血漿置換，利用國(guó)產(chǎn)(南格爾)NGL XCF-3000型和德國(guó)費(fèi)森尤斯公司COM.TEC血液成分分離機(jī)進(jìn)行血漿置換。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、血細(xì)胞比容，計(jì)算患者的總血容量、去除量、總循環(huán)血量，采用枸櫞酸鹽抗凝劑。術(shù)中用0.9%生理鹽水100 mL+10%葡萄糖酸鈣注射液20～30 mL靜滴，新鮮冰凍血漿為置換液，進(jìn)行血漿置換。一般流速30～60 mL/min，置換時(shí)間在2～3 h/次，每次置換1～1.5倍血漿容量，每天1次，14例患者分別置換3～6次。其中3例極危重者采取間隔8 h的連續(xù)性血漿置換，并加大血漿置換量，連續(xù)6次血漿置換，血漿置換后即行CVVH治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療，對(duì)腎功能障礙者間斷血液透析。CVVH根據(jù)病情決定治療次數(shù)，每天8～10 h，定期檢查直至指標(biāo)正常。

1.6.3CVVH治療 對(duì)照組則是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CVVH治療，CVVH采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司的ADM08型血液凈化機(jī)，濾器采用費(fèi)森尤斯Ultraflux AV600S，一般是連續(xù)治療8～72 h，用肝素(60～80 U/kg)抗凝。

1.7療效判定 (1)治愈：臨床癥狀消失，肝功能、腎功能及心肌酶譜等指標(biāo)恢復(fù)正常，尿量正常；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能、腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)之一較治療前好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，尿量增多；(3)未愈：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，上述指標(biāo)進(jìn)一步惡化或患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院治療1周后、出院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果比較 兩組住院治療1周后肌酐、a-羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白及血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組出院時(shí)血小板、尿素、肌酐、a-羥丁酸脫氫酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，見表4。

表3 兩組住院治療1周后檢驗(yàn)結(jié)果比較

表4 兩組出院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.2兩組臨床療效比較 對(duì)照組19例患者中有13例患者分別在入院后48 h死亡，2例治愈，4例好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組14例患者中有11例患者治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例死亡。對(duì)照組中4例好轉(zhuǎn)出院患者和實(shí)驗(yàn)組2例好轉(zhuǎn)出院患者腎功能未完全正常，但較前明顯改善，隨訪1～2個(gè)月，腎功能均恢復(fù)正常。兩組治愈好轉(zhuǎn)率、病死率和平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較

3 討 論

蜂毒對(duì)人體的損傷為直接毒性作用和過敏反應(yīng)引起的間接損傷，常累及腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)等。重癥胡蜂蟄傷患者臨床表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、肝臟損害、休克和彌散性血管內(nèi)凝血等；一旦并發(fā)MODS，患者病死率極高[5-7]，保護(hù)并迅速恢復(fù)心、肝、腎功能是救治重癥胡蜂蟄傷成功的關(guān)鍵。對(duì)于重癥胡蜂蟄傷患者的救治，血液凈化是重要的治療手段。CVVH是通過對(duì)流、彌散、超濾的方法清除體內(nèi)多余水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，阻止MODS的發(fā)展。但一般來說，多發(fā)胡蜂蜇傷有大量毒素進(jìn)入患者體內(nèi)，而CVVH的去除毒素效率比血漿置換更低，不能從根本上阻斷炎癥因子的瀑布效應(yīng)與橫紋肌溶解等并發(fā)癥，這可能是CVVH治療不能顯著降低病死率的重要原因[8-9]。血漿置換術(shù)分為離心式與膜分離式，離心式血漿置換采用血液成分分離機(jī)進(jìn)行。離心式血漿置換術(shù)能快速地清除進(jìn)入體內(nèi)的大、中、小物質(zhì)，包括毒素和代謝產(chǎn)物以及細(xì)胞因子。置換液以新鮮冰凍血漿為主，可同時(shí)補(bǔ)充凝血因子、清蛋白等生物活性物質(zhì)，防止或減少毒素對(duì)臟器的損害，心、肝、腎臟等得到有效保護(hù)，減輕橫紋肌溶解和紅細(xì)胞破壞，大幅降低患者病死率。通常1個(gè)血漿容量的置換即可去除患者血液中50%～70%的毒素及其與血漿蛋白結(jié)合的病理性成分[10-11]，重癥胡蜂蟄傷患者視病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，每天或每次12 h進(jìn)行血漿置換治療。

血漿置換優(yōu)勢(shì)更適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高(>60%)且不易被血液灌流等其他血液凈化技術(shù)所清除的藥物、毒物中毒等[12-13]，其配合CVVH治療是提高重癥胡蜂蟄傷患者救治成功率的有效治療手段。本研究結(jié)果顯示，兩組住院治療1周后肌酐、a-羥丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白及血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組出院時(shí)血小板、尿素、肌酐、a-羥丁酸脫氫酶水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治愈好轉(zhuǎn)率、病死率和平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明離心式血漿置換治療重癥胡蜂蜇傷合并MODS，可快速有效清除蜂毒素，而CVVH治療能有效地糾正低鉀和低鈉血癥，為患者恢復(fù)和后續(xù)的治療創(chuàng)造有利條件[14]。

綜上所述，離心式血漿置換治療早期重癥胡蜂蟄傷的效果顯著，聯(lián)合CVVH治療重癥胡蜂蜇傷合并MODS，優(yōu)于單純CVVH治療。對(duì)減輕蜂毒素對(duì)患者重要臟器的損傷，縮短住院時(shí)間，明顯改善患者預(yù)后具有較好的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。