秦英華，侯艷艷，張南南，孫曉陽

(鶴壁市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鶴壁 458030)

心力衰竭(HF)是指在各種心臟疾病發(fā)展下導(dǎo)致心臟泵血功能受損，心臟射血分?jǐn)?shù)降低，血排出量無法滿足機(jī)體正常代謝的一種心血管性疾病[1]。其中在多種藥物治療下臨床癥狀無改善或HF狀態(tài)持續(xù)存在稱頑固性HF，提示心臟病已發(fā)展至中晚期，既往臨床常使用左卡尼汀治療，可有效促進(jìn)脂肪酸代謝，增肌心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，改善臨床癥狀，但易繼發(fā)并發(fā)癥，未能有效提高患者生存率[2]。左西孟旦可增加心肌收縮力，增加血排出量，保護(hù)心臟[3]。本研究采用對(duì)比研究方法探討左西孟旦治療老年頑固性心力衰竭的臨床療效及其對(duì)患者心功能、炎癥因子水平的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年9月鶴壁市人民醫(yī)院收治的老年頑固性HF患者125例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組62例，男34例，女28例；年齡56～67(62.78±3.42)歲；疾病類型：缺血性心肌病34例，高血壓性心肌病20例，擴(kuò)張型心肌病8例。觀察組63例，男33例，女30例；年齡54～68(63.20±3.13)歲；疾病類型：缺血性心肌病31例，高血壓性心肌病21例，擴(kuò)張型心肌病11例。2組患者的年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頑固性HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，近期未進(jìn)行類似治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者，電解質(zhì)重度紊亂者，病情惡化者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予吸氧及臥床休息等常規(guī)治療，同時(shí)聯(lián)合左卡尼汀注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號(hào)：201102-2)3 g與適量生理鹽水均勻混合靜脈滴注，40 滴·min-1，1 次·d-1。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司，批號(hào)：200306)0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)給藥24 h后停止，觀察患者是否出現(xiàn)耐藥和反彈現(xiàn)象，若無則停止用藥，若出現(xiàn)則間隔1 d繼續(xù)用藥。2組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：對(duì)患者心功能進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)為一般活動(dòng)下無胸悶、氣促癥狀；2級(jí)為一般活動(dòng)下出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀；3級(jí)為小于一般活動(dòng)狀態(tài)出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀；4級(jí)為靜息狀態(tài)下即刻出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀。治愈為心功能1級(jí)或改善幅度>2級(jí)，臨床癥狀消失；有效為心功能改善大于1級(jí)，臨床癥狀有所改善；無效為未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率+有效率。2)心功能指標(biāo)：使用超聲診斷儀[大為醫(yī)療(江蘇)有限公司，型號(hào)：DW-T6]檢測(cè)患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESd)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)；采取患者空腹靜脈血離心10 min，使用全自動(dòng)生化儀(濟(jì)南千司生物科技有限公司，型號(hào)：BK-400)檢測(cè)血漿N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。3)炎癥因子指標(biāo)：使用全自動(dòng)酶聯(lián)檢測(cè)儀(廣州創(chuàng)侖生物制品有限公司，型號(hào)：VIRCELL)檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)蛋白-8樣分子2(TIPE2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平。4)不良反應(yīng)：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(95.24%比80.65%，χ2=6.301 5、P=0.012 1)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 心功能指標(biāo)

2組治療后LVESd、LVEDd、NT-proBNP水平均較治療前顯著降低，LVEF、SV水平均較治療前顯著升高，且治療后觀察組改善程度較對(duì)照組更為顯著(均P<0.001)，見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 炎癥因子水平

2組治療后MMP-9水平較治療前顯著降低，TIPE2水平較治療前顯著升高，且治療后觀察組改善程度較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)

治療期間對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐4例，血壓異常2例，不良反應(yīng)率為9.68%；觀察組發(fā)生血壓異常2例，不良反應(yīng)率為3.17%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.205 8，P=0.137 5)。

3 討論

HF是進(jìn)展性疾病，大多由于高血壓等因素下，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心臟重構(gòu)來滿足自身血液供應(yīng)[6]，若治療不及時(shí)，超出心臟代償功能限度，病情進(jìn)一步發(fā)展，常規(guī)抗心衰藥物難以控制，最終形成頑固性HF，是老年患者發(fā)病甚至死亡的主要原因之一，治療時(shí)應(yīng)以改善心衰狀態(tài)，修復(fù)受損心肌為主要原則[7]。左卡尼汀能夠促進(jìn)脂肪酸等物質(zhì)代謝，增加營養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)降低體內(nèi)毒素濃度，控制病情發(fā)展[8]。但受損細(xì)胞修復(fù)效果不佳，療程較長，臨床療效不理想。而左西孟旦作為一種新型鈣增敏劑，可直接作用于心臟，與肌鈣蛋白直接結(jié)合，從而減輕心臟負(fù)荷，維持心臟正常生理狀態(tài)。

頑固性HF是心臟結(jié)構(gòu)或者功能性疾病，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮和舒張障礙，可造成射血功能受損，從而誘發(fā)疾病。左卡尼汀能夠抑制因體內(nèi)長鏈脂酰肉堿過度聚集而對(duì)心肌產(chǎn)生的毒性作用，避免心臟受到刺激發(fā)生持續(xù)性縮短狀態(tài)，改善心功能。還能促進(jìn)脂肪酸氧化，釋放大量能量，緩解心肌代謝障礙，增加心肌射血?jiǎng)恿?。左西孟旦能夠針?duì)性調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體系，與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生拮抗，抑制心肌重構(gòu)，修復(fù)損傷并減少心肌細(xì)胞凋亡，改善心室收縮功能，從而降低LVEDd及增加LVEF水平，也可作為正性肌力藥，增強(qiáng)心臟收縮力，從而增加心排出量，同時(shí)可抑制血小板過度聚集，降低血液流通阻力，增加局部及全身血管血液供應(yīng)。本研究對(duì)LVEF、SV等心功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中LVEF、SV水平越高越好，而LVESd、LVEDd、NT-proBNP指標(biāo)越低提示心衰癥狀越輕，通過對(duì)心功能的比較可有效了解藥物療效和臨床效率。本研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組LVESd、LVEDd、NT-proBNP水平均較觀察組高(P<0.001)，LVEF、SV水平較觀察組低(P<0.001)，臨床療效低于觀察組(P<0.05)。表明左西孟旦聯(lián)合左卡尼汀可有效改善心功能，提高臨床效率。

機(jī)體受到刺激可產(chǎn)生一系列的防御反應(yīng)，刺激相關(guān)因子抵抗外界侵害。左西孟旦可通過提高細(xì)胞膜敏感性，促進(jìn)K+活性，抑制血管收縮，從而改善局部微循環(huán)，保護(hù)心肌細(xì)胞。同時(shí)抑制細(xì)胞外基質(zhì)凋亡，避免疾病惡化造成血管內(nèi)斑塊破裂的發(fā)生，從而降低MMP-9水平，與左卡尼汀聯(lián)合可進(jìn)一步刺激免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)單核和巨噬細(xì)胞吞噬功能，清除體內(nèi)細(xì)菌、病毒等有害物質(zhì)，提高機(jī)體防御力，從而降低炎癥反應(yīng)。本研究通過TIPE2、MMP-9水平比較2組預(yù)后情況，其中TIPE2水平增加，MMP-9降低代表藥物療效較好。本研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組TIPE2水平低于觀察組(P<0.001)，MMP-9水平高于觀察組(P<0.001)。表明2種藥物聯(lián)合可有效提高免疫力，緩解炎癥癥狀。

此外，2組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。左卡尼汀通過促進(jìn)心肌舒張治療疾病，可造成耗氧量增加，易繼發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，而左西孟旦在改善心臟泵血功能時(shí)并未增加患者心率，從而避免心肌耗氧量增加，還能抑制左卡尼汀對(duì)心肌過度舒張作用，有效緩解癥狀，改善預(yù)后。與鄭雯[9]研究一致。

綜上所述，左西孟旦與左卡尼汀聯(lián)合可有效增強(qiáng)患者心肌收縮力，恢復(fù)心功能以及抑制炎性因子的釋放，從而增加臨床治療效率，安全性較高。本研究不足之處在于未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)行生命質(zhì)量對(duì)比，下一步將彌補(bǔ)上述研究不足之處，進(jìn)一步證實(shí)左西孟旦應(yīng)用于頑固性HF中的臨床價(jià)值。