王攀峰

近年來(lái)，人們的健康意識(shí)和理念不斷提升，健康保險(xiǎn)作為國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在醫(yī)療體系中發(fā)揮著重要的作用。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”，未來(lái)健康保險(xiǎn)行業(yè)將會(huì)是保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展新動(dòng)力。本文以中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況數(shù)據(jù)為依據(jù)，旨在通過(guò)對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和山西朔州健康險(xiǎn)發(fā)展概況的分析，探索影響健康險(xiǎn)發(fā)展的因素、健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的困難以及健康險(xiǎn)發(fā)展的制約因素，提出推動(dòng)健康險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策建議。

一、健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.健康險(xiǎn)規(guī)模逐年增長(zhǎng)成為行業(yè)發(fā)展新動(dòng)力。近五年來(lái)，隨著國(guó)民生活水平的不斷提高，大病醫(yī)療費(fèi)用的壓力加大，人民的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)健康險(xiǎn)的需求日漸強(qiáng)烈。根據(jù)中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)健康險(xiǎn)近五年的保費(fèi)收入規(guī)模呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從2015年2410.47億元增至2019年7066億元，增幅近3倍，增速遠(yuǎn)超人身險(xiǎn)其他險(xiǎn)種，如表1所示。

3.客戶(hù)認(rèn)可度逐年提升，但發(fā)展水平仍顯滯后。近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)監(jiān)管趨緊，保險(xiǎn)逐步回歸本源，保險(xiǎn)保障性不斷提高，保險(xiǎn)服務(wù)及專(zhuān)業(yè)性顯著增強(qiáng)，保險(xiǎn)理賠質(zhì)量明顯提升。另外，隨著業(yè)務(wù)人員素質(zhì)的提高，保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳方式相對(duì)合理，過(guò)度營(yíng)銷(xiāo)逐步規(guī)范，客戶(hù)認(rèn)可度也逐年提升。2019年，我國(guó)健康險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中占比16.57%，而2016年德國(guó)、美國(guó)健康險(xiǎn)占比已達(dá)32.26%和26.88%。2019年，我國(guó)健康保險(xiǎn)密度為504元/人，同比上升了114元/人，健康保險(xiǎn)深度為0.7%，同比上升了0.1個(gè)百分點(diǎn)。而與我國(guó)醫(yī)療體制相近的德國(guó)，2016年其健康險(xiǎn)密度和深度已分別達(dá)到3538.50元/人和4.68%，可見(jiàn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展仍有很大空間。

（二）朔州市健康險(xiǎn)發(fā)展概況

1.健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模呈上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)速度明顯。近年來(lái)，在市場(chǎng)需求和政策利好的雙重推動(dòng)下，朔州市保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入逐年上升，從2016年12128.89萬(wàn)元增長(zhǎng)至2019年40446.04萬(wàn)元，4年間增長(zhǎng)了233.47%。同時(shí)，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比例逐年增長(zhǎng)，從2016年至2019年，占比分別為10.81%、11.48%、19.86%、25.97%，4年間增長(zhǎng)了15.16個(gè)百分點(diǎn)，增速明顯，如圖1所示。

?2.市場(chǎng)主體較為集中，競(jìng)爭(zhēng)依然存在。朔州市開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司共14家，8家人身險(xiǎn)公司，6家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，業(yè)務(wù)以人身險(xiǎn)公司為主導(dǎo)，市場(chǎng)份額占比達(dá)77%。中國(guó)人壽、太平洋人壽、太平人壽、人保財(cái)險(xiǎn)4家公司市場(chǎng)份額占比高達(dá)79%，中小保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)發(fā)展較難。

3.健康險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)落后，發(fā)展?jié)摿^大。2019年，朔州市健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度分別為227.22元/人和0.38%，明顯低于全國(guó)水平。但朔州市健康保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度逐年上升，保險(xiǎn)密度從2016年68.6元/人增長(zhǎng)至2019年227.22元/人，保險(xiǎn)深度從2016年0.13%增長(zhǎng)至2019年0.38%，增速較快，發(fā)展?jié)摿^大。

二、影響健康險(xiǎn)發(fā)展的因素

縱觀全國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，并結(jié)合本轄區(qū)健康險(xiǎn)發(fā)展特征來(lái)分析，影響健康險(xiǎn)發(fā)展的因素主要有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政策引導(dǎo)、大病疾病率等。

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

2008年金融危機(jī)后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入快速增長(zhǎng)階段，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值保持穩(wěn)步增長(zhǎng)水平，人民生活水平和收入水平大幅度提升，近五年國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民可支配收入增速超過(guò)GDP增速，2019年超過(guò)三萬(wàn)元。經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民收入的增加，為健康險(xiǎn)發(fā)展提供了良好的宏觀環(huán)境，增加了居民購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的意愿，推動(dòng)了健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（二）政策引導(dǎo)

2014年，在全球保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇的大背景下，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，促使健康保險(xiǎn)駛?cè)爰铀侔l(fā)展的快車(chē)道，隨后出現(xiàn)健康保險(xiǎn)的跨越式發(fā)展。2019年，中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)重新修訂《健康保險(xiǎn)管理辦法》，更加突出健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性，為健康保險(xiǎn)重點(diǎn)領(lǐng)域指明了方向、明確了完善路徑，適應(yīng)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管的新形勢(shì)和新要求，為有效推動(dòng)和規(guī)范健康保險(xiǎn)的發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施提供了保障依據(jù)。

（三）疾病率和醫(yī)療費(fèi)用

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，人口老齡化以及自然環(huán)境的變化，疾病大病的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)對(duì)人民的健康產(chǎn)生了巨大的威脅。同時(shí)，重大疾病昂貴的醫(yī)療費(fèi)用同樣給病患家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。而健康保險(xiǎn)作為治療大病疾病的轉(zhuǎn)嫁渠道，得到了大眾的有力推崇。

三、健康險(xiǎn)發(fā)展面臨的問(wèn)題和制約因素

（一）民眾對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)知不足

隨著居民生活水平的提高，居民對(duì)健康的管理意識(shí)明顯增強(qiáng)，但大多數(shù)僅限于傳統(tǒng)的體檢、鍛煉和養(yǎng)身方面，對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知不足，并未把健康和保險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)滯后，保險(xiǎn)觀念淡薄。目前，健康保險(xiǎn)的受益人群主要是中老年人，這一人群的經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，但受傳統(tǒng)存錢(qián)養(yǎng)老看病的觀念束縛，短時(shí)間內(nèi)讓他們接受通過(guò)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)困難。根據(jù)對(duì)朔州市轄內(nèi)購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30—50歲的中青年購(gòu)買(mǎi)人群占80%，老年人購(gòu)買(mǎi)人群占比較低。

（二）健康險(xiǎn)產(chǎn)品更新緩慢創(chuàng)新不足

健康險(xiǎn)在我國(guó)起步較晚，產(chǎn)品更新緩慢。一方面由于缺乏數(shù)據(jù)支撐，產(chǎn)品創(chuàng)新受阻。健康險(xiǎn)最重要的專(zhuān)業(yè)能力是產(chǎn)品精算定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，這需要以大量的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如疾病發(fā)生數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)等，但目前數(shù)據(jù)的來(lái)源主要集中在公立醫(yī)院，而商業(yè)健康險(xiǎn)公司自身理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)之間缺乏有效連接和整合，影響健康險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，造成產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重;另一方面由于市場(chǎng)創(chuàng)新動(dòng)力不足。健康險(xiǎn)品種少，產(chǎn)品不能真正覆蓋各年齡段需要，客戶(hù)選擇范圍較窄，市場(chǎng)發(fā)展推動(dòng)力不足。

（三）健康險(xiǎn)的信息滯后

一是帶病投保難管控。與壽險(xiǎn)保壽命不同，健康保險(xiǎn)保身體健康狀況，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，而且變化較快，由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取健康信息渠道有限，出現(xiàn)帶病投保的道德風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生理賠就容易陷入糾紛。二是信息不對(duì)。健康保險(xiǎn)的理賠依據(jù)通常由第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難監(jiān)控到譬如醫(yī)療過(guò)度消費(fèi)、過(guò)度供給等行為給健康保險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）傳統(tǒng)健康險(xiǎn)銷(xiāo)售成本高且不夠靈活

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)快速發(fā)展，加之保險(xiǎn)繳費(fèi)方式靈活，有月繳及年繳兩種方式，成為被消費(fèi)者接受度很高的保險(xiǎn)銷(xiāo)售渠道。而傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售，目前繳費(fèi)方式大多數(shù)僅支持年繳，不能緩解投保人繳費(fèi)壓力。同時(shí)，傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)的出險(xiǎn)、審核和賠付程序基本依靠人工操作，客服受理、上門(mén)收單據(jù)、錄入單據(jù)、審核單據(jù)等諸多操作都是人工完成，但人工成本高，服務(wù)費(fèi)用高，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)盈利能力低。

四、健康險(xiǎn)發(fā)展解決對(duì)策

（一）提高民眾對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)知

一是加大政策宣傳力度，通過(guò)國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策做好上層引導(dǎo)工作，多渠道多方式普及健康保險(xiǎn)類(lèi)知識(shí)，提升公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)同度，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)的影響面;二是提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)新對(duì)客戶(hù)的保障和服務(wù)，從事后理賠擴(kuò)展到事前預(yù)防，樹(shù)立良好的公眾形象，努力做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)有力補(bǔ)充。

（二）加強(qiáng)健康險(xiǎn)從業(yè)人才的培養(yǎng)

一是加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。健康保險(xiǎn)涉及的領(lǐng)域較廣，其發(fā)展需要大量的復(fù)合型人才作支撐，國(guó)家應(yīng)積極培養(yǎng)保險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)、法律、管理等多方面結(jié)合的人才，適應(yīng)健康保險(xiǎn)發(fā)展的步伐;二是加強(qiáng)健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售人才的培養(yǎng)。產(chǎn)品銷(xiāo)售作為健康保險(xiǎn)發(fā)展的終端，其銷(xiāo)售的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性直接影響健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，因此專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高的銷(xiāo)售人員直接決定著產(chǎn)品的有效推廣和保險(xiǎn)的服務(wù)滿(mǎn)意度。

（三）加強(qiáng)健康險(xiǎn)的研發(fā)與創(chuàng)新

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門(mén)，盡早實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，通過(guò)數(shù)據(jù)支撐提升產(chǎn)品研發(fā)能力，根據(jù)不同的人群設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品，進(jìn)一步擴(kuò)展健康保險(xiǎn)的可保人群和可保范圍，使更多的人群享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和健康保障。另外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善保險(xiǎn)保障內(nèi)容，創(chuàng)新特色險(xiǎn)種，開(kāi)發(fā)康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老等服務(wù)保障性產(chǎn)品，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃發(fā)展。

（四）加大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合

新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。建議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建立合作醫(yī)院大數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)、構(gòu)建疾病發(fā)生數(shù)據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算等方式，強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)聯(lián)。從而建立投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效制衡機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理效率，有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

新冠肺炎疫情的暴發(fā)短時(shí)間內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的線下展業(yè)、人員培訓(xùn)、核保理賠等工作均有不同程度的影響，倒逼傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，線上保險(xiǎn)業(yè)務(wù)市場(chǎng)得到有效拓展。建議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：一是繼續(xù)加大與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作，引入醫(yī)學(xué)健康知識(shí)性人才，聯(lián)動(dòng)創(chuàng)新，提高公司技術(shù)投資，拓寬保障覆蓋面。加強(qiáng)與線上健康管理公司合作，推出高質(zhì)量的健康管理項(xiàng)目，幫助客戶(hù)準(zhǔn)確定位自己的健康狀況，培養(yǎng)潛在的投?？蛻?hù)。二是積極與第三方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)合作，將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的APP嵌入第三方平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)的自動(dòng)轉(zhuǎn)接，利用其龐大的用戶(hù)群體以及便捷的支付方式，開(kāi)展宣傳、科普工作，彌補(bǔ)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自營(yíng)平臺(tái)流量低、線下展業(yè)成本高的弊端。

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作者單位：中國(guó)人民銀行朔州市中心支行