梁冬燕，公丕欣，邱玲動，王慧，邵梅瑩，孫錚

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000]

在世界范圍內(nèi)， 肺癌仍然是癌癥死亡的最常見原因[1]，肺癌病例和死亡人數(shù)正在上升[2]。在早期，手術(shù)被認(rèn)為是肺癌的首選治療方法，手術(shù)后，50%～80%的患者經(jīng)歷了5 年生存期， 隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的進(jìn)步， 胸腔鏡輔助肺段切除術(shù)已成為肺癌外科治療的主要方法[3]。 然而，手術(shù)帶來的各種并發(fā)癥和增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一大難題， 因此加速康復(fù)外科理論應(yīng)運(yùn)而生。 加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）或快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）由丹麥學(xué)者Kehlet 引入，其目的在于運(yùn)用多學(xué)科、多模式的優(yōu)化干預(yù)措施，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。ERAS 最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科，鑒于其可以有效縮短患者住院時間、節(jié)省醫(yī)療資源，現(xiàn)已擴(kuò)展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領(lǐng)域[5]。 然而，目前尚缺乏ERAS 理念用于肺癌胸腔鏡根治手術(shù)的Meta 分析，我國現(xiàn)有3 篇[6-8]相關(guān)主題系統(tǒng)評價，其中2 篇[7-8]未采用胸腔鏡技術(shù)，1篇[6]僅納入老年肺癌患者。 因此，本研究采用Meta分析的方法， 旨在評價加速康復(fù)理念在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)的臨床護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象：經(jīng)影像學(xué)檢查，氣管鏡活檢或穿刺活檢病理確診為肺癌， 無手術(shù)禁忌證并行胸腔鏡手術(shù)的患者，不限性別、年齡。（2）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(yàn)(clinical controlled trial，CCT)，樣本量大小不限。（3）干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前常規(guī)告知注意事項(xiàng)、禁食禁水，術(shù)中常規(guī)擴(kuò)容升壓，術(shù)后常規(guī)禁食禁水以及補(bǔ)液等；干預(yù)組在圍手術(shù)期應(yīng)用FTS 理念，即采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)[9]。 （4）評價指標(biāo)：主要評價指標(biāo)為肺部感染發(fā)生率、住院費(fèi)用；次要評價指標(biāo)為胸管留置時間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息不全或無法獲取全文的研究。

1.3 檢索策略 以“fast track”、“ERAS”、“enhanced recovery”、 “FTS”、 “video -assisted thoracoscopic surgery”、 “VATS”、 “Thoracoscope”、 “Thoracoscopic surgery”、“l(fā)ung neoplasms”、“l(fā)ung cancer”、“l(fā)ung carcinoma”、“l(fā)ung tumor”、“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“胸腔鏡”、“肺癌”、“肺腫瘤”為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)，采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索不同數(shù)據(jù)庫時根據(jù)各庫特點(diǎn)做出相應(yīng)調(diào)整，以機(jī)檢為主， 手工檢索為輔， 檢索時限均為建庫至2021 年6 月21 日。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例：#1:Thoracic Surgery,Video-Assisted [Mesh]；#2:video-assisted thoracoscopic surgery OR VATS OR Thoracoscope OR Thoracoscopic surgery[Title/Abstract]；#3:#1 OR #2；#4:Lung Neoplasms[Mesh]；#5:lung cancer OR lung carcinoma OR lung tumor[Title/Abstract]；#6:#4 OR #5；#7:Enhanced Recovery After Surgery[Mesh]；#8: fast track OR FTS OR enhanced recovery OR ERAS [Title/Abstract]；#9:#7 OR #8；#10:#3 AND #6 AND #9。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取 本研究由2 位研究員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索、提取資料并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧雙方討論解決或交由第三者裁定。 資料提取內(nèi)容主要包括：題目、作者、發(fā)表日期、研究國家(地區(qū))、研究對象人口學(xué)資料、各組患者基線可比性和干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)篩選時先予排除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目和摘要，并進(jìn)一步閱讀全文，最終決定是否納入研究。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 RCT 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[10]進(jìn)行評價；CCT 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評價工具[11]進(jìn)行評價。 由2 名評價員根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價， 如遇分歧則雙方討論解決，做出判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件對資料進(jìn)行Meta 分析。 通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)， 若P＞0.1，I2＜50%， 則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性， 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析； 若P≤0.1，I2≥50%，則認(rèn)為各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并繼續(xù)采用亞組分析進(jìn)行處理。二分類資料采用比值比（odds ratio，OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)資料采用均方差（mean difference，MD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 本研究初步檢索到1 634 篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過逐項(xiàng)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要或全文，剔除重復(fù)發(fā)表及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究， 最終納入文獻(xiàn)14 篇[12-25]，其中英文5 篇[12-16]，中文9 篇[17-25]。 文獻(xiàn)納入流程見圖1。 納入的14 篇文獻(xiàn)基本特征如表1 所示。 納入研究的病例總數(shù)為1 587 例，其中干預(yù)組787 例，對照組800 例，各組數(shù)據(jù)如年齡、性別、臨床分期等均具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 納入的RCT 文獻(xiàn)中，7 篇文獻(xiàn)[14，16，19，22-25]均提到隨機(jī)分組，其中2 篇[24-25]由隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生，2 篇[19，23]由單盲數(shù)字表法產(chǎn)生；2 篇[14，16]文獻(xiàn)對研究對象實(shí)施盲法，其中1 篇[16]對結(jié)果評價者實(shí)施盲法。 見表2。 納入的CCT 文獻(xiàn)中，7 篇文獻(xiàn)[12-13，15，17-18，20-21]均恰當(dāng)選擇研究對象，干預(yù)組和對照組均具有組間可比性。 見表3。

表2 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價

表3 納入臨床對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價

2.3 M eta分析結(jié)果

2.3.1 肺部感染共納入12 篇文獻(xiàn)[12-20，22-24]，1 329 例患者，其中干預(yù)組657 例，對照組672 例，各研究之間，異質(zhì)性檢驗(yàn)為：P=0.97，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。 Meta 分析結(jié)果顯示：干預(yù)組減少了術(shù)后肺部感染的發(fā)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.43，95%CI（0.25，0.73），P=0.002]，見圖2。

圖2 干預(yù)組和對照組肺部感染森林圖

2.3.2 住院費(fèi)用 共納入8 篇文獻(xiàn)[13，16，19-22，24-25]，1 086 例患者，其中干預(yù)組542 例，對照組544 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.18，I2=30%，采用固定效應(yīng)模型。 亞組分析結(jié)果顯示：干預(yù)組較對照組減少了住院費(fèi)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.62，95%CI（-0.70，-0.53），P＜0.001]，見圖3。

圖3 干預(yù)組和對照組住院費(fèi)用森林圖

2.3.3 胸腔引流管留置時間 共5 篇文獻(xiàn)[12，17，19-21]記錄了胸腔引流管留置時間，共568 例患者，其中干預(yù)組281 例，對照組287 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.14，I2=42%，故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示干預(yù)組能夠有效縮短胸腔引流管留置時間， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.76，95%CI（-2.96，-2.56），P＜0.001]，見圖4。

圖4 干預(yù)組和對照組胸腔引流管留置時間森林圖

2.4 敏感性分析 本研究對主要結(jié)局指標(biāo)肺部感染發(fā)生率以及胸腔引流管留置時間進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除單個研究后合并分析，結(jié)果顯示各研究的合并效應(yīng)量并未發(fā)生顯著變化， 說明本研究的Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 應(yīng)用ER A S 可有效減少肺部感染的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，ERAS 能夠降低肺部感染的發(fā)生率，這與吳雪等[6]的結(jié)果一致。 肺部感染對肺癌患者的臨床治療影響較大，甚至可導(dǎo)致其死亡。 因此，減少肺部感染的發(fā)生率具有重要意義。該Meta 分析納入的14 篇文獻(xiàn)[12-25]中，干預(yù)組的內(nèi)容主要包括術(shù)前向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期戒煙、積極鍛煉肺功能、均衡飲食等相關(guān)注意事項(xiàng)，增加患者的依從性。術(shù)中全程保暖以及術(shù)后睡眠管理，能夠增強(qiáng)患者免疫力。另外， 在ERAS 的理念中加強(qiáng)麻醉監(jiān)護(hù)以及微創(chuàng)外科的應(yīng)用，減少了患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及組織損傷，同時給予充足的氧療，減少了肺部感染的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 Castelino 等[26]研究證明，早期下床活動被認(rèn)為是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素。此外，臨床應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)使手術(shù)時間明顯縮短， 且對術(shù)后惡心嘔吐進(jìn)行及時干預(yù)，更有助于控制感染的發(fā)生[27]。

3.2 應(yīng)用ER A S 原則，可有效降低住院費(fèi)用 在ERAS 理念的應(yīng)用中， 有一系列加快恢復(fù)的優(yōu)化措施，如加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視呼吸道管理、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等，從而降低住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用、改善患者生活質(zhì)量[28]。 在營養(yǎng)管理方面，《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019 版）》[29]指出術(shù)后高營養(yǎng)、早期經(jīng)口進(jìn)食是安全有效的，可防止腸道內(nèi)菌群失調(diào)，縮短住院時間，對術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。如圖3 所示，干預(yù)組相較于對照組可有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與夏燕等[7]研究結(jié)果相似。 此外，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力符合我國當(dāng)前的醫(yī)保管理政策，有利于改善醫(yī)療消費(fèi)環(huán)境；降低平均住院日可提高醫(yī)院內(nèi)病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)療資源[30]。

3.3 把握ER A S 理念，優(yōu)化胸腔引流管管理 本研究通過Meta 分析顯示ERAS 能夠縮短患者的胸腔引流管留置時間，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。 臨床實(shí)踐證明， 術(shù)后長期置管可影響患者生活質(zhì)量和身體舒適度，同時會增加蛋白丟失，影響切口愈合。 Ueda等[31]研究表明，由于插管及切口創(chuàng)傷引起的疼痛非常明顯， 縮短帶管時間、 減輕術(shù)后疼痛是必不可少的。 ERAS 通過強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期戒煙、 積極鍛煉肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張，及早拔除胸腔引流管。近年來，為加速肺癌患者在胸腔鏡手術(shù)后的康復(fù)， 加速康復(fù)理念已經(jīng)進(jìn)行了關(guān)于優(yōu)化胸腔引流管管理的循證研究[32]。 Shen 等[33]認(rèn)為手術(shù)后根據(jù)患者情況避免胸腔引流和導(dǎo)尿管放置對患者是安全和有益的。但是，評估患者是否需要插入導(dǎo)管， 需要在全國多家醫(yī)院進(jìn)行多中心臨床研究，以獲得臨床證據(jù)。

3.4 本研究局限性及展望 本研究存在一定的局限：（1）本研究檢索的數(shù)據(jù)庫較少，可能存在由于檢索不全面導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚；（2）多數(shù)研究沒有描述是否采用分配隱藏和盲法，因此可能存在測量偏倚。本研究結(jié)果顯示： 加速康復(fù)外科理念能夠降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生，減少胸腔引流管的留置時間，縮短術(shù)后住院時間，但文獻(xiàn)數(shù)量與樣本量較少，搜到的部分文獻(xiàn)研究中存在方法學(xué)問題， 因而， 有必要對ERAS 方案進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究以提供更可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。 另外，在微創(chuàng)外科時代，傳統(tǒng)的護(hù)理模式可能不適合捕捉ERAS 提供的所有益處[34]。 因此，有必要將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到ERAS 所帶來的醫(yī)療保健價值和以患者為中心的服務(wù)理念。