徐英男 姚進(jìn) 龍?zhí)?李穎 田莎 徐向忠

有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)是高度近視患者可選擇的眼內(nèi)屈光手術(shù)方式之一，其有效性和安全性已在臨床得到證實(shí)[1-3]。與角膜屈光手術(shù)相比，ICL植入術(shù)保留了角膜的完整性，不受角膜厚度和形態(tài)的限制，矯正范圍更廣[4]。ICL植入后會(huì)對(duì)前房容積、前房角等[5]眼前段解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，可能會(huì)導(dǎo)致色素播散性青光眼、前囊下白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失等問題的發(fā)生[1]。ICL植入術(shù)是否會(huì)對(duì)眼后段產(chǎn)生影響，目前臨床上還缺乏相應(yīng)的研究。高度近視隨著眼軸的增長(zhǎng)，可引起視網(wǎng)膜厚度、形態(tài)，以及視網(wǎng)膜血流的改變，進(jìn)而導(dǎo)致各種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的發(fā)生，如視網(wǎng)膜血流的下降和血管的狹窄[6]，且高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后，視網(wǎng)膜血管密度改變較正常眼軸人群更加顯著[7]。為此我們對(duì)確診為高度近視并行ICL植入手術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月行光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）檢查，觀察ICL植入術(shù)后黃斑區(qū)血流密度和視網(wǎng)膜厚度的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人有通過ICL手術(shù)改善屈光狀態(tài)的意愿；②屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定（連續(xù)2年每年屈光度改變≤0.50 D）；③中央前房深度≥2.8 mm，房角開放；④角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2 000個(gè)/mm2；⑤角膜形態(tài)穩(wěn)定；⑥晶狀體無進(jìn)行性混濁；⑦眼底視網(wǎng)膜正常或有視網(wǎng)膜裂孔已行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)者[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①圓錐角膜、重度干眼、存在眼部活動(dòng)性病變或感染；②未控制的青光眼、嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障以及有眼底疾病的患者；③存在全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病等影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變患者；④眼部手術(shù)史、外傷史；⑤精神或心理異常者，無法理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或抱有不切實(shí)際的期望等患者[8]。

收集2019年12月至2020年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院確診為高度近視并行ICL植入術(shù)的患者。本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批號(hào)：2019007），且所有患者或其監(jiān)護(hù)人在手術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前用藥及手術(shù)操作

所有患者術(shù)前淚道沖洗均未見分泌物。手術(shù)前1 d常規(guī)滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社），1次/h。術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）充分散大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社）進(jìn)行表面麻醉，1次/5 min，共3次。

于患者顳側(cè)角鞏緣處行3.2 mm透明角膜切口，在12點(diǎn)位行輔助角膜側(cè)切口；前房注入黏彈劑；ICL專用推注器經(jīng)透明角膜切口植入ICL；于ICL上方注入黏彈劑避免損傷角膜內(nèi)皮，待ICL自然展開后對(duì)ICL調(diào)位，將4個(gè)襻置于虹膜后睫狀溝內(nèi)，散光矯正型ICL根據(jù)導(dǎo)航旋轉(zhuǎn)ICL至所需軸位上，確認(rèn)ICL的位置并居中；使用手動(dòng)I/A吸除前房和ICL后黏彈劑，水密角膜切口。所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 術(shù)后用藥

術(shù)后滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社），每日4次，共1個(gè)月；0.1%溴芬酸鈉滴眼液（濟(jì)寧辰欣佛都藥業(yè)有限公司），每日3次，共2周；0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社），每日3次，共1個(gè)月；醋酸潑尼松龍滴眼液（愛爾蘭Allergan公司）點(diǎn)眼，每日3次，每周遞減1次，共3周。

1.4 隨訪指標(biāo)

所有患者于ICL植入術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均接受常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底鏡檢查，記錄裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、等效球鏡度（SE）、拱高等。OCTA（RTVue-XR Avanti，美國Optovue公司）檢查采用Angio retina模式（3 mm×3 mm）掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，記錄黃斑區(qū)淺層血流密度（Superficial retinal capillary plexus density，SCPD）、黃斑區(qū)深層血流密度（Deep retinal capillary plexus density，DCPD）、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（Central retinal thickness，CRT）、黃斑中心凹無血管區(qū)（Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）面積。所有OCTA檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)前后各數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較使用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較使用Bonferroni分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入高度近視行ICL植入術(shù)患者25例（43眼），其中男10例（17眼），女15例（26眼）。其中右眼21只，左眼22只。年齡（25.9±5.3）歲。患者術(shù)前SE為（-9.78±2.28）D，眼軸長(zhǎng)度（27.33±1.43）mm，前房深度（3.24±0.27）mm，角膜水平直徑即白到白距離（11.53±0.32）mm。

2.1 手術(shù)前后視力、眼壓

患者術(shù)前UCVA（LogMAR）為1.41±0.41，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別為0.03±0.06、0.03±0.05、0.02±0.04，手術(shù)前后總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=500.975，P<0.001），與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的UCVA均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)UCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.5）。術(shù)前BCVA（LogMAR）為0.01±0.04，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別為-0.03±0.05、-0.02±0.05、-0.04±0.05，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.032，P<0.001），與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA均明顯提高（P<0.05）。

患者術(shù)前眼壓為（15.81±2.50）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的眼壓分別為（17.09±2.12）mmHg、（15.70±3.02）mmHg、（15.95±1.88）mmHg，手術(shù)前后眼壓總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.071，P=0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后1周眼壓較其他時(shí)間點(diǎn)稍高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月眼壓趨于穩(wěn)定。

2.2 手術(shù)后拱高

患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月拱高分別為（585±220）μm、（543±219）μm、（556±228）μm，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.949，P=0.398）。

2.3 CRT和FAZ面積

患者術(shù)前CRT為（250±23）μm，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CRT分別為（251±18）μm、（250±21）μm、（251±21）μm，手術(shù)前后CRT總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.212，P=0.744）?；颊咝g(shù)前FAZ面積為（0.27±0.10）mm2，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的FAZ面積分別為（0.25±0.09）mm2、（0.25±0.09）mm2、（0.25±0.09）mm2，手術(shù)前后總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.167，P<0.001），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FAZ面積均較術(shù)前有所降低（均P<0.001）。

2.4 SCPD

術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹、黃斑旁中心凹、顳側(cè)、上側(cè)、鼻側(cè)及下側(cè)各區(qū)域SCPD總體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。

表1.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)前后淺層視網(wǎng)膜血流密度（%）比較Table 1.Comparison of superficial retinal capillary plexus density (%) pre-and postoperatively

2.5 DCPD

術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月黃斑中心凹、顳側(cè)、上側(cè)及下側(cè)各區(qū)域DCPD，總體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。旁中心凹及鼻側(cè)DCPD手術(shù)前后總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.898，P=0.038；F=3.999，P=0.009）。旁中心凹DCPD術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000、0.131、0.281），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。而術(shù)后1個(gè)月時(shí)，鼻側(cè)DCPD較術(shù)前明顯降低（P=0.017），術(shù)后1周和3個(gè)月與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000、0.087），見表2。

3 討論

對(duì)于高度近視患者，角膜屈光手術(shù)往往不能完全矯正近視度數(shù)，而ICL手術(shù)矯正范圍廣，其良好的術(shù)后UCVA、高視覺質(zhì)量、屈光可預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性使其成為高度近視患者的最佳選擇[9]。本研究中，ICL植入術(shù)后UCVA、BCVA較術(shù)前均明顯提高，患者術(shù)后均能獲得良好的視力且能保持穩(wěn)定，這與既往大量文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]相同?；颊咝g(shù)后1周拱高有下降趨勢(shì)，而眼壓有輕度升高，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月拱高、眼壓均趨于穩(wěn)定，植入ICL會(huì)改變房水的動(dòng)力學(xué)，并導(dǎo)致眼壓升高[10]。除此以外，術(shù)中黏彈劑的殘留和術(shù)后炎性反應(yīng)、術(shù)后類固醇藥物的使用都有可能是眼壓升高的原因[11]。

以往的研究報(bào)道往往只關(guān)注了ICL植入后視力、眼壓、拱高以及植入術(shù)后前房角等眼前節(jié)的變化[5]，OCTA的出現(xiàn)，給我們提供了觀察眼底多層面微觀形態(tài)及血管密度的機(jī)會(huì)[12]。OCTA是一種非侵入性測(cè)量技術(shù)，可提供有關(guān)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管化的結(jié)構(gòu)和功能信息，并在固定的時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血液流動(dòng)[13]。在我們的研究中，患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CRT較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Zhu等[14]的研究不同，CRT在ICL植入術(shù)后1個(gè)月時(shí)較術(shù)前增加，但CRT的增加遠(yuǎn)低于30%，分析原因可能與此研究中手術(shù)前后眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、所選用的OCTA設(shè)備不同、檢測(cè)的面積大小不同、檢測(cè)分區(qū)不同、樣本量較小、術(shù)者不同等原因有關(guān)。因此ICL植入術(shù)后對(duì)視網(wǎng)膜微循環(huán)的影響仍需進(jìn)一步研究。白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生是由于手術(shù)使血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，水分在血管及組織之間流動(dòng)不平衡，液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外叢狀層聚集，同時(shí)手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致前列腺素等炎性細(xì)胞因子釋放，出現(xiàn)炎性反應(yīng)[15-16]。ICL手術(shù)雖然和白內(nèi)障超聲乳化術(shù)一樣屬于內(nèi)眼手術(shù)，但考慮到手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)機(jī)械損傷小，操作空間主要在前房，手術(shù)中產(chǎn)生的玻璃體移位、對(duì)黃斑部產(chǎn)生的牽拉影響小。Kamiya等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在ICL植入術(shù)后3個(gè)月的隨訪期內(nèi)，未觀察到任何不良事件，包括眼壓升高、后囊膜混濁、黃斑水腫或視網(wǎng)膜脫離等。該研究中，術(shù)后患者使用了非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素藥物聯(lián)合抗炎治療，這可能也是本研究術(shù)前、術(shù)后CRT并沒有明顯改變，術(shù)后視力一直保持穩(wěn)定，術(shù)后未發(fā)生黃斑水腫等的原因之一。

表2.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)前后深層視網(wǎng)膜血流密度（%）比較Table 2.Comparison of deep retinal capillary plexus density (%) pre-and postoperatively

FAZ是由相互連接的毛細(xì)血管圍繞而成的中心凹無毛細(xì)血管區(qū)，具備最敏銳的視功能。研究顯示[18]，健康受檢者的平均生理FAZ面積為200～400 μm2。一旦有病變累及此處，會(huì)導(dǎo)致不同程度的視力下降。我們的研究中，ICL植入術(shù)后FAZ面積較術(shù)前有所降低，這與劉俊和廖榮豐[19]的研究相同，白內(nèi)障超聲乳化患者術(shù)后FAZ面積呈下降趨勢(shì)，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的炎性因子釋放相關(guān)。FAZ對(duì)于黃斑區(qū)發(fā)育和黃斑中心凹的形成是至關(guān)重要的，且在胚胎發(fā)育期，F(xiàn)AZ的形成是發(fā)生在黃斑發(fā)育之前的[20]。Wons等[21]研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者FAZ面積增大，F(xiàn)AZ的直徑與BCVA呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者中FAZ的面積亦與BCVA呈負(fù)相關(guān)[22]。本研究中，ICL植入術(shù)后BCVA明顯提高，除了術(shù)后避免框架眼鏡導(dǎo)致的光學(xué)干擾等因素外，亦可能與FAZ的減小有關(guān)。

本研究中術(shù)后并沒有發(fā)現(xiàn)黃斑水腫，但在術(shù)中I/A吸除黏彈劑時(shí)，負(fù)壓可使眼壓瞬間上升，眼壓的波動(dòng)會(huì)影響血流，影響視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)[23]，短暫的眼壓升高是否會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜血流密度造成影響？本研究中，患者術(shù)后黃斑中心凹、黃斑旁中心凹、顳側(cè)、上側(cè)、鼻側(cè)及下側(cè)各區(qū)域SCPD較術(shù)前均無明顯改變，同時(shí)術(shù)后黃斑中心凹、顳側(cè)、上側(cè)及下側(cè)各區(qū)域DCPD較術(shù)前也無明顯改變，這與Zhu等[14]的研究相同。但患者術(shù)后深層旁中心凹、鼻側(cè)DCPD較術(shù)前均有所降低，說明ICL植入術(shù)對(duì)高度近視視網(wǎng)膜微循環(huán)影響有限。高眼壓能夠引起軸漿流的阻滯、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管變形和視盤灌注減少，導(dǎo)致軸突損傷[24]，但我們術(shù)中使用I/A吸除黏彈劑時(shí)間非常短暫，平均為3～5 s，通過降低灌注液相對(duì)于眼平面高度來降低眼壓升高的程度，并未對(duì)視網(wǎng)膜微循環(huán)造成明顯的影響。

綜上所述，OCTA觀察示ICL植入術(shù)后患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度、視網(wǎng)膜厚度無明顯改變，F(xiàn)AZ面積較術(shù)前降低。但由于該研究樣本量較小，ICL植入術(shù)對(duì)于視網(wǎng)膜微循環(huán)及高度近視眼底病變進(jìn)展的影響仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐英男：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。姚進(jìn)：選題、設(shè)計(jì)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。龍?zhí)?、李穎、田莎：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。徐向忠：選題、設(shè)計(jì)及資料分析、解釋及指導(dǎo)