趙士鑫 毛劍波 沈麗君

患者，女，67歲，因“雙眼干澀、疲勞”于2018年5月17日就診于溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)。患者無全身重大疾病史，無特殊家族遺傳病史，父母非近親結婚。眼科?？茩z查：裸眼視力：右眼 0.6，左眼0.3；最佳矯正視力：右眼+2.00 DS=0.9，左眼+1.75 DS=0.9。眼壓：右眼：9.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼8.3 mmHg。雙眼眼前節(jié)正常，晶狀體輕度混濁，眼底檢查示右眼鼻側視乳頭見一約1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，邊界清晰（見圖1A）；左眼眼底未見明顯異常。輔助檢查：B超檢查顯示右眼視乳頭上見一均質的、高反射信號的團灶（見圖1C）。多波長炫彩成像檢查示病灶呈自視乳頭中央至鼻側的隆起團灶（見圖2）。光學相干斷層掃描（OCT）示視乳頭上神經纖維層呈帽狀隆起，其下見高反射灶，瘤體與神經纖維層間見許多大小不一的高反射點，瘤體深部的大部分區(qū)域被色素遮蔽無法顯影（見圖3）。熒光素鈉眼底血管造影（FFA）示早期視乳頭鼻側瘤體內見細小血管，晚期輕度熒光增強。吲哚箐綠眼底血管造影（ICGA）示視乳頭鼻側早期及晚期均為低熒光（見圖4）。血流成像光學相干斷層掃描（OCT angiography，OCTA）檢查示視乳頭鼻側腫瘤內見血管網（見圖5）。多光譜成像（MSI C2000，深圳盛達同澤科技有限公司）分別在550、680、780、850 nm光譜均可清晰顯示腫瘤的邊界（見圖6）。視野檢查未見明顯異常（見圖7）。結合患者體征、輔助檢查及臨床表現(xiàn)，診斷為右眼視乳頭色素細胞瘤（Optic disk melanocytoma，ODM）。予患者隨訪觀察，隨訪25個月后，右眼視力無變化，瘤體未見明顯增大或其他改變。

圖1.右眼視乳頭色素細胞瘤患者眼底像和B超圖A、B：分別為2018年5月、2021年1月拍攝，右眼鼻側視乳頭見一約1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，隨訪25個月后病灶大小無明顯變化；C：B超檢查顯示右眼視乳頭上見一均質的、高反射信號的團灶（紅色箭頭所示）Figure 1.Images of fundus and B-ultrasound of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A,B:Images were taken in May 2018 and January 2021,respectively,showing a pigmented mass approximately 1/3 papilla diameters,located on the nasal side of the optic disk.B:There is no tumor enlargement after 25 months.C:Homogeneous,highly reflective mass is observed in B-ultrasound examination(red arrow).

圖2.右眼視乳頭色素細胞瘤患者多波長炫彩成像檢查A：多波長炫彩成像示病灶自視乳頭中央至鼻側呈隆起團灶；B：IR-reflectance成像示瘤體呈中高反射灶，視乳頭中央處見低反射灶覆蓋；C：Green-reflectance成像示病灶中央散在點狀、條紋狀高反射灶；D：Blue-reflectance成像示病灶中央散在點狀、條紋狀高反射灶Figure 2.Multiwavelength imaging of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Multi-wavelength dazzle imaging shows a raised mass from the center of the papilla to the nasal side.B:IR reflectance shows that the tumor was covered by low reflectance in the nasal side of the optic papillary.C:Green-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.D:Blue-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.

圖3.右眼視乳頭色素細胞瘤患者OCT成像A：腫瘤上方視網膜神經上皮層點狀高反射灶（紅色箭頭），腫瘤相鄰部位高反射灶（綠色箭頭）；B：海德堡OCT 3D模式下示瘤體呈山丘狀隆起，表面光滑；C：未見RNFL缺失或變薄Figure 3.OCT images of the patient with optic disk melanocytoma in the right eye.A:Shows spotty hyper reflective foci (red arrow) in the retinal nerve cortex above the tumor and hyper reflective foci (green arrow) in adjacent areas of the tumor.B:The tumor shows a hilly up lift and smooth surface under the 3D mode of Heidelberg OCT.C:No deletion or thinning of the RNFL is found.OCT,optical coherence tomography;RNFL,retinal nerve fiber layer.

討論：

ODM為良性腫瘤[1]，既往該腫瘤在臨床和病理上常與惡性黑色素瘤混淆。隨著眼科設備的改進，其臨床特征可與大部分惡性黑色素瘤相鑒別。我們對該例患者進行了25個月的隨訪，并詳細記錄了其多模式成像的表現(xiàn)，為臨床上對該病的診斷與鑒別診斷提供參考。

圖4.右眼視乳頭色素細胞瘤患者眼底血管造影檢查A：熒光素鈉眼底血管造影示早期視乳頭旁顯影，可見病灶所在位置有血管網；B：熒光素鈉眼底血管造影示晚期視乳頭鼻側病灶熒光增強；C：吲哚箐綠眼底血管造影示早期視乳頭鼻側均為遮蔽熒光；D：吲哚箐綠眼底血管造影示晚期視乳頭鼻側未見熒光增強Figure 4.FFA and ICGA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Vascular network can be seen at the location of the lesion in the early stage of FFA.B:Fluorescence leakage is detected in the late stage of FFA.C:ICGA reveal hypo-fluorescence in an early phase.D:No leakage is detected in the late stage of ICGA.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

圖5.右眼視乳頭色素細胞瘤患者OCTA檢查A：右眼視乳頭鼻側淺層見毛細血管網結構；B：右眼視乳頭鼻側深層見毛細血管網結構；C：淺層enface圖像；D：深層enface圖像Figure 5.OCTA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Shows the capillary network structure in the superficial layer of the nasal side of the optic papilla in the right eye.B:Shows the capillary network structure in the deep nasal side of the optic papilla of the right eye.C:Shallow enface image.D:Deep enface image.

圖6.右眼視乳頭色素細胞瘤患者MSI檢查A─D分別表示550、680、780、850 nm波長下右眼視乳頭色素細胞瘤患者眼底成像，各波長下均可見瘤體的邊界，其中680 nm (B)、780 nm (C)、850 nm (D)下瘤體內部可見點狀或線狀的高反射灶Figure 6.MSI examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.From A to D:The images represent fundus imaging of the patient's right eye with optic disc melanocytoma at wavelengths of 550,680,780 and 850 nm,respectively,the boundary of the tumor can be seen at all wavelengths,in which point-like or linear hyper reflective foci can be seen at 680 nm (B),780 nm (C),and 850 nm (D).

圖7.右眼視乳頭色素細胞瘤患者視野檢查未見明顯異常Figure 7.Visual field examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.Visual field shows no obvious abnormality.

本例患者患眼病灶位于乳頭鼻側，大小約1/3 PD，隨訪期內未見腫瘤明顯增大。ODM一般不需治療，但有報道顯示瘤體有增大或惡變的可能。西方學者Shields等[2]隨訪了116例患者，隨訪5年內有11%患者腫瘤輕度增大，隨訪10年時32%患者腫瘤輕度增大，1%～2%會發(fā)生惡變轉移。韓國學者研究顯示，隨訪1年，0%患者腫瘤增大，隨訪2年時5%患者腫瘤輕度增大，5年時14%患者腫瘤輕度增大，8年時57%患者腫瘤輕度增大[3]。此外病灶因出現(xiàn)自發(fā)壞死或視神經受壓、視網膜下積液、視網膜囊樣水腫、視網膜牽拉、視網膜前膜等，90%患者可發(fā)生視野受損[4-5]，多表現(xiàn)為生理盲點擴大，但本研究患者視野未發(fā)現(xiàn)異常。

在本例中OCT檢查示神經纖維層可見視網膜血管，瘤體上方的視網膜層可見高反射點狀團塊，以及其相鄰部位大小不一的高反射點狀灶，這些OCT成像特征與Akiko Okubo等[6]描述一致。Okubo等[6]認為視網膜層高反射灶來源可能為腫瘤滲出引起的蛋白質或脂質的沉積，或者為黑色素吞噬體和腫瘤細胞。Finger等[7]對其進行病理檢測顯示為變性的膠質細胞和色素顆粒。目前對這些高反射點狀灶起源的病理機制或組織成分尚待闡明。

本例患者FFA檢查示早期腫瘤內見微小血管，晚期熒光稍增強。ICGA檢查示該腫瘤從早期到晚期均呈遮蔽熒光。既往大部分研究顯示視乳頭黑色素細胞瘤在FFA、ICGA檢查時從早期到晚期均呈低熒光[5]，而如果FFA發(fā)現(xiàn)腫瘤內血管結構及熒光滲漏，需警惕其可能發(fā)生惡變：Shukla等[8]報道的1例在隨訪33年后發(fā)生惡變的病例，F(xiàn)FA檢查顯示晚期出現(xiàn)熒光輕度增強；Lee等[3]在23例患眼中發(fā)現(xiàn)了9例腫瘤內存在血管結構，其推測腫瘤生長可能與瘤體內的血管結構有關，該9例患者表現(xiàn)為FFA的熒光滲漏。OCTA是一種無創(chuàng)的較新的微血管成像方法，已被應用于評估視網膜病變或脈絡膜新生血管和高度近視合并早期原發(fā)性開角型青光眼和生理性大視杯視乳頭血流密度[9]等，本例患者OCTA檢查進一步發(fā)現(xiàn)腫瘤內血管網結構，既往也有學者分析了ODM患者的OCTA和FA檢查發(fā)現(xiàn)，部分病例在OCTA和FA檢查時在腫瘤內均可發(fā)現(xiàn)血管網[10]，并且OCTA顯示血管網結構多于FFA，但部分病例只在OCTA檢查時可發(fā)現(xiàn)腫瘤內存在血管網[11-12]。結合本例患者的檢查，筆者認為OCTA檢測ODM內血管結構的靈敏性高于FFA。對于OCTA在ODM中發(fā)現(xiàn)的血管網結構，有學者研究提示ODM中發(fā)現(xiàn)血管網預示腫瘤可能會增長[3]，也有學者認為OCTA發(fā)現(xiàn)的血管網結構在FFA中無熒光滲漏，認為OCTA在ODM中發(fā)現(xiàn)的血管網結構可能與正常組織的血管相似[11]。而本例患者在FFA中有輕微熒光滲漏，隨訪25個月后腫瘤大小并無變化，鑒于以上對腫瘤內血管網狀結構與腫瘤進展的相關性研究，在后續(xù)隨訪中，仍需密切隨訪。

此外，我們對該例患者進行了多光譜成像（Multispectral imaging，MSI）檢查。MSI是一種新型的非侵入性的成像系統(tǒng)，使用發(fā)出不同波長的發(fā)光二極管，從550 nm到850 nm，可清晰顯示視網膜層及脈絡膜層病灶形態(tài)[13]，對視網膜和脈絡膜病變有較高的診斷價值[14-15]，目前在眼科領域已用于對葡萄膜炎、息肉樣脈絡膜病變[15]、Stargardt病[16]、和視網膜靜脈阻塞[17]以及糖尿病視網膜病變等疾病的評估。但尚無對ODM進行MSI檢查的相關研究報道。該病例的MSI檢查顯示玻璃體視網膜界面至脈絡膜層均表現(xiàn)為暗區(qū)，并且在較長波長的光譜成像中我們發(fā)現(xiàn)了點狀或線狀的高反射灶。我們猜測可能與OCTA中顯示的毛細血管網結構相對應，長波長因其高穿透性，色素等對其干擾較少，彌補了OCT檢查因為色素遮擋導致信號衰減而無法探及腫瘤深部結構的缺憾，但因其波長限制，目前只能探及脈絡膜層，尚不能顯示腫瘤與篩板等結構位置的毗鄰關系。

本ODM病例進行了多模式成像檢查，并首次應用MSI對ODM瘤體內部結構進行了描述，全面系統(tǒng)描述了ODM的成像特點。為其在臨床中的診斷與鑒別診斷提供參考，以區(qū)別于惡性黑色素瘤，避免誤診并選擇錯誤的治療方式，尤其是眼球摘除。雖然傳統(tǒng)上認為這是一個相對穩(wěn)定的病變，但仍存在瘤體增大風險，并可能造成部分視力喪失。在極少數情況下，可并發(fā)脈絡膜新生血管[18]、視網膜中央動脈阻塞[19]等，甚至惡變[20]，導致嚴重的視力損害。因此，長期的隨訪是極有必要的。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明趙士鑫：收集數據；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。毛劍波：參與選題、設計和根據編輯部的修改意見進行修改。沈麗君：參與資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論