王夢(mèng)夢(mèng)，張 靜，陳 艷，華 琳，王文慧，張利君，沙 莉*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）

癌癥現(xiàn)已成為全球疾病的主要死亡原因之一，我國(guó)發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái)，癌癥病人知情同意權(quán)利呼聲越來(lái)越高。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥告知的觀念也悄然發(fā)生變化，從如實(shí)告知、認(rèn)可病人知情權(quán)向怎樣告知、如何告知轉(zhuǎn)換。本研究旨在對(duì)南京某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌癥告知情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析該醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員癌癥告知現(xiàn)狀，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析影響醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員癌癥告知的相關(guān)因素，為醫(yī)院癌癥告知策略的改進(jìn)提供依據(jù)，使癌癥病情告知更溫情、更人道、更科學(xué)、更理性，在“告訴事實(shí)”和“避免傷害”的沖突中取得最大的平衡。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法，于2020年8月15日—18日在南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院選取已注冊(cè)的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究表示支持；②理解調(diào)查表問(wèn)題含義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員；②進(jìn)修實(shí)習(xí)人員。調(diào)查對(duì)象均知情同意，自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自制的癌癥告知問(wèn)卷調(diào)查表。調(diào)查表包括醫(yī)護(hù)人員一般情況調(diào)查、醫(yī)護(hù)人員告知態(tài)度調(diào)查和醫(yī)護(hù)人員告知行為調(diào)查三大板塊內(nèi)容。題型包含填空題、單擇題和多選題，共44 題，通過(guò)三大板塊，從不同方面對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌癥告知現(xiàn)狀調(diào)查。癌癥告知態(tài)度問(wèn)卷分為非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意5 個(gè)選項(xiàng)。參考相關(guān)問(wèn)卷和李克特量表設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.831。

1.2.2 問(wèn)卷發(fā)放與回收 向研究對(duì)象說(shuō)明研究的目的、意義，介紹調(diào)查內(nèi)容和填寫(xiě)要求，征得其知情同意后通過(guò)微信端發(fā)放在線調(diào)查問(wèn)卷，采用匿名填寫(xiě)，被調(diào)查者填寫(xiě)完畢后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交即可。本次調(diào)查共發(fā)放190 份問(wèn)卷，完成率為100%，有效率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2007 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理錄入并分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究調(diào)查對(duì)象共190 人，其中女164 人，男26 人；醫(yī)生46 人，護(hù)士144 人,年齡21～59（33.19±7.64）歲；工齡1.5～33.0（10.64±8.29）年。

2.2 醫(yī)護(hù)人員癌癥告知現(xiàn)狀

2.2.1 癌癥告知態(tài)度 調(diào)查顯示，134 名（70.53%）醫(yī)務(wù)人員同意病人本人最有權(quán)知曉病情，153 名（80.53%）醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為病情告知一定要征得家屬同意；在癌癥告知具體做法上，157 名（82.63%）醫(yī)護(hù)人員同意在向病人告知癌癥病情時(shí)應(yīng)該有家屬等的陪伴，141 名（74.21%）醫(yī)護(hù)人員同意癌癥告知應(yīng)按計(jì)劃、從輕含蓄告知。具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員癌癥告知態(tài)度情況（n=190） 單位：人（%）

2.2.2 癌癥告知行為 家屬在醫(yī)護(hù)人員癌癥告知行為的選擇上發(fā)揮樞紐作用。調(diào)查顯示：137 名（72.11%）醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際癌癥告知中偏向?qū)⒏嬷臎Q策權(quán)讓給家屬，148 名（77.89%）醫(yī)護(hù)人員表示由于家屬不同意阻礙了他們的告知行為，159 名（83.68%）醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心病人得知病情后有負(fù)性情緒，136 名（71.58%）的醫(yī)護(hù)人員表示不知如何安慰病人。具體情況見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員癌癥告知行為現(xiàn)狀（n=190）

3 討論

3.1 醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員癌癥告知現(xiàn)狀 醫(yī)護(hù)人員在癌癥告知的態(tài)度和行為存在很大的差異。調(diào)查結(jié)果顯示：70.52%的醫(yī)護(hù)人員同意應(yīng)如實(shí)告知病人和家屬病情，但在告知行為上，39.47%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為對(duì)病人家屬進(jìn)行癌癥告知更合適，72.11%的醫(yī)護(hù)人員在真實(shí)的臨床情景中將告知的決策權(quán)讓給家屬，與家屬共商告知策略，這與雷蕾等[1]的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因可能有3 方面：一是為避免醫(yī)療糾紛。83.16%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為如果癌癥病情告知不當(dāng)，容易引起醫(yī)療糾紛，李春華等[2-3]的研究也表明，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)癌癥病人病情告知態(tài)度謹(jǐn)慎，避免不必要的醫(yī)療糾紛，適當(dāng)采取保護(hù)性醫(yī)療模式。醫(yī)務(wù)人員工作后言行變得更加謹(jǐn)慎，目前醫(yī)患之間不信任感較強(qiáng)，緊張、缺乏信任的醫(yī)患關(guān)系，迫使醫(yī)生采取防御性醫(yī)療，以便在醫(yī)療訴訟中處于有利地位[4]。臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中越來(lái)越如履薄冰，始終持謹(jǐn)防醫(yī)療糾紛的態(tài)度[5]。二是病人家屬的認(rèn)知和態(tài)度阻礙醫(yī)護(hù)人員癌癥診斷告知行為[6]，本調(diào)查結(jié)果顯示77.89%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為是家屬不同意阻礙他們的告知行為，與孫雯雯等[7]研究結(jié)果相似。我國(guó)家庭傳統(tǒng)觀念較重，人們行為保守，家庭中個(gè)人所經(jīng)歷的重大事件多由家庭成員集體商議決定，在面對(duì)家庭成員罹患癌癥的事實(shí)面前，病人家屬往往低估病人對(duì)疾病的承受能力[8]，不忍心將實(shí)情告知病人，實(shí)行所謂“善意的謊言”。三是醫(yī)護(hù)人員癌癥告知技巧欠缺。調(diào)查結(jié)果表明71.58%的醫(yī)護(hù)人員在告知病人病情前后的心理壓力是不知如何安慰病人，54.74%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為是應(yīng)對(duì)病人情緒反應(yīng)的技巧欠缺阻礙了他們的告知行為，42.63%的醫(yī)護(hù)人員在告知病人病情時(shí)沒(méi)有使用過(guò)相關(guān)告知技巧，這可能和醫(yī)護(hù)人員未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、缺乏癌癥告知技巧相關(guān)，臨床應(yīng)多加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員病情告知的知識(shí)和技能，探索科學(xué)有效的告知模型。

3.2 醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員癌癥告知相關(guān)因素分析 孟玲等[9]的研究顯示，患病經(jīng)歷是影響醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌癥病情告知及選擇告知策略的主要影響因素，在本研究中，有2.63%的醫(yī)護(hù)人員有自身患癌經(jīng)歷，有30.53%的醫(yī)護(hù)人員有家人患癌經(jīng)歷，醫(yī)護(hù)人員患病經(jīng)歷會(huì)影響其對(duì)告知方式、時(shí)機(jī)和內(nèi)容的選擇，可能由于醫(yī)護(hù)人員自己做過(guò)病人，所以能夠感同身受，明確知道當(dāng)自己作為病人時(shí)，最需要什么時(shí)間、通過(guò)什么樣的方式從醫(yī)護(hù)人員那里獲得什么樣的消息；66.84%的醫(yī)護(hù)人員也表明如果是自己的家人查出癌癥，自己作為家屬時(shí)，他們會(huì)選擇告知病情，但隱瞞其嚴(yán)重性，即選擇部分告知模式，將尊重病人知情同意權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療措施相結(jié)合，既尊重了病人的權(quán)益又降低了對(duì)病人心理上的傷害，讓病人放松警惕，積極配合治療。Cazzaniga 等[10-12]經(jīng)研究也發(fā)現(xiàn)，告知病人診斷結(jié)果并未導(dǎo)致病人焦慮和抑郁增加，其生存質(zhì)量水平也未下降[13]，病人知情后，最大的改善就是不確定性下降，因此，告訴病人病情診斷更利于疾病的治療和康復(fù)。

醫(yī)護(hù)人員的年齡、工齡、性格、職業(yè)和有無(wú)癌癥告知培訓(xùn)經(jīng)歷等也是影響告知方式和告知內(nèi)容選擇的重要相關(guān)因素[14]，醫(yī)護(hù)人員的年齡越大，工齡越長(zhǎng)，工作的閱歷和經(jīng)驗(yàn)就會(huì)越豐富，對(duì)病人的需要和家屬的要求就會(huì)越了解，且性格內(nèi)向的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行癌癥告知方式選擇的時(shí)候會(huì)比較含蓄，外向性格的醫(yī)護(hù)人員告知方式就會(huì)比較活潑。此外，職業(yè)和有無(wú)癌癥告知培訓(xùn)經(jīng)歷對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌癥告知也有很重要的影響，醫(yī)生雖然了解病人的病情，但其對(duì)比護(hù)士來(lái)說(shuō)，接觸病人的時(shí)間較短，并不能明確了解病人及其家屬的心理動(dòng)態(tài)，因此，在調(diào)查中，有一部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)贊同組成醫(yī)護(hù)合作小組來(lái)進(jìn)行癌癥告知，醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共商告知策略，為病人提供更人道、更合適的個(gè)性化告知方式,這與李秀華等[15]的觀點(diǎn)一致；經(jīng)過(guò)癌癥告知培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行癌癥病情告知時(shí)，可能由于擁有了很好的應(yīng)對(duì)技巧和溝通技巧，其在面對(duì)病人和家屬時(shí)，心理壓力會(huì)小很多，告知的效率也會(huì)比未進(jìn)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員高很多，能夠很好地應(yīng)對(duì)病人的負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)自制癌癥告知問(wèn)卷調(diào)查顯示，南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院參加調(diào)研的醫(yī)護(hù)人員中，絕大多數(shù)支持將病情診斷告訴病人，認(rèn)為病人有權(quán)知曉自己的病情，但病人家屬是癌癥告知的關(guān)鍵樞紐，因此，在癌癥告知前應(yīng)先征求家屬意見(jiàn)，必須事先了解病人自身及家屬意愿并結(jié)合病人的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭和教育背景、患病經(jīng)歷等現(xiàn)實(shí)情況，與家屬共同商討告知方案，選擇最合適的告知人員、環(huán)境、方式等，按計(jì)劃循序漸進(jìn)地進(jìn)行，最大程度上降低病人的負(fù)面情緒，提高治療依從性和病人生活質(zhì)量。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)技巧欠缺，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)和溝通應(yīng)對(duì)技巧，進(jìn)一步探索科學(xué)、實(shí)效的癌癥告知模型，將認(rèn)可癌癥病人的知情權(quán)真正付諸臨床實(shí)踐。