安俊紅，韓 雪，張春萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)

隨著世界范圍內(nèi)人口數(shù)量增加，老年人口數(shù)量增長、長期護(hù)理的普及化、病人期望的提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健資源的需求持續(xù)增長。隨之老年人壓力性損傷的患病率也增高，越來越多病情趨于穩(wěn)定的病人選擇回社區(qū)或居家接受康復(fù)治療。壓力性損傷給病人帶來一定的疼痛，嚴(yán)重時(shí)還可危及病人生命；同時(shí)病人治療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。傷口評(píng)估三角是由Dowsett 等于2013年—2014年進(jìn)行的一項(xiàng)全球性的研究,是一個(gè)用以改善傷口評(píng)估的整體框架，也是一個(gè)支持傷口管理決策和治療目標(biāo)的框架，該評(píng)估工具將TIME 原則擴(kuò)展至傷口邊緣之外,包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3 個(gè)區(qū)域的管理，用于確保有效的治療干預(yù)[2]。2018年課題組成立壓力性損傷延續(xù)管理小組，基于傷口評(píng)估三角制定壓力性損傷病人評(píng)估-管理-治療整體干預(yù)方案，并應(yīng)用于壓力性損傷病人中，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院及定點(diǎn)幫扶社區(qū)醫(yī)院2018年10月—2020年9月收治的158 例3 期及3 期以上壓力性損傷病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人及家屬均知曉本研究,并簽署知情同意書；②伴有嚴(yán)重壓力性損傷，即3 期及以上壓力性損傷（符合美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)）；③意識(shí)清楚,可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有意識(shí)障礙或精神疾病不能配合治療；②合并有其他嚴(yán)重皮膚疾病和其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；③不愿參與研究；④凝血系統(tǒng)異常。將2018年10月—2019年9月收治的壓力性損傷病人78 例設(shè)為對(duì)照組，其中男47 例,女31 例；損傷部位：骶尾部49 處,髂嵴部位20 處,足跟部位9 處,內(nèi)外踝26 處,肩胛骨6處,其余10 處,共120 處；壓力性損傷范圍為（1.6 cm×2.3 cm）～（6.2 cm×15.0 cm）。將2019年10月—2020年9月收治的80 例設(shè)為觀察組，男43 例,女37 例；損傷部位：骶尾部57 處,髂嵴部21 處,足跟部6 處,內(nèi)外踝16 處,肩胛骨6 處,其余4 處,共110 處；壓力性損傷范圍為（1.6 cm×2.2 cm）～（6.4 cm×15.7 cm）。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)照組和觀察組病人均接受壓力性損傷的常規(guī)治療措施：定時(shí)協(xié)助病人翻身,為病人更換被褥，保持身體清潔；保持床鋪清潔干燥；指導(dǎo)病人家屬多協(xié)助病人翻身,以減輕受壓部位的剪切力,減少受壓時(shí)間；使用軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)用品；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激；加強(qiáng)營養(yǎng)，注意增加蛋白及高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，多補(bǔ)充維生素和微量元素；對(duì)病人壓力性損傷部位進(jìn)行消毒處理，以防傷口感染；對(duì)病人創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥[3]。

1.2.2 對(duì)照組

1.2.2.1 傷口評(píng)估 使用醫(yī)院自制的壓瘡/皮損評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。該表主要內(nèi)容包括病人姓名、診斷、住院號(hào)等基本信息；對(duì)病人壓力性損傷的分期和壓力性損傷情況進(jìn)行描述，主要對(duì)傷口的大小和位置進(jìn)行描述。最后由壓力性損傷管理小組對(duì)病人的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤，并給出處理意見。

1.2.2.2 傷口床處理 ①暴露創(chuàng)面使用含碘量為0.45% 碘伏溶液消毒傷口周圍；②清除壞死組織：3期、4 期壓力性損傷創(chuàng)面通常覆蓋較多的壞死組織，因此，要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理；③控制感染：先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可用銀離子抗菌敷料；④若存在感染嚴(yán)重、滲液量大的情況,使用碘仿紗填塞并覆蓋傷口。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 傷口評(píng)估 ①成立壓力性損傷延續(xù)管理小組，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傷口評(píng)估三角的應(yīng)用方法及知識(shí)培訓(xùn)；②自行根據(jù)傷口評(píng)估三角設(shè)計(jì)傷口評(píng)估三角病例板,借助病例板對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估內(nèi)容包括：病人基本信息如姓名、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況等；傷口床評(píng)估包括組織類型（壞死/肉芽組織/腐肉/上皮形成）、滲出液（無/有，稀薄/渾濁/黏稠/化膿）、感染（疼痛/紅斑/水腫/局部發(fā)熱/惡臭）；傷口邊緣評(píng)估包括是否存在浸漬、脫水、潛行、卷邊的情況；傷口周圍皮膚評(píng)估包括是否存在浸漬、胼胝、皮膚角化癥、濕疹、皮膚干燥、表皮脫落等情況。

1.2.3.2 傷口處理 采用基于傷口評(píng)估三角的評(píng)估-管理-治療干預(yù)方案。①傷口床處理：確定傷口床管理目標(biāo)，即清除失活組織，保護(hù)肉芽組織，傷口床補(bǔ)水，管理滲出液，管理細(xì)菌負(fù)荷；根據(jù)管理目標(biāo)針對(duì)性處理傷口，根據(jù)病人壓力性損傷情況選擇合適的清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)；對(duì)于3 期、4 期深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下使用藻酸鹽等敷料填充無效腔；傷口干燥者使用水凝膠敷料；針對(duì)不同滲出液水平選擇合適敷料，如低水平時(shí)采用水膠體敷料，高水平時(shí)采用泡沫敷料；對(duì)于淺表性3 期壓力性損傷可使用泡沫敷料管理滲液；對(duì)于有中度和重度滲出的傷口，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液；傷口存在感染，首先做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，其次可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，也可用銀離子抗菌敷料抗感染[4]。②傷口邊緣處理：確定傷口邊緣管理目標(biāo)，即管理滲出液，傷口邊緣補(bǔ)水，清除失活組織，保護(hù)肉芽組織；根據(jù)管理目標(biāo)針對(duì)性處理傷口邊緣，即針對(duì)不同滲出液水平參照傷口床采用合適敷料，也可以選用負(fù)壓引流以更有效地管理滲液[5]；傷口邊緣脫水干燥時(shí)使用護(hù)膚霜；如果傷口邊緣存在潛行和邊緣卷起，要進(jìn)行清創(chuàng)，同時(shí)使用水膠體敷料。③傷口周圍皮膚處理：確定傷口周圍皮膚管理目標(biāo)，即管理滲出液，皮膚補(bǔ)水，保護(hù)皮膚，清除失活組織；根據(jù)管理目標(biāo)針對(duì)性地處理傷口周圍皮膚，如評(píng)估傷口周圍皮膚存在浸漬，要針對(duì)不同滲液水平選擇合適敷料吸收滲液；評(píng)估病人壓力性損傷傷口周圍皮膚干燥或有表皮脫落、濕疹等，要使用護(hù)膚霜補(bǔ)水保濕保護(hù)皮膚；對(duì)于周圍皮膚出現(xiàn)皮膚角化癥和胼胝，要及時(shí)清創(chuàng)清除失活組織。

1.3 療效觀察

1.3.1 壓力性損傷治療有效率 有效率（%）=（愈合例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。傷口愈合標(biāo)準(zhǔn):①上皮覆蓋完全，創(chuàng)面無滲出液，可呈粉紅色(此時(shí)的傷口仍然較脆弱,需經(jīng)過3 周以上的重塑期,才能完全愈合)；②創(chuàng)面能保證植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位成功。傷口好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：紅腫、水皰消失,創(chuàng)面縮??；感染癥狀減輕；滲出減少；傷口邊緣的浸漬、脫水、潛行、卷邊等情況改善或消失；傷口周圍皮膚的浸漬、胼胝、皮膚角化癥、濕疹、皮膚干燥、表皮脫落等情況改善或消失。平均評(píng)估時(shí)間3 個(gè)月。

1.3.2 治療費(fèi)用 主要包括住院費(fèi)、換藥費(fèi)、購買相關(guān)藥品及敷料費(fèi)等。

1.3.3 評(píng)估時(shí)間 對(duì)照組采用常規(guī)方法，使用醫(yī)院自制的壓瘡/皮損評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估；觀察組采用傷口評(píng)估三角表進(jìn)行評(píng)估，比較兩組的評(píng)估時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；定性資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組壓力性損傷治療有效率比較

表2 兩組病人壓力性損傷評(píng)估時(shí)間及治療費(fèi)用比較

3 討論

3.1 基于傷口評(píng)估三角的干預(yù)方案的應(yīng)用提高了壓力性損傷病人治療有效率 國內(nèi)有研究顯示，綜合性醫(yī)院壓力性損傷病人發(fā)生率為3%～14%，壓力性損傷病人占外科住院病人的9.2%[6-7]；傷口評(píng)估三角是一個(gè)用以改善傷口評(píng)估的整體框架,尤其關(guān)注傷口床、傷口邊緣以及傷口周圍皮膚問題，用于確保有效的治療干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于傷口評(píng)估三角的干預(yù)方案后，觀察組壓力性損傷治療有效率(87.3%)明顯高于對(duì)照組(43.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),說明傷口評(píng)估三角方案的應(yīng)用，使傷口得到統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理，保證了傷口護(hù)理的連續(xù)性和完整性，促進(jìn)了病人壓力性損傷的愈合，改善了壓力性損傷病人的治療效果，有效確保醫(yī)療資源的合理使用。

3.2 基于傷口評(píng)估三角的干預(yù)方案的實(shí)施縮短了醫(yī)務(wù)人員傷口評(píng)估時(shí)間 在實(shí)際臨床應(yīng)用中，對(duì)壓力性損傷發(fā)生以后局部傷口的評(píng)估工具及評(píng)估表各不相同，且目前臨床使用的評(píng)估表內(nèi)容多，實(shí)際應(yīng)用較煩瑣，無形之中增加了傷口護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致用于傷口評(píng)估的時(shí)間過長。傷口評(píng)估三角表使評(píng)估靈活方便、全面、具體，便于臨床使用，可有效縮短評(píng)估時(shí)間，提高工作效率。

3.3 基于傷口評(píng)估三角的干預(yù)方案的實(shí)施降低了病人醫(yī)療費(fèi)用 壓力性損傷病人傷口情況較為復(fù)雜，難以愈合，壓力性損傷護(hù)理充滿挑戰(zhàn)，如疼痛導(dǎo)致病人喪失獨(dú)立生活的能力，生活質(zhì)量降低，醫(yī)院護(hù)理費(fèi)用增加，醫(yī)療資源需求增加，病人平均住院日長。本研究顯示，治療費(fèi)用方面，進(jìn)行常規(guī)處理的病人人均平均住院治療費(fèi)用達(dá)4 000 元（不計(jì)人力、時(shí)間等間接成本），直接給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 基于傷口評(píng)估三角的干預(yù)方案提高了傷口護(hù)理管理質(zhì)量 在實(shí)際傷口護(hù)理工作中，壓力性損傷的治療已不再是簡單的傷口局部處理，需要全面考慮病人的全身狀況。社區(qū)護(hù)士和家屬在壓力性損傷病人評(píng)估中由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致局部傷口評(píng)估描述不準(zhǔn)確，在向傷口專業(yè)人員通過微信、QQ 平臺(tái)反饋評(píng)估描述壓力性損傷情況時(shí)，缺乏局部傷口評(píng)估的整體思路及相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的表述，導(dǎo)致后續(xù)壓力性損傷管理目標(biāo)和治療措施不得當(dāng)?；趥谠u(píng)估三角這一標(biāo)準(zhǔn)化傷口評(píng)估方法，制定壓力性損傷病人評(píng)估-管理-治療整體干預(yù)方案，對(duì)病人實(shí)施延續(xù)性評(píng)估管理，針對(duì)性選擇治療方法，發(fā)揮專科特色；同時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化傷口評(píng)估方法得到一致性結(jié)果，縮小傷口評(píng)估中存在的差異。

綜上所述，基于傷口評(píng)估三角制定壓力性損傷評(píng)估-管理治療整體方案，對(duì)病人局部傷口進(jìn)行全面評(píng)估，能夠有效提高病人的治療有效率，縮短醫(yī)務(wù)人員評(píng)估時(shí)間，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)。