鄭競舟 鄧名山 付志勇 龔?fù)?徐偉華

作者單位：江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院手足外科，江西 南昌 330000

拇指是手部功能中重要的手指，也是抓握物品必不可少的手指，約占手部全部功能的50%，如果因為外傷或疾病造成拇指皮膚軟組織及部分骨質(zhì)缺損，手的功能將會受到極大影響[1，2]。傳統(tǒng)的治療方法為皮瓣修復(fù)，但由于手部皮膚的特殊性，且沒有指甲，會有不耐磨、易碰傷、感覺差、外觀差等缺點[3]。踇趾作為人體最接近拇指的組織，游離移植修復(fù)手部拇指缺損，不僅能達(dá)到覆蓋創(chuàng)面的目的，還能彌補(bǔ)骨質(zhì)的缺損，同時組織相似，指腹耐磨，指甲亦能生長，外觀相似[4]。鑒于此，本研究選擇2015年4月～2019年10月我院收治的拇指皮膚缺損患者，探討顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)拇指皮膚缺損的臨床應(yīng)用效果，旨在找尋拇指缺損修復(fù)的最佳方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。選取2015年4月～2019年10月我院收治的拇指皮膚缺損患者13 例（觀察組），其中男8 例，女5 例；年齡16～45 歲，平均（33.72±10.65）歲；根據(jù)《手的修復(fù)與再造》中單純性拇、手指缺損分度法分度：Ⅰ度缺損6 例，Ⅱ度缺損3 例，Ⅲ度缺損4例；其中單純踇甲皮瓣修復(fù)7 例，帶踇趾遠(yuǎn)節(jié)部分趾骨修復(fù)6 例。另選擇拇指尺背側(cè)島狀皮瓣、拇指橈背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指損傷患者21 例（對照組），其中男12 例，女9 例；年齡16～45 歲，平均（33.64±10.17）歲；其中Ⅰ度缺損10 例，Ⅱ度缺損8 例，Ⅲ度缺損3 例；拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)15 例，拇指橈背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)6 例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組在麻醉后進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，設(shè)計拇指尺背側(cè)島狀皮瓣、拇指橈背側(cè)島狀皮瓣，于顯微鏡下切取后，皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，并游離皮瓣內(nèi)神經(jīng)，縫合受區(qū)拇指尺側(cè)或橈側(cè)神經(jīng)殘端。在供區(qū)創(chuàng)面處直接拉攏縫合或取用全厚層皮片植皮。

1.2.2 觀察組 觀察組患者接受顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)，具體如下：采取臂叢聯(lián)合硬膜外麻醉，在止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。首先清創(chuàng)受區(qū)并修整骨殘端，游離并標(biāo)記受區(qū)指固有神經(jīng)。取縱弧形切口于患者手鼻煙窩，游離并標(biāo)記橈動脈深支；取切口于患指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，將背靜脈游離并標(biāo)記備用。以健側(cè)拇指為標(biāo)準(zhǔn)，測量組織缺損面積以及骨質(zhì)缺損長度。按照拇指缺損的面積及形狀，取同側(cè)足踇趾腓側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣超出缺損約0.5cm。動脈為踇趾腓側(cè)趾底固有動脈至第一跖背動脈，靜脈為跖背淺靜脈，神經(jīng)為踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。將跖背淺靜脈于真皮下顯露，于顯微鏡下保護(hù)并將其進(jìn)行游離。于第一、二跖骨間顯露出第一跖背動脈，并沿血管走行向遠(yuǎn)端游離出踇趾腓側(cè)趾底動脈及伴行的腓側(cè)趾底神經(jīng)，見血管神經(jīng)束均包含于皮瓣內(nèi)。按缺損組織不同，皮瓣可帶上甲床及部分末節(jié)趾骨。沿設(shè)計線切開甲床，采用骨膜剝離子剝離骨面。掀起跖底側(cè)處皮瓣，切取至踇甲（骨）皮瓣完全游離，僅余血管神經(jīng)束相連。放松止血帶，觀察皮瓣血運正常后，盡可能近端斷蒂。游離并切?。ü牵┢ぐ旰?，將所?。ü牵┢ぐ暌浦灿谑軈^(qū)。骨質(zhì)與受區(qū)殘端克氏針固定，縫合固定皮瓣及甲床。動脈取第一跖背動脈，經(jīng)皮下隧道吻合受區(qū)的橈動脈深支，靜脈取第一趾背淺靜脈吻合受區(qū)的指背靜脈，取踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)吻合受區(qū)的指固有神經(jīng)。對足部供區(qū)進(jìn)行修整并加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血液循環(huán)情況，術(shù)后14d 拆線并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)程度的功能鍛煉，術(shù)后50d 左右將內(nèi)固定克氏針拔除，并根據(jù)患者實際恢復(fù)情況加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)①觀察兩組患者療效，優(yōu)：患者經(jīng)手術(shù)后皮瓣完全成活，拇指功能恢復(fù)正常，且臨床癥狀消失，行走正常；良：患者手術(shù)后的拇指皮瓣完全成活且臨床癥狀消失，拇指功能大部分恢復(fù)，行走正常；中：患者手術(shù)后的拇指皮膚缺損面縮小≥75%，拇指功能未恢復(fù)正常，但行走無異常；差：術(shù)后皮瓣完全壞死且臨床癥狀無任何改善，行走異常。②采用英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）感覺功能恢復(fù)分級評價標(biāo)準(zhǔn)，其中S0 表示神經(jīng)單一分布區(qū)域感覺完全喪失，評分為0 分；S1 表示深部感覺恢復(fù)，評分為1 分；S2 表示淺表痛覺以及觸覺僅部分恢復(fù)，評分為2 分；S3 表示淺表痛、觸覺明顯恢復(fù)且感覺過敏消失，評分為3 分；S3+表示除S3 外，兩點辨別覺部分恢復(fù)，評分為4 分；S4-表示感覺功能完全恢復(fù)正常，評分為5 分。其中S4-與S3+表示皮瓣感覺功能修復(fù)有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，以±s表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比與對照組相比，觀察組治療總優(yōu)良率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組患者皮瓣感覺功能評定對照組中S4-為4 例（19.05%），S3+ 為4 例（19.05%），S3 為7 例（33.33%），S2 為6 例（28.57%），S1 為0 例。觀察組中S4- 為7 例（53.85%），S3+ 為3 例（23.08%），S3為2 例（15.38%），S2 為1 例（7.69%），S1 為0 例。觀察組皮瓣感覺功能修復(fù)總有效率為76.92%，高于對照組的38.10%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.859，P=0.039）。

2.3 兩組患者皮瓣兩點辨別覺對比 觀察組皮瓣兩點辨別覺為（7.37±1.56）mm，對照組皮瓣兩點辨別覺為（5.62±1.83）mm。觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.860，P=0.007）。

3 討論

手作為人體重要的器官，其中拇指功能約占手部功能的50%。拇指部位的缺損可導(dǎo)致患者的日常生活及工作極不便利[5]。此外，拇指可以完成捏持、對掌等精細(xì)動作，這對拇指指腹組織豐滿、耐摩擦、神經(jīng)分布豐富等具有較高要求。因此，盡早修復(fù)拇指缺損對恢復(fù)患者拇指功能具有重要意義。目前，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)拇指皮膚缺損日益廣泛[6，7]。其不僅可以最大程度地恢復(fù)拇指外形，還可以還原拇指功能，在一定程度上保證了拇指缺損修復(fù)效果。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組治療總優(yōu)良率較高，且觀察組皮瓣兩點辨別覺明顯較對照組高，提示了應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)拇指皮膚缺損患者的治療效果較佳。可能是由于選擇踇甲（骨）皮瓣游離移植修復(fù)拇指創(chuàng)傷缺損，手術(shù)術(shù)式成熟且成功率較高；與其他修復(fù)方式相比較，顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)能夠最大程度還原拇指的外形，其可根據(jù)不同指甲區(qū)外形及大小切取相應(yīng)的踇甲瓣進(jìn)行修復(fù)，可以改善受區(qū)皮瓣功能及外形，且具有指甲的皮膚質(zhì)地、色澤，可以恢復(fù)至接近正常拇指水平[8～10]；此外，顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)可以最大限度地恢復(fù)拇指功能，術(shù)中切取踇趾腓側(cè)，并以踇趾腓側(cè)趾底固有動脈至第一跖背動脈為動脈，跖背淺靜脈為靜脈，踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)為神經(jīng)，可降低對腓側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)的損傷風(fēng)險，對供區(qū)的損傷風(fēng)險也較小，重建其皮膚感覺神經(jīng)，進(jìn)而對拇指的感覺、屈伸、掌功能的恢復(fù)均有促進(jìn)作用，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者拇指皮瓣兩點辨別覺[11，12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣感覺功能修復(fù)總有效率較對照組高，提示應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植在拇指皮膚缺損的修復(fù)中供區(qū)隱蔽，損傷小，對行走功能無明顯影響。分析其原因：顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)符合血管形態(tài)要求，該種方式吻合較為精密，皮瓣的結(jié)構(gòu)設(shè)計也更為合理，無需損傷主干動脈，可以在一定程度上降低對機(jī)體的損傷，進(jìn)而減小其對行走功能的影響。但由于該手術(shù)需要在顯微鏡下完成，對醫(yī)院的設(shè)備有一定的要求；同時術(shù)中對血管的分離要求細(xì)致，需要扎實的顯微外科技術(shù)以及解剖基礎(chǔ)。

綜上所述，應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離踇甲瓣移植修復(fù)拇指皮膚缺損能夠恢復(fù)患者感覺、屈伸、掌功能，且供區(qū)隱蔽，損傷小，對行走功能無明顯影響。