梁耿祺 譚炳超 關(guān)禮賢 廖俊發(fā) 徐 勛

1.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）泌尿外科，廣東佛山 528200；2.華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）超聲科，廣東佛山 528200

前列腺癌在歐美男性癌癥中居首位[1]，目前在我國逐漸成為泌尿外科男性腫瘤最多的疾病之一。經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的傳統(tǒng)經(jīng)典方法，但是敏感性及特異性較低，故存在漏診風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。而多參數(shù)磁共振成像（multiparameter magnetic resonance image，mpMRI）對于前列腺癌診斷敏感性及特異性都是非常好的工具[4]，因此與經(jīng)直腸超聲進(jìn)行圖像融合可實(shí)現(xiàn)靶向穿刺。本研究選擇認(rèn)知融合靶向穿刺方式進(jìn)行研究，回顧性分析華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院開展的多參數(shù)磁共振/經(jīng)直腸超聲成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢（targeted biopsy，TB），與常規(guī)系統(tǒng)穿刺活檢（systematic biopsy，SB）12 針相比較，根據(jù)Gleanson 評分病理結(jié)果，分析在低中高危前列腺的診斷中的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年7月至2020年12月在華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的130 例疑似前列腺癌患者作為研究對象。年齡60～78 歲，平均（67.6±7.2）歲；術(shù)前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen ，PSA）7.0～67.8 ng/ml，平均（16.4±7.9）ng/ml；前列腺體積18.8～122.4 ml，平均（56.3±29.3）ml。本研究通過華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PSA>4 ng/ml；②直腸指檢觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)；③mpMRI 顯示≥1 個(gè)前列腺病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在mpMRI 檢查禁忌證的患者；②已確診為前列腺癌的患者；③既往有前列腺穿刺活檢手術(shù)史的患者。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢 所有患者前列腺穿刺前進(jìn)行盆腔mpMRI 平掃+增強(qiáng)掃描，對T2WI、DWI 以及ADC 圖像等分析并標(biāo)注可疑病灶[5]。由一位醫(yī)師對MRI 圖像病灶的位置通過mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，其中多參數(shù)磁共振為西門子MAGNETOM Verio3.0T 設(shè)備，經(jīng)直腸超聲為日立Hi VisionPreirus 設(shè)備以及穿刺針為巴德18G 活檢槍（圖1 和圖2，封四）。首先，在高清T2序列勾畫前列腺輪廓，其次在功能序列上勾畫出可疑前列腺癌病灶區(qū)（region of interest，ROI）作為靶區(qū)[6-7]，最后進(jìn)行TRUS 引導(dǎo)下對ROI 進(jìn)行靶向穿刺2 針[8]。1.2.2 常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢 由另一位不知道MRI 病灶的醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢，將前列腺分為六個(gè)區(qū)域，為左側(cè)和右側(cè)前列腺的底部、中部和尖部，每個(gè)區(qū)域前列腺的外側(cè)和內(nèi)側(cè)各穿刺1針，共12 針。

圖1 MRIT2 序列中前列腺癌病灶（見內(nèi)文第71 頁）

圖2 MRI/US 認(rèn)知融合引導(dǎo)的靶向穿刺活檢（見內(nèi)文第71 頁）

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的診斷價(jià)值（特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值）。

根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[9]，按照Gleason 評分對前列腺癌進(jìn)行分類：Gleason 評分≤6為低危前列腺癌，6＜Gleason 評分＜7 為中危前列腺癌，Gleason 評分≥8 為高危前列腺癌。

特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%； 準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%； 陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺活檢方式對前列腺癌的檢出結(jié)果

常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)果顯示，陽性53 例（高危前列腺癌20 例、中危前列腺癌16例、低危前列腺癌17 例），陰性（未檢出）77 例。mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢結(jié)果顯示，陽性58例（高危前列腺癌37 例、中危前列腺癌11 例、低危前列腺癌10 例），陰性（未檢出）72 例。

表1 兩種穿刺活檢方式對前列腺癌的檢出結(jié)果（例）

2.2 TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的診斷價(jià)值

mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的特異度為79.22%（61/77），敏感度為79.25%（42/53），準(zhǔn)確度為79.23%（103/130），陽性預(yù)測值為72.41%（42/58），陰性預(yù)測值為84.72%（61/72）。

3 討論

mpMRI 對前列腺癌的診斷起著重要作用[10]，其敏感性較高，是診斷前列腺癌的最優(yōu)選影像學(xué)工具[11]。活檢前行mpMRI 檢查是由于前列腺穿刺活檢后發(fā)生出血炎癥會干擾可疑病灶的圖像分析[12]。而mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢是先進(jìn)行mpMRI檢查，判定病變大小、位置和解剖關(guān)系，再使用B 超引導(dǎo)下穿刺活檢[13]，優(yōu)點(diǎn)是將mpMRI 圖像對前列腺癌病灶診斷敏感性及特異性較高的優(yōu)勢結(jié)合超聲實(shí)時(shí)圖像進(jìn)行精準(zhǔn)的活檢。在本研究中，根據(jù)mpMRI 圖像中懷疑前列腺癌病灶的位置和大小，在經(jīng)直腸超聲的實(shí)時(shí)圖像上進(jìn)行認(rèn)知融合，從而進(jìn)行靶向穿刺活檢。Oberlin 等[14]研究表明了認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢診斷陽性率明顯高于傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺活檢，提高了前列腺癌診斷率。

本研究結(jié)果顯示，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值均比較高。所以，靶向穿刺活檢通過減少穿刺針數(shù)，可以更大程度降低經(jīng)直腸穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比如疼痛、嚴(yán)重的出血和感染[15-16]，更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。有研究得出在初次前列腺穿刺活檢前，進(jìn)行mpMRI 檢查可提高中高危前列腺癌的檢出率[17]。

同時(shí)，Ardeshir 等[18]研究報(bào)道靶向穿刺活檢在前列腺癌和高危前列腺癌單針陽性率均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)論相符。與常規(guī)12 針法系統(tǒng)穿刺活檢比較，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢顯示病灶引導(dǎo)下，有的放矢，以更少的針數(shù)穿刺到更多的前列腺癌組織，故陽性針數(shù)率更高[19]。同時(shí)由于mpMRI 診斷高危前列腺癌病灶的優(yōu)勢明顯，從而mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢比系統(tǒng)穿刺活檢檢出高危前列腺癌單針陽性率更高。但是并非所有mpMRI 所監(jiān)測出來的都是前列腺癌病灶，比如可能是前列腺增生病灶或炎癥病灶，所以提高影像科醫(yī)生對前列腺癌mpMRI 的診斷能力是非常重要，但并不否定靶向的優(yōu)勢所在。我國開始普及認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢診斷前列腺癌，以更少的靶向穿刺針數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到節(jié)約公共衛(wèi)生資源以及實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療[13]。

當(dāng)然，本項(xiàng)研究也不可避免的存在一些局限性：認(rèn)知mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢，需要經(jīng)過一個(gè)逐漸掌握達(dá)到熟練的過程。人為操作因素是一個(gè)很重要的影響因素，故在一定程度上影響結(jié)果。同時(shí)病例數(shù)量仍顯偏少，后續(xù)需要進(jìn)一步增加病例數(shù)進(jìn)行分析。

綜上所述，mpMRI/TRUS 成像認(rèn)知融合靶向穿刺活檢在中高危前列腺癌中的診斷效能較高，值得臨床推廣應(yīng)用。