李雪清 　劉金秀　蔣人娟

【摘要】? 在四肢清創(chuàng)沖洗手術(shù)中，沖洗液體容易濺出手術(shù)區(qū)域?qū)е聦?duì)手術(shù)環(huán)境造成污染。通過(guò)對(duì)手術(shù)的護(hù)理配合、沖洗液及消毒液的類型、清創(chuàng)沖洗手術(shù)的護(hù)理措施進(jìn)行綜述;手術(shù)室護(hù)士做好相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)，在四肢清創(chuàng)沖洗手術(shù)中應(yīng)用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預(yù)防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務(wù)人員及患者，為患者提供更安全、有效的護(hù)理服務(wù)，保證了醫(yī)務(wù)人員安全。

【關(guān)鍵詞】? 四肢;清創(chuàng)沖洗;手術(shù);護(hù)理配合

中圖分類號(hào)? R47? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）01-001-03

任何開放性創(chuàng)傷均應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，臨床多用“6h原則”作為清創(chuàng)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)則，受傷后6h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，可以有效降低手術(shù)感染率。進(jìn)行清創(chuàng)沖洗的目的是使開放、污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)無(wú)菌的創(chuàng)面，為患者的治療創(chuàng)造條件[2]。手術(shù)室是醫(yī)院的一個(gè)重要科室，在手術(shù)過(guò)程中規(guī)范清創(chuàng)沖洗技術(shù)操作，是保證手術(shù)成功、患者順利康復(fù)的先決條件，因此做好手術(shù)室安全防護(hù)工作是手術(shù)室工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[3-5]。在四肢清創(chuàng)沖洗手術(shù)中，由于患者需要大量沖洗液、消毒液進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗，沖洗液體容易濺出手術(shù)區(qū)域，造成手術(shù)環(huán)境污染，增加患者切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)室護(hù)士需要充分認(rèn)識(shí)在患者清創(chuàng)沖洗過(guò)程中的護(hù)理配合重要性，為患者提供更安全、有效的護(hù)理服務(wù)，并做好相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)，保證醫(yī)務(wù)人員安全[6]。

1? 常規(guī)手術(shù)配合

1.1? 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）需要進(jìn)行四肢手術(shù)清創(chuàng)沖洗的患者進(jìn)入手術(shù)室后，將患者適當(dāng)固定，并建立1～2條有效的靜脈通道，確保麻醉與搶救用藥能夠及時(shí)輸入體內(nèi)，保證患者生命體征的平穩(wěn)。根據(jù)患者的出血情況可采用深靜脈穿刺置管或有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

（2）巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)備。麻醉后協(xié)助擺好相應(yīng)的手術(shù)體位，做好充分的保暖措施。根據(jù)四肢手術(shù)部位和患者年齡等，選擇合適的止血帶和電外科儀器，減少術(shù)中的出血量。

（3）根據(jù)手術(shù)清創(chuàng)沖洗部位準(zhǔn)備滅菌的手術(shù)器械、清創(chuàng)沖洗盛放容器及手術(shù)布類包。

1.2? 四肢大燒傷清創(chuàng)沖洗手術(shù)配合

（1）選用安爾碘對(duì)燒傷患者的取皮部位消毒3次，選用0.3%碘伏對(duì)燒傷手術(shù)部位消毒3次;先鋪一次性無(wú)紡材料后加鋪無(wú)菌棉布，有關(guān)研究[7]指出：棉布手術(shù)鋪巾具有明顯吸水性，容易滲透，阻隔效果差;無(wú)紡布手術(shù)鋪巾不吸收水分，對(duì)液體具有良好的防滲透阻隔功能。

（2）巡回護(hù)士連接電外科儀器、吸引裝置，配制腎上腺素溶液：500ml乳酸鈉林格注射液+0.5腎上腺素1ml/mg，連接輸血器、三通管及10ml注射器，應(yīng)用腫脹技術(shù)[8]注入手術(shù)區(qū)域組織間隙或皮下組織內(nèi)，使之腫脹，從而達(dá)到分離組織、止血、麻醉的作用，減少手術(shù)部位的出血[9]。

（3）創(chuàng)面清創(chuàng)沖洗：巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備好35～37℃生理鹽水的供應(yīng)，準(zhǔn)備大量的過(guò)氧化氫、碘伏、生理鹽水用于沖洗創(chuàng)面。準(zhǔn)備直徑39cm，高12.5cm的無(wú)菌大圓盆盛放沖洗液。如果無(wú)菌巾、大布單等已被浸濕，其無(wú)菌隔離作用已不再完整，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌布單[10]，清創(chuàng)沖洗后清除無(wú)菌臺(tái)面的污物和撤除清創(chuàng)盆，加蓋無(wú)菌一次性無(wú)紡材料和無(wú)菌棉布的布單。創(chuàng)面全部覆蓋濕血墊，達(dá)到止血和保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。碘伏凡士林紗布或銀離子敷料、大燒傷棉墊、無(wú)菌繃帶和自粘彈力繃帶包扎手術(shù)肢體。

1.3? 四肢外傷清創(chuàng)沖洗手術(shù)配合

（1）準(zhǔn)備電動(dòng)止血帶或者電外科儀器的高頻單極電刀系統(tǒng)，止血帶的壓力選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、體形設(shè)定止血帶的工作壓力;按照要求設(shè)定保險(xiǎn)壓力大于工作壓力5～10Kpa，工作時(shí)間為 60min[11]。術(shù)前提前檢查止血帶是否有漏氣，協(xié)助醫(yī)生上止血帶，止血帶松緊要適宜，以能夠伸進(jìn)一個(gè)手指為適宜。

（2）常規(guī)消毒后鋪棉布手術(shù)鋪巾，同時(shí)連接止血帶或單極電刀和吸引裝置，肢體放于中圓盆或大圓盆內(nèi)，分別用過(guò)氧化氫、生理鹽水、碘伏或苯扎氯胺溶液（用450ml無(wú)菌注射液+50ml苯扎氯胺配制而成，現(xiàn)配現(xiàn)用）、生理鹽水溶液沖洗傷口，并加蓋無(wú)菌棉布巾。用手術(shù)刀、剪刀清除傷口壞死的組織，單極電刀電凝止血，同法再次清創(chuàng)沖洗傷口。

2? 沖洗液、消毒液的類型

四肢手術(shù)的術(shù)中清創(chuàng)沖洗除了可以物理沖刷異物及細(xì)菌以達(dá)到清創(chuàng)目的，還可以根據(jù)患者情況改變沖洗液類型達(dá)到抑菌消炎、防止傷口粘連等作用[12-14]。目前臨床常見(jiàn)的沖洗液類型有生理鹽水、過(guò)氧化氫、碘伏、苯扎氯胺溶液等。

2.1? 生理鹽水

生理鹽水是等滲沖洗液的一種，因其與人體內(nèi)環(huán)境的體液等滲，因而在使用過(guò)程中能夠維持細(xì)胞內(nèi)外的張力平衡，避免細(xì)胞廣泛受到損傷[15]。溫度為 0～4℃的高滲鹽水與創(chuàng)面的密切接觸，利于組織的血管收縮、快速止血，同時(shí)還具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)口自我凈化的作用，在骨科手術(shù)中浸泡沖洗效果明顯，適用于清潔傷口或換藥;0.9%的氯化鈉溶液（即生理鹽水）可維持細(xì)胞的正常形態(tài)[16-18]。

2.2? 過(guò)氧化氫

3%過(guò)氧化氫溶液適用于潰瘍創(chuàng)面，而且對(duì)上皮組織細(xì)胞有破壞作用。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，3%過(guò)氧化氫溶液能夠立即分解生成氧，這種尚未結(jié)合成氧分子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，達(dá)到滅菌的作用[19]。殺滅細(xì)菌后殘留的過(guò)氧化氫溶液剩余的物質(zhì)是無(wú)任何毒害、無(wú)任何刺激作用的水，不會(huì)造成二次污染。過(guò)氧化氫溶液是傷口消毒理想的消毒劑。

2.3? 碘伏

碘伏消毒液是一種高效、廣譜消毒滅菌劑，是碘元素與表面活性劑的不定型的絡(luò)合物，表面活性劑起載體與助溶作用，碘在溶液中逐漸釋放，保持較長(zhǎng)時(shí)間的殺菌作用，而且碘伏具有清潔作用，粘膜無(wú)刺激、腐蝕性小等特點(diǎn)，用它沖洗傷口無(wú)刺激、無(wú)疼痛，可以代替過(guò)氧化氫沖洗傷口，是處理傷口的最佳消毒劑。碘伏是常用消毒劑，在黏膜消毒、傷口處理等方面應(yīng)用廣泛，但近期有研究[20]指出碘制劑可能具有細(xì)胞毒性，可能會(huì)造成延緩傷口愈合。

2.4? 苯扎氯銨

苯扎氯銨溶液是一種高效陽(yáng)離子殺菌防腐劑，因其陽(yáng)離子表面活性劑[21]，系光譜殺菌劑，能改變細(xì)菌漿膜通透性，使菌體包漿物質(zhì)外滲，阻礙其代謝而起到殺菌作用。對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌作用較強(qiáng)，0.1%以下濃度對(duì)皮膚無(wú)刺激性。苯扎氯銨消毒液作為傷口護(hù)理的浸泡消毒液之一。苯扎氯銨具有清潔、去污、去角質(zhì)、除臭、潤(rùn)滑和保濕作用[22]，其水溶液在常溫下化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、便于保存，適用于各種膿腫切開后的膿腔沖洗。苯扎氯銨溶液殺菌效果較好，具有持續(xù)殺菌效果，對(duì)人體一般無(wú)致敏現(xiàn)象，對(duì)皮膚、黏膜及創(chuàng)面刺激小[23]。有研究表明，苯扎氯胺對(duì)血管壁有刺激性[24-25]。

3? 清創(chuàng)沖洗手術(shù)的護(hù)理措施

3.1? 密切觀察生命體征變化

密切觀察患者的生命體征變化，由于腎上腺素的藥理作用，腎上腺素在注液過(guò)程中患者可能出現(xiàn)一過(guò)性心率加快、血壓升高等癥狀。因此，對(duì)高血壓、心腎功能不佳的老年患者要慎用注液腫脹止血法;此外，2周歲以下的嬰幼兒由于前囟發(fā)育不完善，也不能使用注液腫脹止血法。

3.2? 應(yīng)用清創(chuàng)沖洗盆預(yù)防液體濺出手術(shù)區(qū)域

應(yīng)用大量清創(chuàng)沖洗時(shí)，3%過(guò)氧化氫溶液與血液、細(xì)胞中的過(guò)氧化氫酶發(fā)生反應(yīng)，容易產(chǎn)生大量的氣泡，在使用吸引裝置吸引時(shí)，容易造成管道堵塞，而沖洗液的盛放器具不夠大時(shí)，氣泡易外濺出盛放器具，難以判斷沖洗液有多少，造成手術(shù)環(huán)境污染。應(yīng)用我院手術(shù)室自行研制的清創(chuàng)沖洗盆（專利號(hào)：201820854762.1），由SUS304不銹鋼材料制作成長(zhǎng)50cm、寬29cm、前面高為11.5cm、后面為高15cm的長(zhǎng)方體沖洗盆。在四肢清創(chuàng)沖洗手術(shù)中應(yīng)用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預(yù)防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務(wù)人員;有效地預(yù)防液體濺濕手術(shù)區(qū)域及患者的衣服、褲子或床單，減少了巡回護(hù)士更換患者衣服、褲子、床單等工作量，減少了患者因?yàn)槌睗窀杏X(jué)寒冷的不適感[26];清創(chuàng)盆的底部有個(gè)開孔，可以在沖洗中把液體引流出無(wú)菌臺(tái)外的桶內(nèi)，避免因盆內(nèi)液體過(guò)多而需要暫停沖洗來(lái)倒掉沖洗液，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)費(fèi)用。

3.3? 提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)

（1）四肢手術(shù)患者術(shù)中沖洗液溢出手術(shù)無(wú)菌臺(tái)面或?yàn)R出地面，造成患者的衣服、床單、毛毯、地面、醫(yī)務(wù)人員等污染 [27]。根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南[28]：在手術(shù)過(guò)程中如果發(fā)生小面積患者體液、血液等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔與消毒;地面有血液、體液的可先用吸濕材料去除可見(jiàn)污物，然后再進(jìn)行清潔與消毒。

（2）制定四肢手術(shù)患者術(shù)中清創(chuàng)沖洗預(yù)防外濺的護(hù)理措施，定期對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的理論學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，加強(qiáng)思想教育工作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)和自我防范主動(dòng)性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后處理技巧的訓(xùn)練，使醫(yī)護(hù)人員做到遇事不慌，正確處理傷口，防范血源性感染事件的發(fā)生[29]。

（3）規(guī)范參加手術(shù)人員的操作行為，手術(shù)室相關(guān)人員職業(yè)暴露等不良事件的發(fā)生多與醫(yī)護(hù)配合不默契、工作不細(xì)心、技術(shù)不熟練、違反操作規(guī)程、沒(méi)有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防有關(guān)。為了減少職業(yè)暴露的發(fā)生，所有參加手術(shù)人員都應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，對(duì)于手術(shù)中應(yīng)用大量沖洗液進(jìn)行清創(chuàng)沖洗手術(shù)的護(hù)理配合，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，應(yīng)用有效的防護(hù)措施，熟練配合，縮短清創(chuàng)沖洗及手術(shù)時(shí)間，盡量避免患者多次進(jìn)行清創(chuàng)沖洗手術(shù)[30]。

（4）針對(duì)職業(yè)暴露的客觀因素，為手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)注射乙型肝炎疫苗;提供充足的防護(hù)用品、用具，如防水手術(shù)衣、手套、膠鞋、護(hù)目鏡等，以供醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)使用。根據(jù)四肢手術(shù)清創(chuàng)沖洗不同的部位，選擇合適的沖洗器具，能有效減少四肢手術(shù)清創(chuàng)沖洗液的外濺，避免沖洗液過(guò)度浪費(fèi)使用。術(shù)中混合使用布單和一次性非織造布敷料巾，對(duì)液體具有良好的防滲透功能、隔離細(xì)菌屏障作用，減少了術(shù)中和術(shù)后傷口感染，避免患者和手術(shù)人員的交叉感染，而且使用方便、安全，術(shù)后易處理 [31]。

4? 小結(jié)

手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常直接接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物、排泄物等，而且手術(shù)室工作具有緊張、忙碌，需高度集中注意力，作息時(shí)間很不規(guī)律等[32]特點(diǎn)，因此手術(shù)室發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)極高。自從2020年1月新型冠狀病毒感染的肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問(wèn)題也更加日益嚴(yán)峻，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)，可降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)質(zhì)量，保證了患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。在四肢清創(chuàng)沖洗手術(shù)中應(yīng)用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預(yù)防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉手術(shù)室環(huán)境表面清潔與消毒的原理和方法，并有責(zé)任參與、維護(hù)和監(jiān)督管理。在職業(yè)安全防護(hù)的管理方面，應(yīng)建立一系列完善的制度及措施，在完善的防護(hù)制度及措施同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)教育，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)，將職業(yè)安全防護(hù)措施的內(nèi)容具體化、常規(guī)化。在醫(yī)院感染管理中，手術(shù)室感染不容忽視，加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理有助于手術(shù)室感染率的降低和術(shù)后患者康復(fù)[33]。

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[2021-09-23收稿]