楊 越，何新華，胡永勝，王自勇

（合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū)醫(yī)學(xué)影像中心，合肥 230041）

隨著醫(yī)療水平的提高，CT 技術(shù)的發(fā)展，頭頸部CT血管造影檢查被廣泛的應(yīng)用于臨床，具有重復(fù)性高的特點(diǎn)，在頭頸部疾病的檢出和隨訪中有著重要的作用［1-2］。頭頸部CT 血管造影可以清楚的反映顱內(nèi)血管以及頸動(dòng)脈的血流狀態(tài)，易于區(qū)分血管鈣化和造影完全充盈的血管［3-4］。且具有創(chuàng)傷小、可行度高、高靈敏以及可直觀反映血管圖像的優(yōu)點(diǎn)，在臨床已成為常規(guī)頭頸部血管的一種檢測(cè)手段。對(duì)比劑是介入放射學(xué)操作中最常使用的一種藥物，可增強(qiáng)影像觀察效果［5］。在筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)比劑的注射方案不同可能對(duì)圖像質(zhì)量有影響，因此，本研究對(duì)比了兩種不同的注射方案，比較其圖像質(zhì)量，為臨床選擇對(duì)比劑注射方案做出參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月在本院行頭頸部CT 血管造影的80 例患者，男57 例，女23例，年齡38～87 歲，平均（65.26±11.72）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能不全者或有心血管疾病者；②女性在妊娠期或哺乳期者；③對(duì)碘過敏者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將患者分為A 組（n=40）和B 組（n=40）。A 組，男27例，女13 例，年齡38～87 歲，平均（65.40±12.87）歲。B 組，男30 例，女10 例，年齡38～82 歲，平均（65.13±10.63）歲。兩組患者基線資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 頭頸部CT 血管造影檢查方法：采用德國(guó)西門子Definition 型雙源CT 機(jī)進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，頭部置于頭架內(nèi)，調(diào)整頭架角度盡量使頭部和頸部位置保持水平，采取時(shí)間減影法，平掃降低mAs 掃描，設(shè)定參考值為100mAs，掃描起始位置及掃描參數(shù)與CTA參數(shù)相同。使用國(guó)產(chǎn)APO 200 型高壓注射器注射對(duì)比劑，采用智能追蹤閾值觸發(fā)掃描，追蹤層面選擇主動(dòng)脈弓水平，觸發(fā)掃描閾值100HU，延遲3s，由足側(cè)往頭側(cè)方向掃描。CTA 掃描參數(shù)：管電壓100kV，參考管電流220mAs，開啟Care Dose 4D，準(zhǔn)直器寬度64×0.6mm，Pitch 1.4，球管轉(zhuǎn)速0.33s/r。重建參數(shù)：重建卷積核B26f medium smooth ASA，重建層厚0.6mm，重建間隔0.4mm。

注射方案：兩組患者均采用相同非離子型對(duì)比劑（碘海醇350mgI/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），并均行肘正中靜脈靜脈置管（18G）。

A 組采用兩期連續(xù)注射法，注射流率5mL/s，第一期注射60～70mL 造影劑，第二期注射40mL 0.9% NaCl 生理鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字H10983064，江西科倫藥業(yè)有限公司）。

B 組采用三期雙流連續(xù)注射法，第一期注射30mL對(duì)比劑，第二期將15mL 對(duì)比劑和生理鹽水進(jìn)行5：5 比率混合，同時(shí)以流率2.25mL/s（總流率4.5mL/s）雙管注射，第三期注射40mL 0.9% Nacl 生理鹽水，注射流率4.5mL/s。

1.3 觀察指標(biāo) 將兩組患者的圖像傳至Syngo Via 工作站，測(cè)量0.6mm 圖像主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓水平上腔靜脈、注射端鎖骨下靜脈、左右頸總動(dòng)脈（分叉水平）、左右頸總動(dòng)脈分叉水平頸內(nèi)靜脈、左右頸總動(dòng)脈分叉水平椎動(dòng)脈、左右大腦中動(dòng)脈分叉水平、竇匯CT 值及噪聲值（standard deviation，SD）。測(cè)量興趣區(qū)盡量避開軟硬斑塊，向血管中心靠近。比較患者圖像各部位的CT 值以及SD 值。

通過Neuro angio 分析軟件，所有容積重建（volume reconstruction，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像均由設(shè)備自動(dòng)生成，不進(jìn)行任何人工裁剪，由兩名高年資醫(yī)師采用雙盲法對(duì)兩組患者的VR 以及MIP 圖像進(jìn)行主觀評(píng)分，在意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)另外1 名高年資醫(yī)師參與分析，共同討論作出統(tǒng)一意見。分值越高，說明圖像質(zhì)量越好。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：5 分：VR 呈像各段血管顯示光滑、無(wú)噪聲，MIP 呈像無(wú)靜脈顯示，所有區(qū)域內(nèi)血管顯示清晰，完全滿足診斷要求；4 分：VR 呈像各段血管顯示光滑，少許噪聲，MIP 呈像靜脈輕度顯示，所有區(qū)域內(nèi)血管可滿足診斷要求；3 分：VR 呈像主動(dòng)脈弓及頭臂動(dòng)脈可見較明顯噪聲，MIP 呈像靜脈中度顯示，所有區(qū)域內(nèi)血管尚可滿足診斷要求；2 分：VR 呈像各段血管噪聲大，MIP 呈像靜脈重度顯示，部分節(jié)段血管難以滿足診斷要求；1 分：VR 呈像中主動(dòng)脈弓及頭臂動(dòng)脈可見嚴(yán)重噪聲和偽影，MIP 呈像靜脈顯示強(qiáng)于動(dòng)脈，無(wú)法進(jìn)行血管診斷性評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用mean±SD 表示，采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像比較 如圖1、2 所示，圖2a 截?cái)嗝娴腃T值高于圖1a，在相同窗寬窗位條件下的對(duì)比可以看出，圖2b、2c 圖像以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯像明顯優(yōu)于圖1b、1c。

圖1 兩期連續(xù)注射圖像（a：橫斷位；b：MIP；c：VR）

圖2 三期雙流注射圖像（a：橫斷位；b：MIP；c：VR）

2.2 兩組患者各部位CT 值比較 由表1 可知，B 組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、左頸內(nèi)靜脈、右大腦中動(dòng)脈以及左大腦中動(dòng)脈的CT 值高于A 組（P<0.05），其余部位CT 值兩組比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者各部位CT值比較（n=40）

2.3 兩組患者各部位SD 值比較 由表2 可知，B 組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、左頸內(nèi)靜脈、右大腦中動(dòng)脈以及左大腦中動(dòng)脈的SD 值低于A 組（P<0.05），其余部位SD 值兩組比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的SD值比較（n=40）

2.4 兩組患者圖像VR 以及MIP 主觀評(píng)分比較 B 組VR 以及MIP 主觀評(píng)分均大于A 組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者圖像VR以及MIP主觀評(píng)分比較（分）

3 討論

頭頸部CT 血管造影是臨床比較成熟的一種技術(shù)手段，在對(duì)頭頸部血管性疾病的診治和預(yù)防有著重要的意義［7］。創(chuàng)傷小，重復(fù)性高，在頭頸疾病術(shù)后的復(fù)查隨訪中具有較好的效能［8］。對(duì)比劑是影像學(xué)中常用的一種藥物，可增強(qiáng)影像觀察效果，提高臨床診斷率［9］。關(guān)于對(duì)比劑的注射方案，目前臨床常用的為兩期注射，即先用高壓注射器注射對(duì)比劑，然后采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，操作較為簡(jiǎn)單，也可得到相應(yīng)的圖像，但對(duì)比劑在血管里的濃度較高，不易擴(kuò)散，容易導(dǎo)致一些血管未能得到很好的灌注，導(dǎo)致成像穩(wěn)定性不高，偽影較多［10-11］。三期雙流技術(shù)是近年來改良的對(duì)比劑注射方案，本研究將對(duì)比兩種方案對(duì)最終成像的圖像質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、左頸內(nèi)靜脈、右大腦中動(dòng)脈以及左大腦中動(dòng)脈的CT 值高于A 組，CT 值表示血管的強(qiáng)化程度，雖然其余部位CT 值兩組比較無(wú)明顯差異，但從數(shù)據(jù)中可看出，B 組的CT 值較A 組要高，說明B 組的血管成像較A 組要好。

三期雙流技術(shù)第一期先注射30mL 的對(duì)比劑，第二期采用生理鹽水與剩余15mL 的對(duì)比劑進(jìn)行5：5 比例進(jìn)行混合后進(jìn)行雙管分流，第三期采用生理鹽水沖洗。這樣操作使對(duì)比劑進(jìn)行水化稀釋后，濃度相對(duì)降低，較易在血管中擴(kuò)散，使血管的強(qiáng)化更加均勻，成像的穩(wěn)定度更高。本研究結(jié)果顯示，B 組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、左頸內(nèi)靜脈、右大腦中動(dòng)脈以及左大腦中動(dòng)脈的SD 值低于A 組，SD 值指均勻物質(zhì)的圖像中某一區(qū)域內(nèi)的CT 值偏離平均值的程度，是影響CT 圖像質(zhì)量的重要因素［12-13］，雖然其余部位SD 值兩組比較無(wú)明顯差異，但在整體表現(xiàn)上的數(shù)值偏低，且B 組VR 以及MIP主觀評(píng)分均大于A 組，說明B 組的圖像質(zhì)量整體高于A組。在陸然等［14］的研究中，對(duì)比了常規(guī)的注射方案和稀釋對(duì)比劑給藥方案，結(jié)論顯示，對(duì)比劑稀釋給藥獲得的圖像強(qiáng)化效果較好，且穩(wěn)定性較高。其對(duì)比劑稀釋方案與本研究的三期雙流注射方案有異曲同工之妙，說明將對(duì)比劑經(jīng)水化稀釋后可使血管圖像的成像更穩(wěn)定，質(zhì)量更高。且在本研究三期雙流技術(shù)的推注速率減慢，可適當(dāng)減少在進(jìn)行對(duì)比劑注射時(shí)的血管壁壓力，能相對(duì)降低血管的損害程度，在鄧亮等［15］的研究也提出，低流速的造影劑注射可降低對(duì)比劑的外滲率。說明三期雙流方案的實(shí)施可能會(huì)降低不良反應(yīng)。在本研究中，三期雙流注射時(shí)所用對(duì)比劑劑量為45mL，少于兩期注射的60mL，且兩期注射時(shí)根據(jù)患者的情況會(huì)酌情進(jìn)行添加至70mL，余滔等［16］研究顯示，低劑量對(duì)比劑可減少上腔靜脈對(duì)比劑的殘留，可降低過敏反應(yīng)，且可保證圖像質(zhì)量。證明低劑量對(duì)比劑的使用在臨床可行。

綜上所述，三期雙流方案可減少頭頸部CT 血管造影的靜脈偽影，提高圖像質(zhì)量，且可減少對(duì)比劑劑量。本研究未做不良反應(yīng)的觀察與統(tǒng)計(jì)，今后將擴(kuò)大樣本量，添加不良反應(yīng)的研究。