孫 敏，吳麗紅

(江蘇省中醫(yī)院 消化腫瘤外科，江蘇 南京，210004)

腸造口術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方法使人體的腸腔與腹壁相連通，從而起到延長(zhǎng)腸癌患者生命周期的作用。但該術(shù)式導(dǎo)致患者的排泄途徑改變，使患者無(wú)法自主控制排便[1]。有研究[2]表明，提高腸造口患者的自我管理能力有助于改善其預(yù)后。常規(guī)護(hù)理工作多注重對(duì)腸造口患者住院期間的護(hù)理，缺乏對(duì)其進(jìn)行院外護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致患者的自我管理能力不足。個(gè)案管理模式是一種涵蓋評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)等步驟的護(hù)理模式，其具有系統(tǒng)性和連貫性等特點(diǎn)。有研究[3]證實(shí)，個(gè)案管理可為患者提供連續(xù)且專業(yè)的健康照護(hù)，能夠妥善處理其康復(fù)期間面臨的各種問(wèn)題，提高其對(duì)疾病的管理水平，從而有助于患者獲得良好預(yù)后。本研究將基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式應(yīng)用于腸造口患者中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2019年7月至2020年12月于江蘇省中醫(yī)院行腸造口術(shù)的80例腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)直腸癌，且行腸造口術(shù)；② 神志清醒，與醫(yī)護(hù)溝通無(wú)障礙；③ 年齡≥18歲；④ 知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；② 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤；③ 合并認(rèn)知障礙或精神系統(tǒng)疾?。虎?研究期間因故無(wú)法繼續(xù)參與或失訪。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分入對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組間基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理。術(shù)前 1 d，護(hù)理人員向患者及其家屬口頭講解腸癌知識(shí)、腸造口手術(shù)知識(shí)和圍手術(shù)期的相關(guān)注意事項(xiàng)等，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行造口術(shù)前定位。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行飲食和康復(fù)鍛煉等的健康教育，并給予其造口護(hù)理操作技能指導(dǎo)。出院前告知患者康復(fù)期的注意事項(xiàng)，并反復(fù)確認(rèn)復(fù)診時(shí)間。于每月末對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解其近期情況，耐心解答其疑問(wèn)，并提醒患者按時(shí)復(fù)查，隨訪1個(gè)月。

1.2.2 基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式 觀察組患者接受基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立傷口造口亞?？菩〗M 小組由科室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一負(fù)責(zé)，設(shè)立1名組長(zhǎng)(1名院內(nèi)造口專長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng))和4名組員(1名院內(nèi)造口專長(zhǎng)護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師?？谱o(hù)士和2名責(zé)任護(hù)士)，小組成員均具有5年以上的造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和中級(jí)或以上職稱，且溝通能力較強(qiáng)。于開始研究前2周，由科室護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括個(gè)案管理理念、具體開展方法、溝通技巧和隨訪技巧等。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核不合格者繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，直至考核合格方可參與研究。

1.2.2.2 綜合評(píng)估 于患者入院后，責(zé)任護(hù)士前往病房與患者面對(duì)面交流，了解其基本信息，并對(duì)患者的病情、腸造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度和心理狀況等進(jìn)行評(píng)估，為其建立個(gè)案管理檔案。結(jié)合評(píng)估結(jié)果，分析患者醫(yī)療過(guò)程中可能面臨的問(wèn)題和護(hù)理需求，并與其共同制訂切實(shí)可行的腸造口管理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并給予一定的心理支持；營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)飲食；造口專長(zhǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)建立“造口服務(wù)微信群”，并在微信群內(nèi)解答患者的疑問(wèn)，建立護(hù)患雙向聯(lián)系。

1.2.2.3 實(shí)施護(hù)理方法 ① 術(shù)前1 d：責(zé)任護(hù)士按患者的造口類型給予定位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行造口袋試戴，同時(shí)與其討論如何正確看待造口。對(duì)于存在負(fù)面心理的患者，則給予對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)，如患者因?qū)υ炜谥R(shí)匱乏而產(chǎn)生恐懼和緊張等情緒，責(zé)任護(hù)士采取通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)宣教，并詳細(xì)解答其疑慮；如患者因無(wú)法接受患病事實(shí)和造口治療而產(chǎn)生抑郁情緒，則邀請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚呦蚧颊叻窒碇委熃?jīng)驗(yàn)，促使其理性對(duì)待造口。② 術(shù)后1～2 d：責(zé)任護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程為患者實(shí)施切口和造口護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行造口自我護(hù)理，內(nèi)容包括造口清潔方法、更換方法、造口用品的選擇和日常行為管理(飲食、洗浴和鍛煉等)。責(zé)任護(hù)士采取視頻講解結(jié)合操作分解演示的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行造口護(hù)理，并對(duì)其出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，使患者掌握正確的自護(hù)方法。③ 出院前1 d：小組成員對(duì)患者造口自護(hù)能力、術(shù)后恢復(fù)情況和日常行為情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果為其制訂居家康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。④ 延續(xù)性護(hù)理：通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施為期1個(gè)月的隨訪，出院后2周，隨訪頻次為每周1次；出院2周后，隨訪頻次為每2周1次。小組成員通過(guò)了解患者康復(fù)計(jì)劃的開展情況，指出問(wèn)題并為其提供指導(dǎo)意見。同時(shí)通過(guò)微信群定期向患者推送造口護(hù)理知識(shí)，每周推送2次。

1.2.2.4 評(píng)價(jià) 傷口造口亞?？菩〗M每月召開1次討論會(huì)，分析和評(píng)價(jià)患者的管理成效。對(duì)于管理成效不佳者，剖析其原因，并制訂針對(duì)性的改善策略，從而優(yōu)化護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 于干預(yù)前和出院1個(gè)月時(shí)，采用腸造口患者自我管理問(wèn)卷[4]評(píng)估兩組患者的自我管理能力。量表內(nèi)容包括造口護(hù)理管理(9個(gè)條目)、日常生活管理(8個(gè)條目)、信息管理(5個(gè)條目)、癥狀管理(4個(gè)條目)和心理管理(4個(gè)條目)5個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分范圍為30～150分，分值越高表示自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 出院后隨訪1個(gè)月，記錄兩組患者發(fā)生造口回縮、造口脫垂、造口皮炎、皮膚黏膜分離和肉芽腫的發(fā)生情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組間腸造口患者自我管理問(wèn)卷各維度評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。出院1個(gè)月后，兩組的腸造口患者自我管理問(wèn)卷各維度評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組腸造口患者自我管理問(wèn)卷評(píng)分比較分)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.50%(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腸造口患者在圍手術(shù)期和康復(fù)期均會(huì)面臨各種健康問(wèn)題，如未予以妥善的護(hù)理管理，會(huì)直接影響其預(yù)后。常規(guī)護(hù)理在靈活性、連續(xù)性和專業(yè)性等方面均有明顯不足，難以滿足患者多層次的需求[5]。個(gè)案管理模式可將多重資源充分整合，為患者提供持續(xù)的護(hù)理服務(wù)。基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式則是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式的一種先進(jìn)護(hù)理模式，其秉承“以人為本”的原則，強(qiáng)調(diào)通過(guò)護(hù)士之間的通力合作，基于患者的病情進(jìn)展為其開展專業(yè)且個(gè)性化的護(hù)理，從而使其獲得良好的醫(yī)療結(jié)局[6]。本研究嘗試將基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式應(yīng)用于腸造口術(shù)患者中，旨在探討其對(duì)行腸造口術(shù)患者自我管理能力的影響。

自我管理是指通過(guò)個(gè)體主動(dòng)控制和調(diào)整自身行為，以避免不良因素對(duì)其情感、生理和社會(huì)功能等方面的影響。良好的自我管理對(duì)于保證患者自身安全和提升個(gè)人健康水平具有積極作用[7]。腸造口患者常因?qū)υ炜谧o(hù)理和腫瘤康復(fù)知識(shí)掌握不充分，導(dǎo)致其出院后無(wú)法很好地開展自我管理[8]。本研究結(jié)果顯示，出院3個(gè)月后，兩組腸造口術(shù)患者的自我管理問(wèn)卷各維度評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式能夠有效提高患者自我管理能力。究其原因?yàn)?，基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理通過(guò)組建一支專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中不同?？谱o(hù)士以各自專業(yè)的視角評(píng)估患者情況，為其量身定制康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，從而可使患者獲得個(gè)性化且專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)出院后加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪管理，及時(shí)了解患者的病情變化，從多維度為其提供專業(yè)的護(hù)理技術(shù)支持，并糾正其不規(guī)范的自我管理行為，從而有效改善其自我管理能力[9]。不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理會(huì)增加腸造口術(shù)患者發(fā)生造口回縮、造口皮炎和造口脫垂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。造口并發(fā)癥不僅會(huì)影響患者病情康復(fù)，還會(huì)增加其日后造口護(hù)理管理的負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)行腸造口術(shù)患者實(shí)施基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式對(duì)造口并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著的降低作用。分析其原因可能為，基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式不僅加強(qiáng)對(duì)患者住院期間的知識(shí)宣教和護(hù)理指導(dǎo)，而且注重院外跟蹤管理，密切關(guān)注患者病情，適時(shí)給予指導(dǎo)，確保其造口護(hù)理符合規(guī)范，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將基于護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式應(yīng)用于行腸造口術(shù)患者護(hù)理中，可顯著提升患者的自我管理能力，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。