羅雯馨 張晶晶 張艷艷 李思情 謝敏儀

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）是一種較新穎的教學(xué)模式，最早在20世紀(jì)60年代末由Barrows和Tamblyn教授引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[1-2]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）相比，根據(jù)“情境”“協(xié)作”“信息處理”和“自主”4大學(xué)習(xí)理論核心要素，PBL注重以學(xué)生為教學(xué)中心，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的科學(xué)知識，通過合作解決真實(shí)性問題，達(dá)到掌握解決問題的技能并培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力[3-4]。由于我國教育體制和文化背景的不同，與西方發(fā)達(dá)國家相比，PBL在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用仍存在爭議[5]。

介入放射學(xué)（interventional radiology，IR）是一門以提供微創(chuàng)圖像引導(dǎo)診斷和治療各種器官系統(tǒng)疾病的臨床專業(yè)，被列為繼內(nèi)科和外科之外的第三大治療學(xué)科[6]。IR是一門交叉性、邊緣性的新興學(xué)科，因臨床實(shí)踐性強(qiáng)、操作相對復(fù)雜等特點(diǎn)，要求操作者不僅具備相關(guān)影像學(xué)基礎(chǔ)知識及較強(qiáng)實(shí)踐操作能力，還應(yīng)具備臨床病例綜合分析和應(yīng)用能力[7]。而目前介入放射學(xué)的教學(xué)多采用傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)模式，學(xué)生課程興趣感下降、學(xué)生參與度減少、整合疾病知識能力匱乏等?？茖W(xué)的教學(xué)模式不僅能提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)實(shí)踐能力，還能培養(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力。

PBL旨在促進(jìn)學(xué)生對原有知識的整合，并非簡單的獲取知識和技能[8]，許多研究均表明PBL能顯著提高學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力[9-11]。目前已有PBL教學(xué)模式在康復(fù)學(xué)、腫瘤學(xué)等學(xué)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，但介入放射學(xué)臨床教學(xué)中PBL教學(xué)模式的效果尚不完全明確。因此本研究旨在通過全面檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并系統(tǒng)評價PBL教學(xué)模式在介入放射學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果和學(xué)生的滿意度，以期為提高介入放射學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)創(chuàng)新型專業(yè)人才提供臨床參考價值。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CBM）、中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方 數(shù) 據(jù) 庫、PubMed、Web of science、EMbase、The Cochrane Library等，搜集關(guān)于PBL在介入放射學(xué)臨床教學(xué)中效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時限均為建庫至2021年6月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)、以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)、傳統(tǒng)教學(xué)模式、介入放射學(xué)等；英文檢索詞包括：problembased learning、PBL、lecture-based learning、LBL、interventional radiology等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。（2）研究對象：介入放射學(xué)臨床教學(xué)的醫(yī)學(xué)生，其種族、學(xué)制不限。（3）干預(yù)措施：觀察組采用PBL教學(xué)法或PBL教學(xué)法聯(lián)合其他教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。（4）評價指標(biāo)：包括專業(yè)理論成績、實(shí)踐技能成績、病例分析成績、總成績以及問卷調(diào)查結(jié)果（學(xué)習(xí)興趣、臨床實(shí)踐能力和知識理解度）等。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）對照組沒有應(yīng)用LBL作為唯一的教學(xué)模式；（4）摘要、會議論文、綜述等；（5）原始資料無法提取且聯(lián)系作者后仍無法獲取的文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)制定好的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，如2名研究員意見不統(tǒng)一，首先通過研究討論來解決，如仍有歧義，由第3名研究員決定文獻(xiàn)是否采納。采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件和預(yù)先制定的資料提取表管理和提取研究資料。若遇納入文獻(xiàn)中資料不完整的，則通過聯(lián)系文章作者獲得。提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份、研究對象等；（2）觀察組和對照組的樣本量；（3）干預(yù)措施，包括教學(xué)方法和干預(yù)時間等；（4）結(jié)局指標(biāo)，包括專業(yè)理論成績、實(shí)踐技能成績和總成績的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等；（5）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

四、納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2名研究者使用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險。該評估工具包括7個方面：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、選擇報(bào)告偏倚和其他偏倚。每個條目全部為“低風(fēng)險”者，為高質(zhì)量研究（A）；部分條目為“風(fēng)險不清楚”者，為中等質(zhì)量研究（B）；出現(xiàn)至少一項(xiàng)條目為“高風(fēng)險”者，為低質(zhì)量研究（C）。

五、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)果數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞ 0.1，I2＜ 50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜ 0.1，I2＞ 50%）時，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α= 0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程及納入研究的基本特征

初檢共獲得95篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入共9篇RCT，均為B級文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)共涉及介入放射學(xué)醫(yī)學(xué)生832人，其中PBL組416人，LBL組416人。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：CBM（n= 12）、CNKI（n= 24）、WanFang Data（n=19）、Pubmed（n= 9）、Web of Science（n= 2）、EMbase（n= 23）、The Cochrane Library（n= 6）。

二、Meta分析結(jié)果

（一）專業(yè)理論成績

共納入7個RCT[13-18,20]，共計(jì)624名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2=99%），隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組的醫(yī)學(xué)生理論考試成績明顯優(yōu)于LBL組[MD= 7.67，95%CI（2.54，12.79）]（圖 2），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.003），表明與LBL組相比，應(yīng)用PBL能更有效提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論成績。由于針對該評估指標(biāo)的納入文獻(xiàn)較少，故未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

圖2 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中專業(yè)理論成績比較的Meta分析

（二）實(shí)踐技能成績

共納入4個RCT[12,14,16,20]，共計(jì)254名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2= 91%），隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組的醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能成績明顯優(yōu)于LBL組 [MD= 7.12，95%CI（2.93，11.30）]（ 圖 3），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000 9），表明應(yīng)用PBL教學(xué)模式更能提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能成績。由于針對該評估指標(biāo)的納入文獻(xiàn)較少，故未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

圖3 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中實(shí)踐技能成績比較的Meta分析

（三）病例分析成績

共納入6個RCT[12-13,15,17-19]，共計(jì)606名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2= 99%），隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組的醫(yī)學(xué)生總成績明顯優(yōu)于LBL組[MD= 10.90，95%CI（5.73，16.07）]（圖 4），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 1），表明與LBL組相比，PBL應(yīng)用更能提高介入放射學(xué)臨床醫(yī)學(xué)生的病例分析成績。由于針對該評估指標(biāo)的納入文獻(xiàn)較少，故未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

圖4 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中病例分析成績比較的Meta分析

（四）總成績

共納入6個RCT[12-15,18-19]，共計(jì)512名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜ 0.000 1，I2=83%），隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組的醫(yī)學(xué)生總成績明顯優(yōu)于LBL組[MD=13.37，95%CI（11.42，15.32）]（ 圖 5），其差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 01），表明與LBL組相比，PBL應(yīng)用更能提高介入放射學(xué)臨床醫(yī)學(xué)生的總體成績。

圖5 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中總成績比較的Meta分析

（五）學(xué)習(xí)興趣

共納入6個RCT[12-15,18-19]，共計(jì)598名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P= 0.03，I2=60%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯高于LBL組[OR=10.48，95%CI（6.88，15.95）]（圖 6），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.000 01），表明PBL更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

圖6 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中學(xué)習(xí)興趣比較的Meta分析

（六）臨床實(shí)踐能力

共納入4個RCT[13-15,19]，共計(jì)444名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜ 0.003，I2= 78%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力明顯優(yōu)于LBL組[OR =10.65，95%CI（3.44，33.00）]（圖 7），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.000 1），表明應(yīng)用PBL能提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

圖7 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中臨床實(shí)踐能力比較的Meta分析

（七）知識理解度

共納入5個RCT[13-16,19]，共計(jì)508名醫(yī)學(xué)生。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P ＜ 0.000 1，I2=85%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組醫(yī)學(xué)生對知識理解度明顯優(yōu)于LBL組[OR =8.67，95%CI（2.45，30.71）]（圖 8），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.000 8），表明應(yīng)用PBL能提高醫(yī)學(xué)生對介入放射學(xué)知識的理解程度。

圖8 PBL教學(xué)應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中知識理解度比較的Meta分析

討 論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL應(yīng)用于介入放射學(xué)臨床教學(xué)中的效果顯著，有助于提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論知識、病例分析及臨床實(shí)踐技能，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高分析討論能力、提升理解程度方面，PBL更優(yōu)于LBL，這與PBL在康復(fù)專業(yè)課程教學(xué)[21]、腫瘤學(xué)[22]、急診[23]、放射學(xué)[24]等臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果一致。我國最早于20世紀(jì)80年代引進(jìn)PBL教學(xué)，目前正逐步應(yīng)用于各個臨床科目的教學(xué)。PBL采用以問題為基礎(chǔ)的引導(dǎo)式、啟發(fā)式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，可提高其發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，是新世紀(jì)創(chuàng)新復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求和方向。

介入放射學(xué)是一門需要具有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲等影像診斷學(xué)基礎(chǔ)，實(shí)踐操作技能及臨床分析綜合能力于一體的新型醫(yī)學(xué)專業(yè)，其學(xué)科發(fā)展前景廣闊，對創(chuàng)新型、復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了高層次的要求及方向[25-26]。PBL教學(xué)是開放式、多元化、交互性、全體性及系統(tǒng)性的教學(xué)方法，培養(yǎng)的是學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和問題意識，有助于培養(yǎng)學(xué)生的繼續(xù)教育能力和解決問題的思路。PBL教學(xué)模式為介入放射學(xué)教學(xué)的改革和發(fā)展指明了方向，但PBL的推廣普及可能會因環(huán)境、人員儲備、經(jīng)費(fèi)資助等條件受限，在我國介入放射學(xué)教學(xué)資源匱乏、人才短缺的條件下如何充分發(fā)揮PBL臨床教學(xué)的優(yōu)勢是今后值得思考的問題。

本研究存在以下局限性：（1）納入的9個RCT均未對分配隱藏及盲法進(jìn)行報(bào)告，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的可能性；（2）納入研究的樣本量小，可能影響結(jié)果的可信度，需大規(guī)模、多中心的研究證實(shí)本研究結(jié)果的真實(shí)性；（3）只檢索了已公開發(fā)表文獻(xiàn)，未對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能存在遺漏；（4）所納入研究的成績計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不一，問卷調(diào)查的內(nèi)容也未進(jìn)行統(tǒng)一，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（5）納入研究的各結(jié)局指標(biāo)的合并分析均存在較大異質(zhì)性，其可能的原因是納入的研究對象教育背景、來源學(xué)校層次差異及考試難易程度差異。由于納入研究數(shù)量有限，可能的異質(zhì)性來源較多，難以進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，在介入放射學(xué)臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法更優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。本研究結(jié)果在今后仍需大樣本、前瞻性、高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。