丁榮 牛有權(quán) 黃明 趙玲 楊銀山 吳起杰 譚驊 周勁梅

熱消融技術(shù)是治療肺部原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的重要手段，臨床以射頻消融和微波消融應(yīng)用居多。因熱消融具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強和住院時間短等諸多優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于不能耐受外科手術(shù)的老年患者[1]。雖然該技術(shù)治療肺部惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率低且癥狀輕微，但對于部分合并肺部基礎(chǔ)疾病的老年人，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險較高，甚至危及患者生命，故如何科學(xué)預(yù)防和有效治療相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。

熱消融并發(fā)癥發(fā)生的部位按消融路徑由外向內(nèi)包括皮膚、胸膜和肺實質(zhì)，亦包含神經(jīng)、血管和骨質(zhì)等部位的損傷。高達(dá)50%的患者圍手術(shù)期會發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥[2]，大部分癥狀表現(xiàn)輕微，而且多數(shù)通過術(shù)前精準(zhǔn)評估和采取相應(yīng)預(yù)防措施可有效避免，但部分嚴(yán)重并發(fā)癥后果嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)生重視?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)和我中心經(jīng)驗對射頻消融和微波消融治療肺部惡性腫瘤系列并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)理和防治措施進(jìn)行總結(jié)闡述。

一、消融后綜合征

消融后綜合征是一個寬泛概念，是指消融后出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，約2/3病例會發(fā)生。臨床表現(xiàn)主要為周身不適、胸部輕微疼痛、低熱（體溫＜38.5℃）、咳嗽、惡心、嘔吐等。通常認(rèn)為是腫瘤消融后組織壞死吸收和炎癥因子釋放所致，多數(shù)經(jīng)對癥處理后3～5 d癥狀消失[3]。

二、疼痛

疼痛是肺部腫瘤熱消融常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率39.3%～46%，通常數(shù)天可緩解，有的持續(xù)1～2周，疼痛不能耐受時需要口服藥物止痛治療[3-4]。按神經(jīng)解剖理論而言，肺屬內(nèi)臟感覺纖維支配，數(shù)目較少且細(xì)纖維占多數(shù)，疼痛閾值較高，一般燒灼并不產(chǎn)生痛覺，但在病理或極強烈刺激時可產(chǎn)生痛覺[5]。故肺部腫瘤熱消融時溫度過高或刺激胸膜可產(chǎn)生明顯疼痛，疼痛程度直接決定手術(shù)能否順利完成，故科學(xué)管理不可忽視。

肺部腫瘤消融可采用局部麻醉或全身麻醉，二者各有優(yōu)勢和不足。局部麻醉簡單易行，操作方便，但對疼痛控制不及全身麻醉。我中心采用局部麻醉聯(lián)合靜脈輸注冬眠合劑取得滿意止痛效果，所有病例均順利完成手術(shù)。對于特殊不能配合局部麻醉的患者可考慮全身麻醉，全麻患者舒適度較高，且插管的全身麻醉可有效控制呼吸，有利于提高穿刺精準(zhǔn)度。Chung等[6]研究顯示全身麻醉下的高頻噴射通氣與清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的正常呼吸相比，更有利于肺腫瘤消融。但全身麻醉需麻醉師全程配合，部分機(jī)構(gòu)受人員條件限制，無法全面開展。Hoffmann等[7]稱消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤局部控制率與采用何種方法麻醉并無相關(guān)性。

肺部腫瘤熱消融圍手術(shù)期疼痛主要與消融導(dǎo)致胸膜機(jī)械和熱損傷有關(guān)，且腫瘤離胸膜距離越近術(shù)中疼痛越明顯，這與支配胸膜的神經(jīng)與肺實質(zhì)不同有關(guān)，臟層胸膜并無痛覺，但壁層胸膜受臂叢及肋間神經(jīng)支配，強烈熱刺激后會引起體腔壁疼痛[8]。Okuma等[4]研究顯示腫瘤距胸壁＜ 1 cm的肺腫瘤消融時更易出現(xiàn)疼痛，故對于毗鄰胸膜的腫瘤，選擇斜行穿刺路徑代替垂直路徑可減少疼痛[9]。文獻(xiàn)報道顯示，與射頻消融相比，微波消融疼痛較輕，人工氣胸可緩解胸膜下惡性腫瘤微波消融時疼痛，并且對于特殊部位惡性腫瘤，低功率長時間消融也是緩解疼痛的有效辦法[10-11]。

總之，充分有效麻醉胸膜、選擇適合穿刺路徑和適合消融功率是控制疼痛的關(guān)鍵。但術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛不要盲目歸類為消融后綜合征，其往往與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[12]，如膿胸等，需高度重視，密切觀察。

三、皮膚燒傷

皮膚燒傷在肺部惡性腫瘤消融手術(shù)中并不多見，Sano等[13]報道2例肺部惡性腫瘤射頻消融后皮膚燒傷。我中心發(fā)生1例肝癌肺轉(zhuǎn)移瘤微波消融后皮膚燒傷病例（見圖1），患者體型偏瘦，腫瘤緊鄰胸膜，選擇垂直路徑進(jìn)針，術(shù)中皮膚燒傷，保守治療效果不佳，后經(jīng)外科清創(chuàng)縫合后愈合。該病例發(fā)生并發(fā)癥主要原因是消融路徑選擇不恰當(dāng)，微波消融時熱能后沖傷及皮膚。故對于毗鄰胸膜的惡性腫瘤，微波消融和射頻消融時預(yù)防皮膚燒傷的主要措施是盡量選擇斜行穿刺路徑而不是垂直的短路徑，進(jìn)而避免熱能后沖傷及胸膜和皮膚，并可減少支氣管胸膜瘺發(fā)生[14]。因微波消融較射頻消融相比，熱量后沖顯著，穿刺路徑優(yōu)選斜行。但選擇斜行穿刺路徑需經(jīng)過較多正常肺組織，會增加氣胸發(fā)生率，降低穿刺精準(zhǔn)度。

圖1 42歲男性患者，原發(fā)性肝癌并右肺轉(zhuǎn)移

四、胸膜相關(guān)并發(fā)癥

（一）氣胸

氣胸是肺部熱消融常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～50%，大多數(shù)患者癥狀輕微，無需特殊治療。若氣胸癥狀加重，需立即行胸腔閉式引流，約20%患者需要引流[15]。部分病例引流后氣胸仍不緩解，則需要考慮其他方法治療，如胸膜硬化和胸膜固定，文獻(xiàn)報道稱1.6%的氣胸患者需要行胸膜硬化治療[16-17]。

持續(xù)性氣胸和遲發(fā)性氣胸（術(shù)后72 h發(fā)生）需要警惕支氣管胸膜瘺發(fā)生[18]。氣胸發(fā)生高危因素包括男性患者、年齡＞ 60歲、穿刺路徑長、肺氣腫、肺大泡、腫瘤直徑＜ 1.5 cm、腫瘤位于肺下葉、單次消融多個腫瘤、單個腫瘤穿刺次數(shù)超過3次和穿刺路徑經(jīng)過葉間裂等[19-20]。既往行外科手術(shù)患者，因術(shù)后胸膜粘連，反而發(fā)生氣胸風(fēng)險較低[21]。肺穿刺活檢與肺消融同步進(jìn)行會導(dǎo)致氣胸和出血發(fā)生增加，使用同軸導(dǎo)管可有效減少氣胸和出血的發(fā)生。但氣胸可視為雙刃劍，合理利用氣胸不僅可以保護(hù)重要臟器，而且還可減少疼痛。對于毗鄰胸膜、心臟和縱膈腫瘤，通過人工氣胸可避免其損傷，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但我們認(rèn)為人工氣胸會降低穿刺精準(zhǔn)度，我中心有6例患者穿刺活檢和微波消融同步進(jìn)行，其中2例穿刺活檢后出現(xiàn)中量氣胸，消融針經(jīng)過氣體難以準(zhǔn)確穿刺至靶區(qū)，而且隨著路徑調(diào)整次數(shù)增加，氣胸量逐漸增加，遂立即胸腔穿刺置入16G導(dǎo)管，用注射器將氣體最大程度抽吸后精準(zhǔn)穿刺至腫瘤靶區(qū)，2例病例最終均成功消融；術(shù)后暫不拔管并連接胸腔閉式引流水封瓶，隔日復(fù)查胸部X線確認(rèn)無氣胸后拔管。

氣胸有效預(yù)防手段包括選擇肺功能正常病例，制訂合適穿刺路徑，減少穿刺次數(shù)和提高穿刺成功率等，選擇適合體位也至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)俯臥位可減少氣胸發(fā)生[22]。發(fā)生氣胸后應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，必要時果斷行胸腔閉式引流。

（二）胸腔積液

肺部腫瘤熱消融后胸腔積液發(fā)生率在15.3%至60%不等[23]，通常與肺部感染伴隨出現(xiàn)，無典型癥狀，大多無需特殊治療，大量積液則需要行胸腔閉式引流。胸腔積液發(fā)生原因通常認(rèn)為是消融時胸腔溫度升高，熱傳導(dǎo)致胸膜炎，主要與腫瘤毗鄰胸膜（距離＜ 1 cm），使用多極消融針和長時間消融等因素有關(guān)[3]。預(yù)防措施類似氣胸。

（三）無菌性胸膜炎

無菌性胸膜炎發(fā)生病例較少，Kashima等[17]報道其發(fā)生率為2.3%，發(fā)生原因主要與消融穿刺的次數(shù)和患者消融前是否有系統(tǒng)化療有關(guān)，化療后免疫抑制是誘發(fā)胸膜炎主要原因[24]。典型病例會出現(xiàn)胸痛等癥狀，經(jīng)保守治療大多數(shù)可痊愈[17]。我中心對無菌性胸膜炎以及誘發(fā)少量胸腔積液患者采用體外高頻熱療取得滿意效果，既促進(jìn)積液吸收又可緩解疼痛。

（四）支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺是一種罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～0.6%，發(fā)生原因與腫瘤位置關(guān)系密切，離胸膜距離越近越容易發(fā)生，實際是消融時過高溫度導(dǎo)致不可逆胸膜損傷[25]。保守治療通常效果不佳，往往需要手術(shù)治療或內(nèi)鏡栓塞瘺口[26]。氰基丙烯酸酯正丁酯膠和碘化油經(jīng)皮封堵也是一種不錯的治療方法[27-28]。消融術(shù)后氣胸持續(xù)加重或出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸需警惕支氣管胸膜瘺發(fā)生，預(yù)防措施包括選擇合適患者和制定合適消融路徑，如選擇切線平行胸膜路徑進(jìn)針等[29]。術(shù)者往往擔(dān)心穿刺道出血和針道轉(zhuǎn)移，拔針時常規(guī)消融穿刺道，但穿刺道消融易導(dǎo)致支氣管胸膜瘺發(fā)生[30]，我中心處理穿刺道一般采用帶溫度快速拔針而不是電凝穿刺道。

五、肺實質(zhì)和血管相關(guān)并發(fā)癥

（一）肺實質(zhì)出血

消融過程中肺實質(zhì)出血的發(fā)生率為5.7%～18%[31]，大多數(shù)病例無需特殊治療，嚴(yán)重出血則需要動脈栓塞或外科手術(shù)干預(yù)。出血與腫瘤位置、腫瘤大小、反復(fù)多次穿刺、腫瘤位于肺底和中肺部、穿過肺實質(zhì)的針道距離＞ 2.5 cm、消融針穿過肺血管、采用多極射頻消融針消融等有關(guān)[17,31]，若傷及肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈可能導(dǎo)致血胸發(fā)生。理論上而言，肺腫瘤熱消融并不容易出血，若發(fā)現(xiàn)出血，及時消融即可止血。因肺組織疏松，少量出血即表現(xiàn)為肺部大片高密度出血灶，導(dǎo)致靶腫瘤難以清晰分辨和準(zhǔn)確穿刺，進(jìn)而影響手術(shù)療效。我中心的經(jīng)驗是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)消融針穿刺傷及小血管發(fā)生出血，切記不要盲目拔針，應(yīng)即刻進(jìn)行消融止血后再次調(diào)整電極。出血的預(yù)防措施包括選擇適合病例、優(yōu)化穿刺路徑、提高穿刺精準(zhǔn)度等?；顧z與消融同步進(jìn)行時，可將活檢針、消融針同時穿刺至腫瘤合適位置，取材后立即消融可減少氣胸和出血發(fā)生，或使用同軸導(dǎo)管也可減少出血風(fēng)險[30]。

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者量表各評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組行不同護(hù)理后較干預(yù)前相比，睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能及安眠藥物評分均降低，且觀察組護(hù)理后上述評分改善更加顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

（二）咯血

咯血是肺部腫瘤穿刺活檢常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)稱熱消融圍手術(shù)期咯血發(fā)生率為3%～16.1%[4,14,19]，與血管損傷密切相關(guān)。多數(shù)出血量較少，經(jīng)內(nèi)科止血治療后3～5 d緩解，保守治療無效需果斷行動脈栓塞或外科手術(shù)[3]。大咯血發(fā)生率約9%，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[3,17]。咯血發(fā)生高危因素與肺實質(zhì)出血相似，主要是機(jī)械性損傷血管所致。發(fā)生咯血或肺實質(zhì)出血時CT血管造影是重要檢查手段[23]，可明確出血責(zé)任血管，有利于精準(zhǔn)動脈栓塞。我中心發(fā)生1例術(shù)中咯血病例，發(fā)生原因主要為腫瘤較小，直徑約2 cm，位置深，進(jìn)針約8.5 cm，腫瘤周圍毗鄰血管，穿刺到位后出現(xiàn)咳嗽并持續(xù)咯血，立即開始低功率微波消融，患者咯血逐漸停止，術(shù)后未發(fā)生咯血。

（三）肺部感染

1.肺炎

肺炎發(fā)生率為1.8%～5.7%[4,7,23,32-33]，臨床表現(xiàn)取決于肺炎的嚴(yán)重程度。原發(fā)性肺腫瘤、過大的消融體積和既往是否行外照射放療與肺炎發(fā)生息息相關(guān)，尤其是既往行外放療患者消融后更易發(fā)生肺炎，且往往比較嚴(yán)重，所以外放療后至少間隔3個月才可行消融[32]。多數(shù)病例經(jīng)抗炎等治療可痊愈，嚴(yán)重感染者后果嚴(yán)重甚至可能導(dǎo)致患者死亡，尤其是間質(zhì)性肺炎[33]，但預(yù)防性使用抗生素并未減少肺部感染發(fā)生[34]，預(yù)防肺炎發(fā)生的措施主要是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不要過大體積消融，尤其是要充分評估既往曾行外放療的患者。我中心曾發(fā)生2例消融后重度肺部感染病例，其中1例的發(fā)生高危因素為高齡和肺氣腫，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，盲目考慮為消融后綜合征，后癥狀逐漸加重，經(jīng)積極抗感染后好轉(zhuǎn)出院；另外1例是結(jié)腸癌雙肺6個轉(zhuǎn)移瘤患者，肺部轉(zhuǎn)移瘤分3次消融，第3次消融后出現(xiàn)肺部感染和肺不張，經(jīng)抗感染治療后痊愈出院，發(fā)生原因與患者多點消融和消融間歇系統(tǒng)全身化療有關(guān)。

2.肺膿腫

肺膿腫發(fā)生率0～2.7%，肺膿腫發(fā)生與肺氣腫關(guān)系密切，主要是因為肺氣腫肺泡灌注和通氣減少使肺實質(zhì)更容易受到熱損傷，消融時導(dǎo)致過多肺組織壞死而繼發(fā)感染[17]；一旦發(fā)生，需果斷穿刺引流，引流后膿毒癥在48 h內(nèi)通常可顯著改善，平均消退時間為 10～15 d[35]。

3.空洞

4.肺曲霉菌瘤

消融后發(fā)生肺曲霉菌瘤罕見，文獻(xiàn)以個案報道為主。肺曲霉菌瘤是一種真菌感染，好發(fā)于消融后空洞形成的病例；最常見于肺上葉，通常無特異臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是咯血、慢性咳嗽和乏力。血清學(xué)具有良好的敏感性和特異性，是常用的診斷方法[38-39]，但一些不典型病例與厚壁空洞等難以鑒別，需采取組織活檢進(jìn)行確診[2]。治療措施主要是抗真菌治療和手術(shù)治療，但能否手術(shù)要取決于患者的年齡和心肺功能等。曲霉菌通常不耐熱，在50～60℃環(huán)境暴露3～4 min即可消滅，有的學(xué)者選擇再消融進(jìn)行治療肺曲霉菌瘤[40]，但報道鮮少。

六、血管源性并發(fā)癥

（一）肋間動脈假性動脈瘤和肺動脈假性動脈瘤

肋間動脈假性動脈瘤和肺動脈假性動脈瘤均為消融罕見并發(fā)癥。肋間動脈假性動脈瘤主要發(fā)生原因是機(jī)械損傷肋間動脈，預(yù)防措施主要是制訂合理穿刺路徑，如盡量避免椎旁進(jìn)針可減少其發(fā)生，介入動脈栓塞是首選治療[23]。肺動脈假性動脈瘤發(fā)生率為0.2%[41]，熱和機(jī)械損傷血管壁是主要原因，0.01%～0.47%的病例會發(fā)生動脈瘤破裂，死亡率高達(dá)33%～80%，一旦發(fā)現(xiàn)需行CT血管造影檢查評估判定責(zé)任血管，因30%～40%病例會發(fā)生再出血，而且再出血的病例幾乎均死亡，故及時治療至關(guān)重要，治療方法包括血管栓塞和外科手術(shù)[23,42]。

（二）空氣栓塞

空氣栓塞也是嚴(yán)重的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%[30]。發(fā)生原因大多與消融電極穿刺造成的支氣管與血管交通，與使用同軸導(dǎo)管有關(guān)[43]，位于肺下葉腫瘤和俯臥位也是空氣栓塞的高危因素。損傷機(jī)制一方面為針尖傷及肺靜脈，導(dǎo)致支氣管靜脈瘺；另一方面是術(shù)中空氣進(jìn)入肺動脈循環(huán)，通過肺微血管到達(dá)肺靜脈循環(huán)[44]。預(yù)防措施包括避免正壓通氣和選擇合適病例等。一旦發(fā)生，務(wù)必100%氧氣吸入，通常采用平臥位，條件具備時需高壓氧療以促進(jìn)氧氣置換栓塞空氣中的氮氣，從而促進(jìn)空氣的吸收。有的學(xué)者推薦垂頭仰臥位減少窒息癥狀，但尚有一定爭議[23]。

七、神經(jīng)損傷

神經(jīng)組織對熱敏感，損傷程度取決于溫度高低和暴露時間，以42.2℃持續(xù)暴露50～60 min或70℃持續(xù)暴露5 min會出現(xiàn)不可逆損傷[45]。雖肺部腫瘤熱消融神經(jīng)損傷罕見，但熟悉肺部神經(jīng)解剖，全面認(rèn)識神經(jīng)損傷機(jī)制和如何避免其發(fā)生極其重要。損傷原因與腫瘤的位置關(guān)系密切，靠近胸膜的腫瘤易損傷肋間神經(jīng)。位于肺上葉腫瘤易傷及臂叢神經(jīng)，發(fā)生率＜ 1%[46]，主要為星狀神經(jīng)節(jié)損傷，表現(xiàn)為Horner綜合征，一般后果不嚴(yán)重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)損傷后癥狀和損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，嚴(yán)重可能導(dǎo)致呼吸衰竭[45]，膈神經(jīng)損傷發(fā)生率1.3%，膈神經(jīng)與靶腫瘤距離＜ 1 cm更易損傷，術(shù)中患者訴肩部疼痛時，我們要警惕膈神經(jīng)損傷可能[47]。預(yù)防神經(jīng)損傷主要措施是要熟悉神經(jīng)解剖以及其在胸腔走形，同時消融時可以在神經(jīng)旁插入熱電偶檢測溫度，從而避免損傷[48]。

此外，還有其他并發(fā)癥如肋骨骨折、膈疝和針道轉(zhuǎn)移等[2,49]，臨床發(fā)生較少。

總之，熱消融治療肺部腫瘤安全有效，雖并發(fā)癥發(fā)生率低，但部分并發(fā)癥后果嚴(yán)重，需要引起我們的高度重視，采取合理措施避免其發(fā)生。