魏子敬 何慧洲 程芝梅 彭龍 周石 趙許亞

不明原因脾腫大和脾臟占位性病變?yōu)榕R床工作中的常見病。穿刺活檢進行病理組織學(xué)檢查對此類患者的診斷、治療方案的制訂和預(yù)后的判斷至關(guān)重要。由于脾臟是富含血液且質(zhì)地較脆的器官，行穿刺組織學(xué)活檢導(dǎo)致出血等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險較大，因而在臨床上尚未廣泛應(yīng)用[1]。既往報道的脾臟穿刺方式主要有無引導(dǎo)的“盲穿”、CT引導(dǎo)下穿刺和超聲引導(dǎo)下穿刺。Soderstrom等[2]報道了1 000例脾臟“盲穿”抽吸活檢術(shù)，結(jié)果顯示并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,推測該技術(shù)可廣泛應(yīng)用于臨床。但“盲穿”準確性并不高[3]，不能滿足目前精準診斷及治療的要求，故其臨床實際應(yīng)用并不理想。而CT引導(dǎo)的穿刺因具有簡單、方便、快捷、易操作的特點，對穿刺人員的要求低，故逐漸被普及并成為目前主流的穿刺方法。研究認為CT僅對較大的占位敏感，而對于較小的占位敏感性低于超聲[4]。另外，CT具有輻射損傷且不具備實時成像的功能，對少量出血的敏感程度較低。臨床上僅在穿刺完成后常規(guī)掃查CT，觀察有無出血等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下的穿刺是近年興起的方式，其得益于近年超聲介入的迅猛發(fā)展。超聲具有實時成像的特點，可及時、準確發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥。若要提高脾臟占位性病變診斷的準確率，不僅需要改變穿刺的引導(dǎo)方式，同時也需要提高穿刺標(biāo)本的準確性。根據(jù)目前治療指南及相關(guān)文獻的報道，細針穿刺（ fineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）雖然穿刺風(fēng)險明顯低于空芯針穿刺（core needle biopsy，CNB），但FNAB的準確性低于CNB，因此在患者條件允許的情況下，我們可以將標(biāo)本由FNAB取出的細胞學(xué)標(biāo)本改進成CNB的組織學(xué)標(biāo)本，以提高診斷的準確性[5]。既往關(guān)于超聲引導(dǎo)下脾臟穿刺的研究多為細胞學(xué)檢查，組織學(xué)檢查相對較少報道，而現(xiàn)今腫瘤類疾病的治療趨勢傾向于精準治療，故組織學(xué)檢查顯得尤為重要。本研究通過回顧性分析我院過去5年內(nèi)因脾臟病變行超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)的病例，以探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)在脾臟病變診斷中的安全性及可行性，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

資料與方法

一、研究對象及臨床資料

本回顧性研究不受機構(gòu)審查委員會指導(dǎo)方針的約束。搜索2015年7月至2020年7月在我院介入科接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮脾臟穿刺活檢的患者共23例。通過電子病歷對患者進行跟蹤。記錄每位患者的基本信息（如性別和年齡）、病因?qū)W、疾病處理方式及術(shù)后并發(fā)癥等。

二、儀器設(shè)備及材料

聲藍E超超聲診斷儀（法國聲科公司），同軸套管活檢套件（美國Argon公司），1 000～1 400 μm明膠海綿微粒（杭州艾力康公司）。

三、超聲引導(dǎo)下穿刺流程

23例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮脾臟穿刺活檢，使用同軸套管活檢技術(shù)，17G套管針和18G半自動活檢槍?；颊呤中g(shù)操作中采取仰臥位或右側(cè)臥位，雙上肢置頭側(cè)，暴露左腰部，常規(guī)超聲掃查已確定最佳穿刺點和方向路徑；局麻后消毒鋪無菌洞巾，穿刺點局麻生效后，對于脾臟病變行穿刺活檢，在超聲實時引導(dǎo)下采用17G活檢套管針穿刺，一步法進針，到位后退出針芯；再用18G半自動活檢槍通過套管針進行彈射活檢，彈射取材長度選擇為15 mm，第一針標(biāo)本組織長度不足10 mm的才進行第2次穿刺。獲取的組織標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中固定，送病理檢查；穿刺結(jié)束后超聲復(fù)查脾周及腹腔有無出血液性暗區(qū)，并常規(guī)經(jīng)套管針填充明膠海綿微粒。術(shù)后臥床休息24 h，常規(guī)靜脈注射止血藥，注意觀察心率、血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察患者癥狀及腹部體征的變化情況。

四、統(tǒng)計方法

本組研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行描述性及頻率統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

本研究共23例患者，男性7例（30.4%），女性16例（69.6%），取材滿意度100%（23/23），穿刺出組織可供正常HE染色及免疫組化檢查。患者平均年齡54歲（范圍16～84歲）。病理診斷明確病變性質(zhì)有17例（73.9%） （見表1）。

表1 脾臟病變穿刺活檢病理結(jié)果類型

另外6例（26.1%）病理提示為描述性診斷，具體結(jié)果如下：以紅髓增生為主的反應(yīng)性改變，未見淋巴瘤；未見異常淋巴細胞增生，淋巴瘤證據(jù)不足；骨髓造血組織增生活躍，虹吸增生相對活躍，未見特殊；穿刺組織為胞漿透亮的細胞團，核具有一定異型性。此6例描述性診斷中均建議患者進一步行免疫組化檢查，其中4例（66%）患者及其家屬拒絕檢查；2例（34%）檢查結(jié)果提示未見惡性，但尚不能明確為何種良性病變，故對其進行描述性診斷；但對臨床診療仍具有一定的指導(dǎo)意義。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺脾臟病變組織學(xué)活檢術(shù)后的并發(fā)癥有穿刺部位疼痛（21.7%，5/23）、腹脹（4.3%，1/23）、發(fā) 熱（4.3%，1/23）、出 血（8.7%，2/23）等。2例出血患者為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)臥床休息、止血對癥處理后好轉(zhuǎn)，動態(tài)觀察出血量無進行性增加，未行介入栓塞及外科干預(yù)，無其他并發(fā)癥及死亡；5例患者穿刺術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛，其中3例患者于術(shù)后絕對臥床休息后緩解，2例患者穿刺術(shù)后給予鹽酸曲馬多或氟比洛芬脂止痛治療，用藥后疼痛均緩解；1例患者穿刺術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39℃，經(jīng)對癥處理后體溫恢復(fù)正常；1例腹脹患者未予任何特殊處理后自行緩解，具體發(fā)病原因不明。

討 論

目前國內(nèi)進行病灶穿刺活檢常使用的引導(dǎo)設(shè)備有CT及超聲[6-7]。CT具有分辨率高、清楚顯示病灶的橫斷解剖及病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，因此國內(nèi)外脾臟穿刺多采用CT引導(dǎo)下的定位穿刺。但CT有輻射且不具備實時監(jiān)測的功能，對腹腔少量出血的敏感性較低，穿刺時不能動態(tài)監(jiān)測病灶的移動及出血情況，病灶容易受體位、呼吸等因素影響而移位，最終導(dǎo)致穿刺失敗。而超聲無輻射，可在穿刺的同時實時觀察病灶變化情況，盡早對病情做出判斷和處理[8]。

John等[5]報道了55例脾臟穿刺病例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%（14/55），其中出血患者為2例，均行介入下出血栓塞治療。本組病例穿刺組織學(xué)活檢病理診斷陽性率為73.9%，其中9例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為39%（9/23），并發(fā)癥的發(fā)生率雖然較文獻報道有所增加，但主要為輕微癥狀，無需任何特殊處理，無死亡病例。相關(guān)文獻報道超聲引導(dǎo)下的18G組織學(xué)活檢針的脾臟活檢是安全有效的[9-10]，沒有證據(jù)表明會增加并發(fā)癥的幾率[11]，這與我們的研究是一致的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢術(shù)在診斷脾臟病變中可以獲得良好的病理診斷結(jié)果，且安全性較高，因此具有較高的臨床可行性。但該術(shù)式需要操作人員精通超聲和介入方面的理論知識并熟練掌握其技術(shù)，對操作人員要求較高。因此，將超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢術(shù)普遍推廣到基層醫(yī)院還需要進一步的努力。