白利平，許雅君

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥一科 （廣東廣州 510080）

俯臥位通氣是指把患者置于俯臥體位進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣可以增加患者的殘氣功能量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，改善肺依賴(lài)區(qū)的通氣/血流比值，從而改善急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的氧合指數(shù)[1]；但俯臥位通氣的實(shí)施難度大，患者俯臥位時(shí)身體壓力分布不均易產(chǎn)生壓力性損傷等不良事件[2]。因此，如何有效實(shí)施俯臥位通氣，降低不良事件的發(fā)生率，已成為臨床醫(yī)護(hù)人員亟需解決的難題。本研究探討不同翻身用具在俯臥位通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2019年11月醫(yī)院收治的51例行俯臥位通氣治療的ARDS 患者，將2015年10月至2017年10月采用普通氣墊床的24例作為對(duì)照組，共實(shí)施俯臥位通氣50次；將2017年11月至2019年11月采用醫(yī)用俯臥位床墊的27例作為觀察組，共實(shí)施俯臥位通氣62次?；颊吣挲g均≥18歲，符合ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且俯臥位通氣時(shí)間≥4 h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 翻身前準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：對(duì)照組準(zhǔn)備普通氣墊床、自制翻身單（2張：160 cm×120 cm）、泡沫敷料（6張）、自制40 cm×40 cm方形小枕（4塊）、“C”形凝膠減壓墊，觀察組準(zhǔn)備瑞典ARJO集團(tuán)Nimbus?醫(yī)用俯臥位氣墊、自制翻身單（2張）。（2）患者準(zhǔn)備：給予患者充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保證Richmond 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分法（Richmond agitation and sedation scale，RASS）評(píng)分為-2～-4分，使用繃帶和膠布雙重固定氣管插管及氣管切開(kāi)套管，吸凈口鼻腔分泌物和氣管內(nèi)痰液，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1 h，妥善固定深靜脈通路及引流管，將引流瓶及引流袋放置于患者大腿旁，尿管接精密尿袋并置于患者兩腿中央。（3）人員準(zhǔn)備：由5名接受過(guò)俯臥位通氣操作培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行翻身操作，行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，對(duì)體質(zhì)量較大或留置特殊管路（如正在進(jìn)行連續(xù)血液凈化治療的血液透析管路）的患者可增加1～2名醫(yī)護(hù)人員，每次翻身均需要醫(yī)師在場(chǎng)，以應(yīng)對(duì)突發(fā)病情變化；5名醫(yī)護(hù)人員分別站于1～5號(hào)位，1號(hào)位站于患者頭頂，為俯臥位通氣的指揮者，由高年資護(hù)士或醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)發(fā)號(hào)施令并保護(hù)人工氣道及鎖骨下/頸內(nèi)靜脈的中心靜脈導(dǎo)管通路，2、3號(hào)位分別站于患者頸肩的左、右側(cè)，負(fù)責(zé)動(dòng)脈穿刺管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及胸部各引流管，4、5號(hào)位分別站于患者左右臀部及大腿根部處，負(fù)責(zé)腹部引流管、尿管、股靜脈/動(dòng)脈管。

1.2.2 翻身過(guò)程

常規(guī)翻身過(guò)程：于患者背部墊一翻身單，與肩部平齊，將患者翻身側(cè)的手臂放入臀部下方；將另一張翻身單蓋于患者上方，與背部的翻身單平齊，使患者呈“夾心”狀；4名護(hù)士同時(shí)將兩層翻身單由外向內(nèi)卷至患者身側(cè)，使患者在兩層翻身單之間不能移動(dòng)；由1號(hào)位人員發(fā)出指令，第1次平移將患者移至肩部與床邊平齊；第2次平移將患者移出床邊15 cm，2號(hào)及4號(hào)位人員提起卷邊處將患者翻至90°，并將此卷邊交給對(duì)側(cè)護(hù)士，對(duì)側(cè)護(hù)士接過(guò)卷邊后，再將患者翻轉(zhuǎn)至180°；最后將患者平移至床中部，鋪平翻身單，除去上部翻身單，連接心電監(jiān)護(hù)，固定管道。

在常規(guī)翻身的基礎(chǔ)上，對(duì)照組翻身前于患者兩側(cè)胸前、左右髂前上棘骨突處、左右膝關(guān)節(jié)處分別貼泡沫敷料保護(hù)，將4塊方枕分別放于患者左右肩下及髂前上棘骨突處，翻身后于患者頭部墊“C”形凝膠減壓墊，氣管插管放于“C”形缺口處，在患者小腿下方放軟枕，使其膝關(guān)節(jié)懸空，保持肢體功能位；觀察組翻身前無(wú)需泡沫敷料及小方枕，翻身后通過(guò)氣墊旋鈕將3個(gè)頭部氣柱放出部分氣量以卸載頭部下方壓力，保證頭部不受壓，也可根據(jù)人工氣道位置調(diào)整單根氣柱的充氣壓力，同時(shí)可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)女性乳房處、腹部、髖部、膝關(guān)節(jié)、足部處等19個(gè)獨(dú)立氣柱單元的充氣壓力，保證壓力分散，避免褥瘡，其他部位可交替充氣，患者四肢置于功能位。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組平均翻身用時(shí)（從翻身開(kāi)始用物準(zhǔn)備到翻身完成整理好床單位所用時(shí)間）、壓力性損傷發(fā)生率及護(hù)士的滿意度，其中護(hù)士的滿意度采用自制滿意度調(diào)查量表調(diào)查我科參與俯臥位通氣的50名護(hù)士的滿意度，該量表總分為10分，8～10分為滿意，5～7分為一般，<5分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組平均翻身用時(shí)、壓力性損傷發(fā)生率比較

觀察組平均翻身用時(shí)短于對(duì)照組，壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組平均翻身用時(shí)、壓力性損傷發(fā)生率比較

2.2 兩組護(hù)士的滿意度比較

觀察組護(hù)士的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)士的滿意度比較（名，50名）

3 討論

俯臥位通氣可顯著改善ARDS 患者的氧合指數(shù)，降低病死率，但在實(shí)際臨床工作中，俯臥位通氣的實(shí)施難度大，常需要6～7名醫(yī)護(hù)人員參與[3]。采用普通氣墊床行俯臥位通氣的不足在于：（1）需要準(zhǔn)備泡沫敷料、方形小枕等物品保護(hù)皮膚，不僅物品準(zhǔn)備煩瑣且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）翻身過(guò)程中，需保持方形小枕位置相對(duì)固定，如果位置不良，會(huì)導(dǎo)致患者胸部或腹部皮膚受壓；（3）翻身后，需每間隔2 h 改變1次體位，這可能會(huì)導(dǎo)致小枕的移位，因此護(hù)士需要隨時(shí)調(diào)整小枕的位置；（4）方形小枕的局部壓力較大，會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]；（5）此外，采用普通氣墊床行俯臥位通氣造成大量工作負(fù)載，翻身和護(hù)理難度大，若發(fā)生不良事件，則易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[7-8]。

采用醫(yī)用俯臥位氣墊行俯臥位通氣時(shí)，無(wú)需使用泡沫敷料、方形小枕等物品，物品準(zhǔn)備更簡(jiǎn)單，可減少患者治療費(fèi)用；醫(yī)用俯臥位氣墊可直接通過(guò)不同部位的放氣避免患者顏面部、胸部、腹部、會(huì)陰部等部位的持續(xù)受壓，并可根據(jù)體位自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，降低壓力性損傷的發(fā)生率；此外，采用醫(yī)用俯臥位氣墊的翻身過(guò)程更加簡(jiǎn)單，每次患者俯臥位時(shí)間可達(dá)12 h 以上，提高俯臥位通氣實(shí)施效率的同時(shí)，有效節(jié)省了人力，提高了護(hù)士的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均翻身用時(shí)短于對(duì)照組，壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)士的滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中，觀察組3次壓力性損傷均為I 期，分別位于顏面部（由于床單皺褶壓迫顴骨形成線性壓紅）、大腿處（由ECMO 管道壓迫造成）、耳廓（由頸部血液透析穿刺管壓迫造成），未發(fā)生Ⅱ期及以上壓力性損傷；對(duì)照組發(fā)生3次II 期和5次I 期壓力性損傷，其中II 期損傷發(fā)生部位在顏面部、肋緣骨突處皮膚，I 期損傷1次發(fā)生于顏面部（由胃管固定不良引起）、4次發(fā)生于胸部等骨突處皮膚；因此，在俯臥位患者的護(hù)理中，仍需關(guān)注特殊管道導(dǎo)致的壓力性損傷。

綜上所述，使用醫(yī)用俯臥位床墊可以提高俯臥位通氣的實(shí)施效率，減少壓力性損傷的發(fā)生，并提高護(hù)士的滿意度。