馬玲蓉

鹽城市大豐區(qū)第二人民醫(yī)院血液凈化科，江蘇 鹽城 224100

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種通過(guò)縫合患者前壁靠近手腕部位與臨近靜脈的血管吻合小手術(shù)，其功能狀況好壞直接關(guān)系到糖尿病腎病患者的透析情況[1]。所以，加強(qiáng)糖尿病腎病透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)，對(duì)保護(hù)內(nèi)瘺功能、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用、保障透析療效、改善患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者存活時(shí)間具有積極意義[2-3]。近年來(lái)，隨人們對(duì)護(hù)理理念與要求發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在臨床得到了廣泛應(yīng)用，通過(guò)“以人為本”思想的指導(dǎo)，能夠有效保障患者的臨床護(hù)理效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)[4-5]。因此，該研究選取2016年1月—2021年5月該科室收治的62例糖尿病腎病透析患者作為研究對(duì)象，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科室接收的62例糖尿病腎病透析患者選為研究對(duì)象，按動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)中實(shí)施護(hù)理方式不同，隨機(jī)分成兩組，其中采取常規(guī)護(hù)理的31例患者為對(duì)照組，采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理的31例患者為觀察組。對(duì)照組31例患者中，男17例，女14例；年齡42～79歲，平均（63.42±2.51）歲；病程2～6年，平均（3.62±0.45）年；透析時(shí)間4～19個(gè)月，平均（9.64±1.37）個(gè)月。觀察組31例患者中，男18例，女13例；年齡40～80歲，平均（62.75±2.84）歲；病程1～7年，平均（3.84±0.56）年；透析時(shí)間5～20個(gè)月，平均（9.62±1.14）個(gè)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者開展該次研究前，已了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者意識(shí)較為清晰；臨床資料較為齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神類疾病、認(rèn)知障礙及重要臟器功能異?；颊撸淮嬖谀δ墚惓?、臨床依從性不高患者；中途退出研究患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施，向其交代透析治療相關(guān)注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、動(dòng)態(tài)觀察患者血管組織狀態(tài)及加強(qiáng)日常飲食等措施。觀察組患者接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。

1.2.1 向患者進(jìn)行健康知識(shí)教育 以發(fā)放宣傳手冊(cè)、張貼疾病知識(shí)、口頭介紹等方式，向透析患者及家屬講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療的目的、重要性、護(hù)理流程、適應(yīng)證及相關(guān)注意事項(xiàng)，針對(duì)患者持有的疑問，進(jìn)行認(rèn)真解答。同時(shí)，將相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理注意事項(xiàng)告知患者及家屬，囑咐患者做好心理準(zhǔn)備。

1.2.2 選擇并監(jiān)護(hù)血管 糖尿病腎病患者血管彈性較差，多呈粥樣硬化，血管壁較厚，且不夠平直。所以，安排患者接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量選擇粗壯、平直及彈性好的血管，結(jié)合患者血管走向與粗細(xì)，適宜的選擇吻合方式。如果患者穿刺后出現(xiàn)血腫情況，應(yīng)給予壓迫性止血，同時(shí)，用冰袋冷敷，24 h后再進(jìn)行熱敷。經(jīng)常使用喜遼妥和土豆片濕敷內(nèi)瘺血管促進(jìn)血管修復(fù)。每日檢查3～4次內(nèi)瘺通暢情況，如有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺外傷情況，為避免患者出現(xiàn)大出血情況，要求患者佩戴護(hù)腕。每次穿刺前進(jìn)行內(nèi)瘺血管評(píng)估，定期進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺物理檢查包括視診、觸診、聽診和舉臂試驗(yàn)、搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估內(nèi)瘺及早發(fā)現(xiàn)診斷干預(yù)內(nèi)瘺的狹窄血栓形成。

1.2.3 把握好穿刺技術(shù) 針對(duì)年齡較大、血管較細(xì)患者，應(yīng)盡量進(jìn)行專人穿刺，保持相同的穿刺手法與進(jìn)針角度，穿刺前利用B超繪制好血管圖，計(jì)劃好穿刺位置，必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺，確保能夠一次成功，降低患者血管損傷概率。穿刺點(diǎn)的選擇，動(dòng)脈應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離吻合口3～5 cm以上的位置，靜脈應(yīng)朝向心性穿刺，距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)5～8 cm以上位置，對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的穿刺。為避免出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，切忌在同一部位進(jìn)行多次穿刺。

1.2.4 選擇內(nèi)瘺啟用時(shí)機(jī) 患者受高血糖、高血壓等因素影響，血管條件較差，這給動(dòng)靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張及成熟帶來(lái)一定困難，受血管脆性、硬化等因素影響，增加了患者的穿刺難度。所以，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)完成后，早期應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性血管通路，再逐漸過(guò)渡至動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。為避免因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管不充盈情況，應(yīng)在6～8周啟用。

1.2.5 做好內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)、評(píng)估工作 透析時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并記錄好患者血壓水平，如果患者伴有惡心、打哈欠、心慌等癥狀，應(yīng)將低血壓情況納入考慮范圍，并及時(shí)給予對(duì)癥處理。如果患者常伴隨低血壓情況，可安排患者接受超濾序貫血液透析或提升透析液鈉濃度。如果患者伴隨高脂血情況，可通過(guò)給予雙嘧達(dá)莫、阿司匹林，降低其黏稠度。內(nèi)瘺不通暢是由血栓、縫合口狹窄等因素引起的，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，并及時(shí)處理。為避免感染，及時(shí)更換敷料。如果患者凝血功能交叉，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間。密切關(guān)注患者吻合口、導(dǎo)管通暢度與末端血運(yùn)情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)Hb值超標(biāo)，可遵醫(yī)囑給予抗凝藥物與促紅細(xì)胞生產(chǎn)素，避免患者因血液黏稠度過(guò)高形成血栓。

1.2.6 做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞與感染護(hù)理工作 透析結(jié)束拔針后應(yīng)給予壓迫止血，從而有效保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。為不引起患者局部或全身感染，透析前指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺手臂的清洗，整個(gè)操作應(yīng)執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，穿刺點(diǎn)消毒范圍應(yīng)超過(guò)8 cm，并鋪好無(wú)菌治療巾，成功完成穿刺后，使用輸液貼加以固定，對(duì)暴露在外的針根，可使用含有無(wú)菌紗布的輸液貼加以覆蓋，從而起到保護(hù)針眼、防止?jié)B血情況，如果出現(xiàn)回血情況，使用無(wú)菌紗布對(duì)含有無(wú)菌紗布的輸液貼進(jìn)行按壓，從而避免污染患者針眼。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔與干燥，切忌出現(xiàn)抓傷情況，如果穿刺創(chuàng)面尚未痊愈，嚴(yán)禁沐浴。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、使用時(shí)間及血流量情況記錄好患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間，測(cè)量患者內(nèi)瘺血流量，并實(shí)施組間對(duì)比。

1.3.2 比較患者護(hù)理后并發(fā)癥差異 調(diào)查患者護(hù)理后是否伴隨血栓、感染、血管狹窄及靜脈竊血綜合征等并發(fā)癥，如發(fā)生異常，應(yīng)立即告知醫(yī)師。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、使用時(shí)間及血流量情況對(duì)比

觀察組經(jīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間（7.09±0.21）周、內(nèi)瘺使用時(shí)間（28.52±3.71）個(gè)月、血流量（252.61±4.52）mL/min，相比優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、使用時(shí)間及血流量情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟、使用時(shí)間及血流量情況對(duì)比(±s)

組別 內(nèi)瘺成熟時(shí)間（周）內(nèi)瘺使用時(shí)間（月）血流量（mL/min）對(duì)照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值9.48±0.47 7.09±0.21 25.850<0.001 12.36±1.08 28.52±3.71 23.286<0.001 210.48±5.32 252.61±4.52 33.602<0.001

2.2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥差異對(duì)比

經(jīng)護(hù)理，觀察組發(fā)生血栓、血管狹窄等并發(fā)癥患者5例，發(fā)生率16.13%，少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.971，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥差異對(duì)比

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種臨床常用血管通道，其主要應(yīng)用于維持性血液透析患者，能夠給患者提供充足血流量，被視為血液透析患者的生命線，但受術(shù)后感染、出血、假性動(dòng)脈瘤、腫脹手綜合征及血栓等并發(fā)癥等因素影響，不僅影響患者身體健康，還易給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[6-9]。所以，為加強(qiáng)糖尿病腎病血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)，提升患者術(shù)后安全性，改善患者病情，對(duì)患者實(shí)施一定臨床護(hù)理干預(yù)措施是十分必要的[10-12]。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理和以往使用的常規(guī)護(hù)理相比，其不僅重視基礎(chǔ)護(hù)理，還適當(dāng)關(guān)心患者心理狀態(tài)，通過(guò)指導(dǎo)患者飲食與運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的[13]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于患者，是以患者為中心的，通過(guò)衡量患者實(shí)際病情，對(duì)患者提供符合需求的護(hù)理服務(wù)[14]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一種基于基礎(chǔ)護(hù)理，為保障患者治療安全性，給患者提供的一種護(hù)理手段，其始終以患者為中心，意在滿足患者實(shí)際護(hù)理需求[15]。此外，優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過(guò)向患者提供環(huán)境、健康教育、心理疏導(dǎo)、術(shù)后病情護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等措施，給患者提供了一個(gè)全方面的護(hù)理服務(wù)，不僅有助于促進(jìn)患者恢復(fù)各項(xiàng)功能，還能大幅提升透析患者的術(shù)后安全性[16-17]。

根據(jù)研究結(jié)果可知，觀察組經(jīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間（7.09±0.21）周、內(nèi)瘺使用時(shí)間（28.52±3.71）個(gè)月、血流量（252.61±4.52）mL/min，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示糖尿病腎病透析患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不僅縮短了患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，還延長(zhǎng)了患者的內(nèi)瘺使用時(shí)間，此外，還提升了患者的內(nèi)瘺血流量，這從一定程度上看，大幅提升了患者的臨床護(hù)理質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是以提供充足血流量、延長(zhǎng)維持時(shí)間、降低感染風(fēng)險(xiǎn)為優(yōu)勢(shì)的，在患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，給患者提供了一個(gè)通暢的血管通路，這對(duì)提升患者臨床配合度與整體治療效果具有重要作用[18]。經(jīng)護(hù)理，觀察組發(fā)生血栓、血管狹窄等并發(fā)癥患者5例，發(fā)生率16.13%，少于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示血液透析患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這與李婧[19]“優(yōu)質(zhì)組患者經(jīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥3例，發(fā)生率7.9%（3/38），明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。由于護(hù)理人員提升了患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部與穿刺點(diǎn)的清潔度，大幅降低了透析患者的繼發(fā)病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，糖尿病腎病透析患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，達(dá)到良好的保護(hù)效果，縮短了患者的內(nèi)瘺成熟時(shí)間，延長(zhǎng)了患者的內(nèi)瘺使用時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。