曾鑫，王辰，席瑞，李運(yùn)，張正平

（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，江蘇 南京 211122）

自19世紀(jì)以來(lái)，病毒療法治療癌癥一直被研究，但由于基因工程技術(shù)壁壘和安全問題，直到最近20年才有巨大進(jìn)展。目前，病毒用作腫瘤治療手段的主要方法是基因治療病毒載體（viral vectors for gene therapy）和溶瘤病毒（oncolytic viruses，OVs）?；蛑委煵《据d體和OVs之間的主要區(qū)別是基因治療病毒載體中使用的病毒是非復(fù)制病毒，而OVs使用的載體是有復(fù)制能力的病毒[1]。

目前，經(jīng)過基因修飾/改造的溶瘤病毒（genetically modified OVs，GMOVs）在腫瘤治療領(lǐng)域取得較大進(jìn)展，成為腫瘤免疫治療研究的熱點(diǎn)方向。OVs是一種野生型病毒[如呼腸孤病毒（reovirus，RV）和新城疫病毒（newcastle disease virus，NDV）等]或工程病毒[如單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、腺病毒（adenovirus，AdV）、牛痘病毒（vaccinia virus，VV）和水皰性口炎病毒等]，可以選擇性地感染腫瘤細(xì)胞并在其中復(fù)制，從而直接殺死被感染的細(xì)胞。此外，OVs可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)病毒表位的免疫應(yīng)答，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)[2]。因此，OVs治療也被認(rèn)為是一種癌癥免疫治療。與傳統(tǒng)的免疫治療相比，OVs療法具有復(fù)制高效、腫瘤靶向性好、腫瘤殺傷途徑多、不良反應(yīng)小、不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)勢(shì)[3]。

1 溶瘤病毒藥物載體及特征

從非基因編輯型到基因編輯型，OVs包含眾多種類及特征。根據(jù)病毒基因組核苷酸類型的不同，OVs載體可分為DNA病毒載體和RNA病毒載體。其中，DNA病毒主要以HSV、AdV、VV和細(xì)小病毒H1（parvovirus H1）為主；RNA病毒主要以RV、柯薩奇病毒（coxsackie virus，CV）、脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliovirus，PV）、麻疹病毒（measles virus，MV）、NDV及水泡性口炎病毒（vesicular stomatitis virus，VSV）為主[2,4]。

目前，全球共有4款OVs產(chǎn)品獲批上市（見表1），國(guó)內(nèi)也有多款產(chǎn)品獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（national medical products administration，NMPA）批準(zhǔn)進(jìn)入臨床階段（見表2）。據(jù)臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，全球在開發(fā)的OVs藥物所屬病毒載體主要是以下4種：AdV（n= 30，30.9%）、HSV（n= 23，23.7%）、RV（n= 19，19.6%）和VV（n= 12，12.4%）[5]。

表1 已上市的溶瘤病毒藥物Table 1 Approved oncolytic viruses on the market

表2 NMPA登記的溶瘤病毒藥物項(xiàng)目Table 2 Oncolytic virus projects registered in NMPA

1.1 腺病毒

AdV是一種無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，進(jìn)入細(xì)胞后在細(xì)胞核中表達(dá)病毒復(fù)制所必需的基因E1A和E1B。E1A和E1B能調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相關(guān)蛋白（retinoblastoma-associated protein，pRb）和p53信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)宿主細(xì)胞的分裂和增殖，從而實(shí)現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制。因此，缺失E1A和E1B基因可構(gòu)建特異性感染pRb/p53突變型腫瘤的OVs[6]。

1.2 單純皰疹病毒

HSV是一種有包膜的嗜神經(jīng)性雙鏈DNA病毒，具有HSV-1和HSV-2這2種血清型，是研究最廣泛的DNA病毒之一。HSV有很大的基因組（約150 kb），其中部分基因?qū)Σ《緩?fù)制不是必需的，這為在不限制病毒的包裝效率的前提下插入外源功能性基因提供了足夠的空間，使其成為OVs治療領(lǐng)域的一個(gè)極具吸引力的候選載體[7]。

1.3 牛痘病毒

VV是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，基因組長(zhǎng)約190 kb，可攜帶較大外源基因片段，傾向于感染代謝旺盛的細(xì)胞。目前，VV主要通過缺失胸苷激酶（thymidine kinase，TK）、牛痘生長(zhǎng)因子（vaccinia growth factor，VGF）、Ⅰ型干擾素結(jié)合蛋白（B18R）等增強(qiáng)腫瘤選擇性[8]。

1.4 呼腸孤病毒

RV是一種無(wú)包膜的雙鏈RNA病毒，天然存在于哺乳動(dòng)物呼吸系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)中，無(wú)明顯致病性，但對(duì)大鼠肉瘤病毒同源癌基因（rat sarcoma viral oncogene homologue，RAS）通路激活的細(xì)胞具有靶向裂解作用。由于80%以上惡性膠質(zhì)瘤RAS信號(hào)通路異常，惡性膠質(zhì)瘤常作為RV治療的理想適應(yīng)證[9]。

2 溶瘤病毒的抗腫瘤機(jī)制

OVs作為癌癥治療藥物，其抗腫瘤作用不僅表現(xiàn)為病毒在腫瘤細(xì)胞中的選擇性感染和復(fù)制、裂解腫瘤細(xì)胞，而且還體現(xiàn)在其可通過多種途徑激發(fā)全身抗腫瘤免疫反應(yīng)，如促進(jìn)抗原提呈、調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）、活化免疫細(xì)胞、通過攜帶的免疫調(diào)節(jié)因子等激活機(jī)體免疫系統(tǒng)等?？偟膩?lái)說(shuō)，OVs主要通過下述4種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。

2.1 直接裂解腫瘤細(xì)胞

由于惡性腫瘤細(xì)胞的抗病毒應(yīng)答存在缺陷，OVs在腫瘤細(xì)胞中可以特異性感染和復(fù)制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞直接被裂解[2]。

2.2 誘導(dǎo)不同類型免疫原性細(xì)胞死亡

除了直接溶解腫瘤細(xì)胞外，OVs可以通過誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不同類型的免疫原性細(xì)胞死亡（immunogenic cell death，ICD），包括壞死、壞死性凋亡、免疫性凋亡、細(xì)胞焦亡和自噬等[10]。腫瘤細(xì)胞的死亡或裂解導(dǎo)致腫瘤相關(guān)抗原（tumorassociated antigens，TAAs）、新抗原（neoantigens，TANs）和損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMPs）的釋放，進(jìn)而招募更多的樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DCs）等免疫細(xì)胞到達(dá)腫瘤組織，激活抗腫瘤免疫應(yīng)答，起到“原位疫苗”的作用。同時(shí)，OVs利用“原位疫苗”效應(yīng)促使遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶消退，產(chǎn)生“遠(yuǎn)端效應(yīng)”[11-12]。

2.3 破壞腫瘤血管系統(tǒng)

研究表明，一些OVs（如HSV、VV、VSV）可以靶向腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（tumor-associated fibroblasts，TAFs）、 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞（vascular endothelial cells，vECs）和周細(xì)胞（pericytes）等腫瘤間質(zhì)細(xì)胞，從而破壞腫瘤的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腫瘤壞死，促進(jìn)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)到TME[13]。腫瘤的生長(zhǎng)依賴于腫瘤血管系統(tǒng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，破壞腫瘤血管系統(tǒng)能夠有效地抑制腫瘤的生長(zhǎng)。腫瘤vECs分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可以抑制抗病毒反應(yīng)，使得OVs通過細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinase1/2，ERK1/2）和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信號(hào)通路在腫瘤vECs中復(fù)制。OVs在腫瘤vECs中感染和復(fù)制之后，會(huì)減少被感染細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF，從而抑制腫瘤中的血管生成。OVs的抗血管生成特性又通過減少氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)進(jìn)一步限制了腫瘤的生長(zhǎng)[14-15]。

2.4 調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境

免疫治療在腫瘤（尤其是實(shí)體瘤）中的長(zhǎng)期效果大多不理想，部分原因是TME的免疫抑制和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)較低。TME是由腫瘤細(xì)胞、TAFs、vECs、間充質(zhì)細(xì)胞、髓源性抑制細(xì)胞（myeloidderived suppressor cells，MDSCs）和腫瘤浸潤(rùn)性白細(xì)胞（tumor-infiltrating leukocytes，TILs）[如T細(xì)胞、B細(xì)胞、DC細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK）、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等]組成[16]。TME的免疫抑制通常是由于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTLs）、輔助 T細(xì)胞（helper T-cells，Ths）和NK細(xì)胞被耗竭以及免疫抑制細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）、IL-27、IL-35和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等]的過度分泌導(dǎo)致。OVs特別是GMOVs可以通過誘導(dǎo)抗病毒反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子（如GM-CSF等）的產(chǎn)生和共刺激分子[如腫瘤壞死因子相關(guān)激活蛋白（TNF associated activation protein，TRAP）]的表達(dá)，從而增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞以及TME中的免疫反應(yīng)，使TME產(chǎn)生免疫原性，打破免疫耐受，將“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化為“熱”腫瘤，實(shí)現(xiàn)從多維度殺傷腫瘤細(xì)胞[11,17]。

3 溶瘤病毒的改造

目前，應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的OVs除具有天然特異感染腫瘤的野生型病毒株（如NDV、CV、RV等）外，大部分均進(jìn)行了基因改造。為了獲得更好的抗腫瘤效果，基因改造主要通過提高OVs對(duì)腫瘤細(xì)胞的靶向性和增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答兩方面進(jìn)行。

3.1 增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的靶向性

1）缺失病毒在正常細(xì)胞中復(fù)制的必需基因，但不影響其在腫瘤細(xì)胞中的復(fù)制。如T-VEC（talimogene laherparepvec，Imlygic）是一種 HSV-1型病毒，其基因組中有2個(gè)缺失：RL-1[表達(dá)神經(jīng)毒性因子ICP34.5，可以抑制宿主通過雙鏈RNA激活的蛋白激酶（PKR）-干擾素（IFN）通路的抗病毒免疫反應(yīng)]和α47（表達(dá)早期蛋白ICP47，抑制抗原遞呈）。ICP34.5表達(dá)缺失可阻止病毒在正常細(xì)胞中的復(fù)制，而不影響其在腫瘤細(xì)胞中的復(fù)制。2015年10月，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)OVs藥物T-VEC在美國(guó)上市，用于晚期黑色素瘤的治療。2016年T-VEC又分別在歐洲和加拿大獲批上市，標(biāo)志OVs技術(shù)的成熟和對(duì)OVs治療癌癥的正式認(rèn)可。2）缺失病毒復(fù)制的關(guān)鍵基因，使病毒僅在部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，在正常細(xì)胞內(nèi)少量存在或不能增殖。如Pexa-Vec（JX-594），是一種GM-CSF增強(qiáng)的VV，通過TK基因缺失來(lái)增加腫瘤選擇性。Pexa-Vec已在結(jié)腸直腸癌、肝細(xì)胞癌（HCC）、腎細(xì)胞癌患者的多項(xiàng)Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估[18]。3）在病毒復(fù)制必需基因上游插入腫瘤或組織特異性啟動(dòng)子，使病毒只在腫瘤或特異組織中復(fù)制，如人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（hTERT）啟動(dòng)子、癌胚抗原（CEA）啟動(dòng)子等[19-20]。

3.2 增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答

3.2.1 表達(dá)免疫刺激細(xì)胞因子如OVs在局部表達(dá)并釋放GM-CSF，可以促進(jìn)DC細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的成熟、遷移，并增強(qiáng)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答。除GMCSF外，其他常用的細(xì)胞因子有IL-2、IL-12、IL-15等[21]。

3.2.2 表達(dá)趨化因子趨化因子是細(xì)胞因子中最大的亞家族，介導(dǎo)免疫細(xì)胞遷移和淋巴組織發(fā)育。目前，在研的趨化因子包括CCL5（可以增加病毒在腫瘤局部的存續(xù)時(shí)間）、CCL19（控制腫瘤生長(zhǎng)，增加DC、CD4+T細(xì)胞遷移至TME）、CCL20和CCL21等[22]。

3.2.3 表達(dá)腫瘤抗原將腫瘤相關(guān)抗原（tumorassociated antigens，TAAs）基因整合在病毒基因組后，OVs在腫瘤局部裂解腫瘤并釋放TAAs，增強(qiáng)特異性的T細(xì)胞免疫應(yīng)答。如使用MG1 Maraba溶瘤病毒可表達(dá)黑色素瘤抗原-A3（melanoma antigen family A3，MAGE-A3），治療惡性實(shí)體瘤[23]。

3.2.4 表達(dá)免疫激活配體如表達(dá)簇分化抗原40配體（cluster of differentiation 40 ligand，CD40L）OVs的研究結(jié)果表明，其可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，上調(diào)TME中效應(yīng)T細(xì)胞比例[24]。表達(dá)腫瘤壞死因子配體超家族成員 4（tumor necrosis factor superfamily member 4，TNFSF4）的OVs可促進(jìn)效應(yīng)T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞的存活，使它們保持穩(wěn)態(tài)，同時(shí)控制并調(diào)節(jié)T細(xì)胞的分化和功能表達(dá)[25]。

3.2.5 表達(dá)雙特異性T細(xì)胞連接器雙特異性T細(xì)胞連接器（BiTE）的一個(gè)單鏈可變片段（single chain variable fragment，scFv）臂與T細(xì)胞表面的CD3或其他T細(xì)胞激活受體特異性結(jié)合，另一個(gè)scFv臂可與腫瘤細(xì)胞表面的目標(biāo)抗原結(jié)合。雙臂與相應(yīng)的靶抗原結(jié)合刺激T細(xì)胞活化，導(dǎo)致靶腫瘤細(xì)胞凋亡。由于BiTE分子在血清中半衰期短，對(duì)腫瘤的滲透有限，并表現(xiàn)出劑量限制毒性，因此研究者開發(fā)了編碼表達(dá)BiTE的OVs[26]。首個(gè)裝載BiTE的OVs是一種靶向腫瘤表面抗原ephrin A2的溶瘤痘苗病毒EphA2-TEA-VV。研究發(fā)現(xiàn)，EphA2-TEA-VV與人外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）聯(lián)合使用對(duì)小鼠肺癌移植瘤具有顯著的抑制作用[27]。目前，已有多個(gè)基于此類策略改造的OVs處于臨床前以及臨床研究階段，如ICOVIR-15K-cBiTE（靶向CD3/EGFR）、NG-641（靶向 CD3/FAP）等[28-29]。

4 國(guó)內(nèi)外溶瘤病毒臨床研究現(xiàn)狀

目前，OVs藥物治療的腫瘤范圍以實(shí)體瘤為主，包括黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、腦膠質(zhì)瘤、多發(fā)性骨髓瘤、頭頸癌及惡性胸膜間皮瘤等[5]。

雖然OVs可為不同類型、不同進(jìn)展階段的腫瘤患者帶來(lái)臨床獲益，但OVs作為單一療法對(duì)實(shí)體瘤的治療仍然存在挑戰(zhàn)。為了克服OVs單藥治療的局限性，研究人員嘗試了以O(shè)Vs為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，包括與放療、化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）、嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）-T細(xì)胞治療等聯(lián)合，協(xié)同增效顯著[30-31]。

4.1 溶瘤病毒與放療的聯(lián)合治療

OVs與放療在機(jī)制上相輔相成，具有協(xié)同作用。一方面，放療造成DNA損傷，一些OVs可以隔離DNA損傷反應(yīng)蛋白，抑制DNA修復(fù)機(jī)制，實(shí)質(zhì)上充當(dāng)了放療敏化劑。另一方面，放療誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，釋放TAAs和DAMPs，促進(jìn)了OVs的復(fù)制和擴(kuò)散[32]。在一項(xiàng)溶瘤HSV病毒G207聯(lián)合放療治療復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤的I期試驗(yàn)中，9例接受聯(lián)合治療的患者中有6例顯示出協(xié)同活性[33]。

4.2 溶瘤病毒與化療藥物的聯(lián)合治療

同放療相似，化療也通過多種機(jī)制提升OVs治療的臨床獲益，如抑制抗病毒免疫應(yīng)答、釋放TAAs、提高腫瘤細(xì)胞免疫原性和直接殺死腫瘤細(xì)胞并釋放病毒粒子等[34]。

在一項(xiàng)治療復(fù)發(fā)性頭頸癌的Ⅱ期試驗(yàn)中，一種改良的溶瘤腺病毒ONYX-015、順鉑和5-氟尿嘧啶（5-FU）聯(lián)合治療增強(qiáng)了抗腫瘤效果；在接受聯(lián)合治療（OVs+順鉑+5-FU）的患者中，聯(lián)合治療的有效率為63%，而在接受單獨(dú)ONYX-015治療的患者中，有效率僅為15%[35]。

4.3 溶瘤病毒與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療

ICI通過靶向檢查點(diǎn)受體或配體，如程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）、程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1）或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4，又名CD152）等，阻斷腫瘤免疫抑制信號(hào)，從而恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答。目前，已有多種ICIs獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，包括CTLA-4抑制劑（ipilimumab）、PD-1抑制劑（nivolumab、pembrolizumab、cemiplimab）和PD-L1抑制劑（avelumab、durvalumab和atezolizumab）等。由于OVs能通過對(duì)TME的調(diào)控將“冷”腫瘤變?yōu)椤盁帷蹦[瘤，提高ICIs的抗腫瘤活性，研究OVs和ICIs聯(lián)合使用的臨床試驗(yàn)數(shù)量近年持續(xù)增加，表明ICIs與OVs聯(lián)合使用可協(xié)同增強(qiáng)免疫應(yīng)答，具有很好的治療潛力[36-37]。

一項(xiàng)治療晚期不可切除黑色素瘤的隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT01740297）結(jié)果顯示：溶瘤病毒T-VEC聯(lián)合CTLA-4抗體ipilimumab組患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為39%（38/98），而ipilimumab單藥組患者的ORR僅為18%（8/100）；其中，聯(lián)合組中有13例患者完全緩解（complete response，CR），單藥組中有7例患者CR[38]。2017年，一項(xiàng)多中心的Ⅰb期臨床試驗(yàn)評(píng)估了PD-1抗體Keytruda與溶瘤病毒T-VEC聯(lián)合用藥的安全性和有效性，結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者的ORR高達(dá)62%，其中33%為CR，比單獨(dú)使用Keytruda或T-VEC治療的預(yù)期緩解率（通常約為35% ~ 40%）要高得多[39]。在不久的將來(lái)，相信隨著越來(lái)越多的OVs和ICIs進(jìn)入臨床開發(fā)階段，這一策略將為癌癥治療帶來(lái)更多曙光。

4.4 溶瘤病毒與CAR-T細(xì)胞療法的聯(lián)合治療

CAR-T細(xì)胞治療通過基因修飾T細(xì)胞來(lái)表達(dá)CAR，使得CAR-T細(xì)胞能夠識(shí)別、殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞治療結(jié)合基因修飾的OVs可以顯著誘導(dǎo)CAR-T細(xì)胞穿透TME，提高CAR-T細(xì)胞在實(shí)體腫瘤中的治療效果[40]。一項(xiàng)研究溶瘤腺病毒Ad-mTNFα-mIL2 [表達(dá)腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 IL-12]與定向間皮素的CAR-T聯(lián)合治療的臨床前研究顯示，聯(lián)合療法使人胰腺導(dǎo)管腺癌異種免疫缺陷小鼠的腫瘤顯著消退[41]。

5 面臨的挑戰(zhàn)

OVs是腫瘤治療的新分支，已引起業(yè)界的廣泛關(guān)注，盡管其對(duì)癌癥的治療有很大的潛力，但目前在臨床應(yīng)用以及產(chǎn)業(yè)化中均存在一些挑戰(zhàn)。為了提高OVs的有效性、安全性和遞送效率，研究人員主要提出4個(gè)方面的解決策略：克服基質(zhì)壁壘、增強(qiáng)給藥有效性、限制抗病毒免疫反應(yīng)、選擇合適的受試者[42-43]。

TME內(nèi)的物理屏障細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）是能夠干預(yù)和影響OVs發(fā)揮其治療潛力的主要障礙之一。ECM主要由膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白聚糖等組成，可阻礙抗癌藥物在實(shí)體腫瘤中的分布。表達(dá)ECM降解酶的OVs，如編碼松弛素（relaxin）和核心蛋白聚糖（decorin）的溶瘤腺病毒已被證實(shí)可以選擇性地降解ECM，增強(qiáng)病毒在腫瘤中的擴(kuò)散，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生顯著的抗腫瘤作用[44]。此外，為了適應(yīng)機(jī)制壁壘的壓力以及TME的酸性和缺氧，OVs還被設(shè)計(jì)為表達(dá)高融合性包膜糖蛋白，誘導(dǎo)合胞體形成，從而通過細(xì)胞間融合促進(jìn)病毒擴(kuò)散。一些臨床前研究已經(jīng)證實(shí)，表達(dá)長(zhǎng)臂猿白血病病毒致融性外膜糖蛋白（GALV.fus）的OVs可促進(jìn)肺腺癌細(xì)胞間的直接融合，進(jìn)而提高病毒的擴(kuò)散能力[45]。

OVs治療的另一個(gè)巨大挑戰(zhàn)是如何有效地將OVs送入腫瘤細(xì)胞。目前，臨床試驗(yàn)中最有效和最安全的OVs給藥途徑是瘤內(nèi)注射，多用于體表腫瘤或部位局限腫瘤。為了有效地將OVs注射到靶標(biāo)，識(shí)別腫瘤至關(guān)重要。因此，開發(fā)基于腫瘤形態(tài)學(xué)和腫瘤分子標(biāo)志物的圖像導(dǎo)向的遞送方法成為了一種共識(shí)方案。雖然瘤內(nèi)注射OVs不會(huì)使OVs遷移到轉(zhuǎn)移灶腫瘤，但瘤內(nèi)注射OVs能激活宿主抗腫瘤免疫反應(yīng)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶腫瘤也被控制（“遠(yuǎn)端效應(yīng)”）。臨床試驗(yàn)表明，T-VEC可通過“遠(yuǎn)端效應(yīng)”使黑色素瘤患者非注射部位腫瘤體積縮小[46]。然而，由于“遠(yuǎn)端效應(yīng)”效力有限，不足以治愈轉(zhuǎn)移性腫瘤，在治療轉(zhuǎn)移性腫瘤或血液腫瘤中系統(tǒng)性給藥（如靜脈注射）更具臨床應(yīng)用前景和商業(yè)價(jià)值。然而，在一些病例中，曾接種過疫苗或血清陽(yáng)性者采用系統(tǒng)性給藥的治療效果并不理想[47]。

為了限制系統(tǒng)性給藥的抗病毒免疫反應(yīng)，研究者嘗試了各種方法。如OVs與環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用可抑制或延遲機(jī)體抗病毒反應(yīng)。用陽(yáng)離子脂質(zhì)體將病毒包裹在脂質(zhì)雙分子層中，可以保護(hù)病毒不被初始識(shí)別和凝集，極大地?cái)U(kuò)大了病毒的自然宿主范圍。除了脂質(zhì)體外，還可以通過包覆納米粒和涂覆聚合物[如聚乙二醇（PEG）、聚甲基丙烯酸羥丙酯（PHPMA）]來(lái)實(shí)現(xiàn)病毒的保護(hù)[48]。近年來(lái)，基于細(xì)胞的遞送載體成為最具潛力的OVs遞送載體之一。將OVs隱藏入細(xì)胞載體中，可以規(guī)避宿主免疫系統(tǒng)對(duì)OVs的識(shí)別。間充質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)干細(xì)胞已被證實(shí)具有腫瘤歸巢特性，已被用于遞送OVs到腫瘤。目前，細(xì)胞遞送載體已被成功應(yīng)用于NDV、AdV、HSV-1、MV和VSV的遞送[49]。

選擇合適的患者是OVs臨床治療的又一個(gè)挑戰(zhàn)。通常，接受OVs試驗(yàn)的患者前期通常經(jīng)過了多個(gè)常規(guī)治療，這可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損。因此，通過特定的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物選擇合適的患者，監(jiān)測(cè)接受積極治療的患者的免疫反應(yīng)，確定哪些患者可通過治療臨床獲益，有助于最大限度地提高治療效果。例如，IFN信號(hào)通路和干擾素刺激基因（interferon stimulated genes，ISGs）是腫瘤耐OVs治療的關(guān)鍵調(diào)控因子，這使得它們成為IFN誘導(dǎo)耐藥的潛在預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物[50]。研究顯示，對(duì)于高表達(dá)IFN和ISGs的腫瘤，OVs和IFN抑制劑聯(lián)合可提高治療效果[51]。

目前，腫瘤免疫療法已成為抗腫瘤藥物市場(chǎng)的中堅(jiān)力量。OVs使“冷”腫瘤變“熱”腫瘤的特性，使其成為了腫瘤免疫組合治療的重要組成部分。隨著OVs產(chǎn)品研究的不斷深入、治療方案的不斷完善，OVs療法的臨床安全性和有效性提升，未來(lái)OVs療法必將會(huì)為更多的腫瘤患者帶來(lái)希望。