邢星宇，辛小紅，姜 德

（新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830017）

痹證的產(chǎn)生在外與感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣有關(guān)，在內(nèi)與營衛(wèi)不和、臟腑虛損及瘀血閉阻等有關(guān)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)中的痹證、尪痹、歷節(jié)等病癥類似，屬于中醫(yī)痹證的范疇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、全身性、以炎性滑膜炎為主的自身免疫性疾病[2-3]。主要臨床表現(xiàn)為侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎。RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要與免疫功能異常、關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞等因素有關(guān)。其基本病理表現(xiàn)為滑膜炎和血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA具有發(fā)病率、致殘率高的特點，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病[4-5]。本研究利用古今醫(yī)案云平臺，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析中文數(shù)據(jù)庫中治療痹證的用藥規(guī)律，以期為治療痹證提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選擇1984年1月－2019年7月，中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WANFANG DATA)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痹證、血痹、鶴膝風(fēng)、尪痹、歷節(jié)、痛痹、頑痹，整理共獲得治療痹證的方劑385首。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷為痹證的醫(yī)案;醫(yī)案記錄完整且療效確切;復(fù)診藥物修改超過兩味藥物的方劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能明確診斷為痹證的醫(yī)案;醫(yī)案記錄不全的;無效，誤診，誤治醫(yī)案。

1.3 質(zhì)量控制信息采集員要求為醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn);信息錄入與核對采取雙人錄入，交叉核對法;診斷判別核定均由兩位副高以上專家判定。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范數(shù)據(jù)規(guī)范主要使用古今醫(yī)案云平臺V2.3.5數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”模塊（該模塊主要參照《中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》（2008版）、《中藥大辭典》（第二版））。運用該模塊的數(shù)據(jù)錄入模板，使用雙人錄入，交叉核對法錄入數(shù)據(jù)，然后批量導(dǎo)入系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)威性、規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)化處理。如“炙麻黃”規(guī)范為“麻黃”，“焙附子”規(guī)范為“附子”等。對于系統(tǒng)不能識別的生僻藥物及信息不全藥物，結(jié)合參照《中國藥典》[6]，全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》[7]等，使用人工檢索的方式進(jìn)行補充完善。

1.5 數(shù)據(jù)分析運用古今醫(yī)案云平臺V2.3.5，對收集整理的方藥數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物頻次、四氣五味、歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)、聚類、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析?？偨Y(jié)歸納治療痹證的用藥規(guī)律和特點。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次本研究共收集整理方劑385首，含有藥物244味，用藥頻率較高的藥物，見表1。

表1 藥物使用情況分布表

2.2 藥物性味歸經(jīng)藥性以溫性、平性為多，見圖1。藥味以甘、辛、苦為主，見圖2。歸經(jīng)以肝、脾居多，見圖3。

圖1 藥物四氣分布圖

圖2 藥物五味分布圖

圖3 藥物歸經(jīng)分布圖

2.3 藥物關(guān)聯(lián)分析藥物關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置條件為：置信度≥0.6，支持度≥0.2。獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則14條，見表2。

表2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.4 聚類分析對頻數(shù)位于前20味的藥物進(jìn)行聚類分析，得到以下結(jié)果：以距離≥15為界可以分為3大組。第1組：桂枝、白芍、麻黃。第2組：甘草、知母、赤芍、薏苡仁、茯苓。第3組：附子、白術(shù)、炙甘草、黃芪、制川烏、當(dāng)歸、川芎、細(xì)辛、牛膝、防風(fēng)、羌活、獨活。見圖4。

圖4 藥物聚類分析圖

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析利用古今醫(yī)案云平臺醫(yī)案數(shù)據(jù)分析挖掘模塊的多維分析功能-復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重100，獲得治療痹證的核心處方1首，含藥物19味，見圖5。

圖5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)解表藥和補虛藥用藥頻率較高。其中常用解表藥為桂枝、麻黃、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)。常用補虛藥為黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍。運用解表藥，一則體現(xiàn)治療痹證善從皮毛論治，使風(fēng)寒濕之邪從汗而解；二則體現(xiàn)了，受環(huán)境及社會發(fā)展等因素影響，痹證多從“風(fēng)寒”之邪而獲。補虛藥的大量使用，則表明了論治痹證，緊扣“元精內(nèi)虛”的病因，一則補虛，二則扶正祛邪。此外，清熱藥知母，赤芍；活血化瘀藥川芎，牛膝等藥物的使用，體現(xiàn)了論治痹證不忘濕熱、瘀血等他證。由此可知，治療痹證常以解表祛濕、調(diào)補氣血為主；兼以清熱、化瘀為輔。附子、細(xì)辛、川烏使用也較多。此三味，功效上皆能散寒治痹，藥理研究皆有抗炎，鎮(zhèn)痛等作用[8-10]。然3味藥物的最大用藥劑量均大于藥典規(guī)定劑量。如附子，在《中國藥典》中的規(guī)定劑量為3~15 g，此次研究中最大劑量卻為120 g。細(xì)究相關(guān)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)家用藥劑量過大，大辛大熱之品易傷陰動血，臨床醫(yī)家[11-13]在使用大劑量附子時，除辨證準(zhǔn)確外，不忘考慮患者依從性，病人體質(zhì)，藥物炮制，配伍，煎煮時間，煎煮方法，服用方法等其他各方面因素。因此，臨床用藥仍需慎用大劑量附子。

通過藥物四氣五味研究發(fā)現(xiàn)，治療痹證藥性以溫性、平性為主；藥味以甘、辛、苦味居多?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！睔庋脺貏t行，得寒則凝。溫性藥物：桂枝、細(xì)辛、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸等，溫經(jīng)散寒，溫補氣血，推動的氣血運行。平性藥物：甘草、牛膝，茯苓等，補脾益氣，滋腎通經(jīng)。一則符合病證病因中“因虛者多，因寒者多”。二則該病為慢性疾病，需長期服用藥物。溫性、平性藥物作用相對和緩，對胃部無明顯刺激。“寒者熱之”，然溫性藥物多于熱性藥物。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“壯火食氣，少火生氣?！北宰C為長期慢性疾病，雖陽氣虧虛，但單純亡陽之證相對較少，若大熱久服，則陽氣過亢，耗損人體正氣，因此運用溫性藥物，溫散其寒，溫補其陽，從而達(dá)到散寒除痹的作用。甘味具有補虛，緩急止痛的作用，痹證治療以甘味為主，旨在針對痹證本虛病因以及疼痛這一主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療。甘入脾，亦體現(xiàn)了論治痹證時保胃氣，扶陽氣之意。

研究發(fā)現(xiàn)，藥物歸經(jīng)五臟皆有。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)病脈證治》中“若五臟元真通暢，人即安和?！睆?qiáng)調(diào)五臟氣血通和，才能人體康健。可見治療痹證注重對五臟的整體調(diào)治。然藥物歸經(jīng)又以肝、脾兩經(jīng)居多。肝主疏泄，主情志，主筋，主藏血。肝失疏泄，則情志失調(diào)，氣血運行不暢，日久筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，影響結(jié)構(gòu)與功能。治療痹證常用：當(dāng)歸，川芎，白芍，養(yǎng)血行氣調(diào)肝。其中當(dāng)歸養(yǎng)血為主，川芎行氣為要，兩者常相須為用，氣血兼顧，體現(xiàn)了養(yǎng)血調(diào)肝治痹。濕邪為痹證的主要致病因素。脾五行屬土，主運化，為氣血生化之源。土旺則能勝濕，氣足自無頑疾。臨床常用：白術(shù)，茯苓，益氣健脾，燥濕除痹。此外，《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。治肝的同時佐以健脾。體現(xiàn)了治療痹證需注重臟腑之間的傳變，肝脾同治。由此可知，辨治痹證時，要在五臟綜合辨治的基礎(chǔ)上，注重調(diào)治肝脾。

《素問·痹論》強(qiáng)調(diào)：營衛(wèi)調(diào)和則各司其職，衛(wèi)潤肌膚官竅，營灌經(jīng)脈臟腑。營衛(wèi)之氣失于調(diào)和，而后與風(fēng)寒濕氣相合，則引起氣血阻滯，發(fā)而為痹?！秱s病論》中亦認(rèn)為痹證的病因為：營衛(wèi)之氣不和，氣血運行不利，與《內(nèi)經(jīng)》實屬一脈相承。調(diào)和營衛(wèi)法是通過發(fā)表解肌的方法，調(diào)整機(jī)體營衛(wèi)失衡的狀態(tài)使其恢復(fù)營衛(wèi)調(diào)和平衡的一種治療方法[14]。關(guān)聯(lián)分析中頻次前5的藥對：白芍-桂枝，甘草-桂枝，麻黃-桂枝，麻黃-白芍，防風(fēng)-桂枝。聚類分析C1：桂枝，白芍，麻黃。多為調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表之組合。其中白芍-桂枝最為常用。白芍養(yǎng)血，桂枝解肌。兩藥相伍，一治營弱，一治衛(wèi)強(qiáng)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析形成的以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)的核心處方中亦蘊含了調(diào)和營衛(wèi)治療痹證之意。方中入衛(wèi)分的藥物主要為：桂枝、麻黃、生姜、附子，合用溫分肉，散寒邪，復(fù)衛(wèi)氣之功；入營分的藥物為：芍藥、知母，合用則養(yǎng)陰血，清虛熱，復(fù)營血之用。甘草，白術(shù)營衛(wèi)共入，與諸藥合用，益衛(wèi)和營[15]。全方在實衛(wèi)氣基礎(chǔ)上伍以調(diào)營藥物從而使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和以除痹。體現(xiàn)了治療痹證多運用調(diào)和營衛(wèi)之法。

綜上可知，古今醫(yī)家治療痹證注重標(biāo)本同治，以扶正祛邪為主要治則。調(diào)和營衛(wèi)，解表散寒，祛風(fēng)除濕以治其標(biāo)，補益氣血，調(diào)肝健脾以治其本。兼有濕熱，瘀血等證時，輔以清熱、活血化瘀之藥物，清在里之熱，散在內(nèi)之滯。這些發(fā)現(xiàn)可為臨床用藥提供參照和借鑒，在臨床中，仍需結(jié)合患者實際情況綜合分析診治。