石家莊市人民醫(yī)院 王子臣 楊曉鋒 陳 帥 馮 恬 李 青 張 冰 郭順利 左曉玲 張麗玲

指 導(dǎo) 賈春生△△△ (石家莊 050011)

提要 目的：將朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎為主穴，治療女性急迫性尿失禁，探尋朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合并分析其安全因素。方法：選擇女性急迫性尿失禁病例30例，采用朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎穴治療；并選1例有效者，進(jìn)針得氣后不出針即時做CT螺旋掃描，觀察研究針體周圍的組織結(jié)構(gòu)及可操作性。結(jié)果：治療前與結(jié)束治療、隨訪時癥狀積分差異都存在非常顯著性(均 P<0.01)。治療結(jié)束時有效率為93.3%(28/30)，隨訪時為83.3(25/30)，差異無顯著性(P>0.05)。本組30例，均安全無不良反應(yīng)(CT掃描顯示針體穿過第二骶后孔，未傷及盆腔臟器)。結(jié)論：朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎為主穴治療女性急迫性尿失禁療效可靠，芒針得氣產(chǎn)生會陰放電感時安全，可操作性強。

急迫性尿失禁是指尿意強烈，尿液不受控而流出的一種疾?。慌缘陌l(fā)生率更高[1]。筆者將朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎為主穴治療女性急迫性尿失禁30例，并采用CT掃描成像技術(shù)分析針體與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年4月于石家莊市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診就診的急迫性尿失禁患者32例，失訪2例，納入研究30例，年齡 41～82 歲，平均(56.9±11.6)歲；病程1.9～20.9年，平均 (7.1±5.7)年。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《尿失禁診斷問卷評分標(biāo)準(zhǔn)》中急迫性尿失禁診斷；(2)存在相應(yīng)的病史；(3)護(hù)墊試驗呈陽性[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)壓力性尿失禁；(2)患者同時伴隨嚴(yán)重的心腦血管和肝腎功能障礙；(3)可通過藥物緩解的患者；(4)由中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷造成者；(5)充盈性尿失禁；(6)存在一定的交流障礙。

2 治療方法

2.1 治療方法 采用朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎為主穴治療。治療前囑患者先排尿，首次治療當(dāng)天要排大便后治療，之后要保持大便通暢每日1次?；颊吒┡P位，依照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》定位次髎穴(雙)。術(shù)者常規(guī)消毒穴位附近皮膚。選華佗牌直徑0.35 mm，75～125 mm無菌針灸針,在進(jìn)針時選擇雙手夾持法，押手用消毒棉球夾住針尖，針尖向內(nèi)下，相應(yīng)的操作流程如下：找到次髎穴位后指虛速捻，每隔3 s停留一下，持續(xù)進(jìn)行幾次后，指實適當(dāng)?shù)募訅海竭_(dá)穴位后交替的進(jìn)行指虛、指實捻轉(zhuǎn)，平穩(wěn)行針，快慢配合，使患者會陰或小腹有走竄感或放電感為得氣[2]。得氣后施逆時針捻轉(zhuǎn)1 min即緩慢捻轉(zhuǎn)出針不留針。然后取仰臥位，選配穴取中極、三陰交(雙)，均采用朱璉針灸手法(抑制法二型)，選0.30 mm×50 mm針直刺1.0～2.0寸，留針20 min。每日1次，每周6次，周末暫停，總共治療4周，結(jié)束后對治療效果進(jìn)行評價。對1有效病例，深刺次髎穴得氣后CT掃描，準(zhǔn)確記錄得氣時針尖深度及針尖位置信息，掃描結(jié)束后出針[3]。對每個治療完成患者均1年后進(jìn)行隨訪。

2.2 CT掃描設(shè)備、參數(shù)及方法 掃描應(yīng)用SOMATOM Definition Edge128排螺旋CT，掃描范圍L5～S5水平。劑量：120 KV，150 mA，Large視野，每層掃描時間0.7 s，層厚2.0 mm，間隔2.0 mm，螺距1.375∶1。后處理技術(shù)：采集圖像以0.625 mm薄層重建，經(jīng)MPR、VR及矢狀位重建，以明確芒針的位置與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。最后測量針尖至皮膚的距離(進(jìn)針深度)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 相關(guān)觀察指標(biāo)主要是基于《急迫性尿失禁癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量評定問卷》確定，其中包含癥狀、生活2方面指數(shù)，分值范圍為0～24分，分值和嚴(yán)重性存在正相關(guān)關(guān)系[1]。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效對應(yīng)的評價指標(biāo)如下。改善率=治療前后積分差或治療前與隨訪時積分差值÷治療前積分×100%。治愈：相關(guān)癥狀都消失，治療后積分為零；顯效：改善率在50%～100%范圍內(nèi)；無效：改善率小于50%。

4 治療結(jié)果

4.1 治療前與治療結(jié)束時、隨訪時評分情況比較 評分結(jié)果，治療前(11.17±2.89)、治療結(jié)束時(3.80±1.61)、隨訪時(4.40±1.25)。治療結(jié)束時評分遠(yuǎn)低于治療前評分(t=12.205，P<0.001)，差異有非常顯著性；治療前與隨訪時評分比較，差異有非常顯著性(t=11.774，P<0.001)；治療結(jié)束時和隨訪時評分比較，差異無顯著性(t=-1.616，P=0.112>0.05)。

4.2 治療后臨床療效情況 治療結(jié)束時有效率是93.3%，隨訪時有效率為83.3%，治療結(jié)束時有效率雖高于隨訪時有效率，但差異無顯著性(P>0.05)，詳見表1。由此可判斷治療結(jié)束后，在一段時間內(nèi)相應(yīng)的療效沒有出現(xiàn)明顯的變化，沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)問題。說明芒針治療的療效維持良好。

表1 治療效果匯總情況 (例)

4.3 并發(fā)癥情況 記錄患者在芒針治療過程中及治療后有無下腹部痛，對芒針治療中放電樣針感能否耐受。30例患者均未出現(xiàn)下腹痛及并發(fā)癥，均能耐受治療過程中放電樣針感。并常規(guī)追蹤觀察3 d，均未見出血、腹痛、發(fā)熱、便血、尿血和肢體無力、麻木、疼痛、活動障礙等并發(fā)癥。

5 典型病案

韓某，女，66歲，患急迫性尿失禁3年。夜間起床排尿常常未到便盆處尿液就排出；白天排尿約10次，常未及如廁就排于褲中，曾多次就醫(yī)，查尿常規(guī)均正常，多次理療無效。于2019年10月來我科就醫(yī)，診斷為急迫性尿失禁，給予朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合深刺次髎為主穴治療 ，連續(xù)治療4周后，白天排尿4～5次，無論晝夜均無尿失禁發(fā)生。1年后隨訪，平均每月偶有1次尿失禁。同時，用CT掃描收集治療該患者的影像資料見圖1。(圖1A：清晰顯示俯臥位針尖由外到內(nèi)依次走行于皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、第二骶后孔，排便后直腸空虛，針尖位于直腸左旁脂肪間隙；圖1B：顯示針刺深度約74.92 mm；圖1C：顯示針體入第二骶后孔；圖1D：顯示針體由第二骶前孔入盆腔)

圖1 針刺次髎穴的CT掃描影像圖

6 討論

朱璉先生和沈金山先生都是著名針灸學(xué)家，朱璉(1909-1978)創(chuàng)立了興奮手法和抑制手法。芒針創(chuàng)始人沈金山(1895-1968)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“……長針取深邪遠(yuǎn)痹者也……”的觀點，于1928年制成了29-31號12.5 cm到100 cm的長針,取名為芒針。芒針是“九針”范疇，針感強、放射遠(yuǎn)，得氣快。朱璉根據(jù)大量的經(jīng)驗總結(jié)出針灸治療時要嚴(yán)格消毒，選擇適宜的手法，提出了緩慢捻進(jìn)手法，并對針灸操作各階段都進(jìn)行規(guī)范的要求。認(rèn)為在進(jìn)針時應(yīng)該依據(jù)從淺入深緩慢進(jìn)針的原則，這樣可以給大腦皮層清晰的刺激信號，且可起到一定安慰、鎮(zhèn)靜效果，同時發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用。朱璉還結(jié)合大腦皮層的狀態(tài)變化進(jìn)行分析，針對性的建立抑制手法和興奮手法，根據(jù)實際的應(yīng)用經(jīng)驗可知其中前一種手法的特征為：取穴較少，保持長時段強刺激，相應(yīng)的針感強[4]。這與沈金山先生的芒針手法要點基本一致，沈先生強調(diào)芒針操作要雙手夾持緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，得氣后施補瀉手法后不留針，緩慢捻轉(zhuǎn)出針。

急迫性尿失禁是膀胱過度活動癥的表現(xiàn)，筆者將沈氏芒針夾持進(jìn)針法與量化的朱璉針灸手法(抑制法二型)結(jié)合深刺次髎穴，最大程度減少患者的進(jìn)針反應(yīng)又能達(dá)到固本止溺的療效。按照“腧穴所在主治所在”相關(guān)的原則和治療理念，而選次髎穴為主穴。次髎穴可治療不禁白瀝，此穴位附近的組織有交感神經(jīng)纖維穿過，而交感神經(jīng)和排尿控制存在密切關(guān)系[5]。因而在刺激過程中，可適當(dāng)刺激和調(diào)節(jié)排尿相關(guān)神經(jīng)，以此來改善膀胱狀態(tài)；腧穴體表位置離盆神經(jīng)叢、馬尾神經(jīng)叢的距離較長，這樣在針刺時一般的毫針不能觸及[6]。本研究采用沈氏芒針深刺次髎穴75～100 mm，其深度直達(dá)深層的神經(jīng)叢，特別是芒針產(chǎn)生的走竄感或放電感使氣至病所，正如《針灸大成》“……有病遠(yuǎn)道者，必先使氣直到病所……”,所以沈氏芒針深刺次髎穴治療女性急迫性尿失禁的療效好。配穴取膀胱之募的中極穴和足三陰經(jīng)交匯穴三陰交，這樣可取得良好的刺激效果。中極穴屬于任脈，和膀胱距離近，因而在治療遺尿方面被廣泛的應(yīng)用[7]。針刺此穴位可起到溫腎壯陽的效果，提高膀胱的尿液約束功能[8]。三陰交為足三陰經(jīng)經(jīng)氣交匯之穴位，能調(diào)理肝、脾、腎三臟之氣，有補腎益氣滋陰的作用可提高膀胱的固攝力。

本研究結(jié)果顯示將朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針結(jié)合治療女性急迫性尿失禁取得良好的效果，和治療前相比，治療結(jié)束時、隨訪時相關(guān)的癥狀評分都明顯的下降(P<0.001)，說明芒針治療這種疾病的近期療效顯著，且對應(yīng)的遠(yuǎn)期療效也可有效的維持；對比分析可知隨訪時有效率低于治療結(jié)束時，但差異無顯著性，這2個時間點的癥狀評分沒有明顯差異，表明此療法的遠(yuǎn)期療效良好。該方法特征為方便操作，取穴少，不會對患者產(chǎn)生明顯的不良影響，因而其耐受性和依從性高，有利于保證療效。但是，當(dāng)今學(xué)者多有針長會造成臟器損傷有風(fēng)險的顧慮，使推廣應(yīng)用芒針療法受到限制。對貫穿骶和盆腔的芒針刺法，由于考慮到臟器損傷問題，目前還沒有形成統(tǒng)一明確的結(jié)論。在實際應(yīng)用過程中通過多排CT螺旋掃描針體與其周圍組織相關(guān)的影像， CT掃描顯示進(jìn)針深度約75 mm，針尖未觸及盆腔臟器?；颊呔芙邮苤委熐椅闯霈F(xiàn)不良反應(yīng)。急迫性尿失禁在一定程度上影響了患者的社會活動，帶來很多不便，采用朱璉針灸手法(抑制法二型)與沈氏芒針相結(jié)合治療該疾病取得滿意的療效。筆者今后對兩位針灸先輩的學(xué)術(shù)體系尚需進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。