唐琳，鄔鈺瑋，李源莉，單春雷,,c,d

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉和骨骼問題[1]。近年來，隨著產(chǎn)科技術(shù)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，死胎發(fā)生率、新生兒死亡率均有明顯下降，然而腦癱發(fā)病率呈現(xiàn)不減反增的趨勢。根據(jù)較新的文獻報道，中國0～6歲腦癱的患病率為0.23%，海外2～17歲腦癱患病率為0.29%[2-3]。雖然兒童腦性癱瘓的腦損傷是非進行性的，但如果沒有得到適時適當(dāng)?shù)闹委熃槿?，患兒依舊可能會表現(xiàn)為生活能力不足、無法生活自理，更甚者會引發(fā)一系列繼發(fā)障礙。腦癱患兒康復(fù)治療中，家庭康復(fù)一直是大家的關(guān)注重點之一，因其具有訓(xùn)練時間靈活、可確保足夠的訓(xùn)練時間、患兒及家屬接受度高、節(jié)省家庭經(jīng)濟支出等優(yōu)點。然而，由于家庭環(huán)境(如家長配合度較低)、家長對康復(fù)的理解偏差等原因，家庭康復(fù)目前并未獲得廣泛的應(yīng)用。本文基于現(xiàn)代信息科技的發(fā)展，對腦癱兒童遠程家庭康復(fù)模式進行探討，從而總結(jié)出適用性高，操作性簡便的腦癱兒童遠程家庭康復(fù)模式。

1 我國腦癱兒童康復(fù)現(xiàn)狀

目前我國腦癱兒童康復(fù)主要集中于機構(gòu)康復(fù)，包括綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、康復(fù)中心、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)等等，其中以綜合醫(yī)院占比為40.05%，婦嬰醫(yī)院占26.62%，兒童醫(yī)院占比23.26%，康復(fù)中心占比6.47%,社區(qū)診所占比1.92%，殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)機構(gòu)占比1.44%，民政系統(tǒng)占比0.24%[4]。據(jù)統(tǒng)計，我國目前大約1名治療師/10萬人口，兒童康復(fù)治療師比例則更低，而根據(jù)李曉捷教授2015年對2790名兒童康復(fù)治療師所做調(diào)研發(fā)現(xiàn)，80后及90后兒童康復(fù)治療師占88%；?？萍耙韵聦W(xué)歷占69.8%，本科學(xué)歷占28.6%；工作年限小于6年者占70%，可見兒童康復(fù)從業(yè)人員存在普遍年輕，學(xué)歷層次偏低的問題。這也導(dǎo)致了兒童康復(fù)從業(yè)人員教育背景和專業(yè)水平參差不齊的問題，部分機構(gòu)選用接受短期康復(fù)培訓(xùn)的護理人員從事腦癱兒童康復(fù)，缺乏系統(tǒng)性和專業(yè)性。另外，就國內(nèi)腦癱兒童康復(fù)而言，機構(gòu)康復(fù)也存在一定的問題。首先是專業(yè)機構(gòu)的缺乏和不均衡性。由于東部沿海地區(qū)和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)展快，康復(fù)發(fā)展和覆蓋面也較偏遠地區(qū)發(fā)達，因而康復(fù)機構(gòu)多集中在中大城市[5]，從而導(dǎo)致偏遠地區(qū)的腦癱兒童無法得到專業(yè)的康復(fù)介入，或者家長們因為長期遠距離康復(fù)給家庭帶來的負(fù)擔(dān)而選擇放棄[6]；其次，費用較高，腦癱兒童的康復(fù)過程較長，對于家庭而言需要較大的經(jīng)濟支出，盡管國內(nèi)各地區(qū)均有不同程度的針對腦癱兒童的費用補貼，但仍存在局限性；此外，還存在父母較忙無法顧及孩子的康復(fù)，或是祖父母年邁帶孩子去機構(gòu)康復(fù)過于疲憊等問題，尤其是發(fā)達地區(qū)，這一類的問題尤為明顯。

除了機構(gòu)康復(fù)，近年來國家開始重視關(guān)于特殊兒童的“醫(yī)教結(jié)合”模式[6]，因此特殊教育學(xué)校是給腦癱兒童帶來康復(fù)的另一條路徑。在中大城市，特殊教育學(xué)校的課程開始引入康復(fù)的模式以提高腦癱兒童的能力，但同時也帶來了新的問題。例如許海燕等[7]就江蘇省特殊學(xué)校語言康復(fù)“醫(yī)教結(jié)合”情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)模式過于傳統(tǒng)、途徑過于單一，缺乏專業(yè)的康復(fù)治療師等問題。此外，對于重度腦癱兒童，家長和教師仍然選擇讓他們采用機構(gòu)康復(fù)、上門教學(xué)等方法。由此可見，特殊學(xué)校的“醫(yī)教結(jié)合”模式雖然能夠增加腦癱兒童的康復(fù)，提高他們的能力，但各種問題的出現(xiàn)仍然使康復(fù)的效率降低。

由此可見，腦癱患兒在進行康復(fù)的時候大多可能會遇到各類問題而致使效果、財力、精力受到損耗，而家庭康復(fù)其實可解決部分問題從而減輕家長的負(fù)擔(dān)，提高腦癱兒童的能力。

2 腦癱兒童家庭康復(fù)的概念及重要性

家庭康復(fù)是指以家庭作為主要的訓(xùn)練基地，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下由患者家屬負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括疾病知識介紹和防治處理方法、簡易康復(fù)器材的使用、康復(fù)性醫(yī)療體育訓(xùn)練等[8]。當(dāng)患兒被確診為腦性癱瘓時，家庭康復(fù)于管理尤為重要，包括腦性癱瘓相關(guān)知識的科普，樹立以家庭為中心的康復(fù)理念，以及指導(dǎo)家長配合臨床治療工作?；純涸诩依镄枰L期進行康復(fù)訓(xùn)練，并且需要把康復(fù)訓(xùn)練緊密結(jié)合到日常生活，如早上起床時，鼓勵患兒坐在床邊穿衣服，吃飯時鼓勵患兒自己走到餐桌等[9]。萬里晴等[10]對100例腦癱兒童進行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭康復(fù)治療模式改善患兒的運動功能的總有效率高于常規(guī)機構(gòu)內(nèi)康復(fù)治療模式。范旭升采用同樣的隨機對照模式對120名腦癱高?；純哼M行研究[11]，結(jié)果顯示在干預(yù)后家庭康復(fù)組無論是粗大運動行為、精細(xì)運動行為還是個人-社交行為、語言行為以及適應(yīng)行為的評分均高于機構(gòu)康復(fù)組。張宇飛等[12]針對40個月以下的200名腦損傷以及腦癱患兒進行早期康復(fù)治療聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練的研究，結(jié)果提示早期康復(fù)治療聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練是相對科學(xué)的訓(xùn)練方法，有助于患兒各項生理功能在最佳發(fā)育時間前進行重塑。覃花桃等[13]的研究基于ICF理論框架對80例腦癱兒童進行研究，其結(jié)果表明增加家庭康復(fù)的對照組，無論是運動功能和日常生活能力的評估得分，還是依從性均高于常規(guī)組。通過目前已完成的諸多研究，我們不難發(fā)現(xiàn)家庭康復(fù)對于改善腦癱兒童的運動功能、日常生活功能、言語功能及吞咽功能均有顯著的作用。除此以外，家庭康復(fù)訓(xùn)練還擁有環(huán)境、心理等方面的優(yōu)勢可以提高患兒的依從性，例如熟悉的環(huán)境和人物可以幫助降低了患兒的恐懼和抵觸心理，在身心放松的同時愿意主動配合家長的訓(xùn)練[12]。由此可見，從訓(xùn)練效果和依從性兩方面均可以看出腦癱兒童家庭康復(fù)的重要性。

3 基于現(xiàn)代信息技術(shù)的腦癱兒童家庭康復(fù)的常見模式

隨著腦癱兒童家庭康復(fù)的普適性和接受度的增高，諸多醫(yī)療機構(gòu)廣泛使用機構(gòu)康復(fù)結(jié)合家庭康復(fù)或社區(qū)康復(fù)的模式，而在現(xiàn)代信息技術(shù)飛速發(fā)展的前提下，遠程康復(fù)也逐漸被重視。遠程康復(fù)最早源于遠程醫(yī)療，在20世紀(jì)90年代末首次報道，被定義為借助特定的電信系統(tǒng)提供康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)[14]。遠程康復(fù)可以為患者提供評估、教育及輔導(dǎo)等服務(wù)，一定程度上保障了康復(fù)的連續(xù)性、有效性以及患者依從性。

3.1 基于社交媒體的家庭康復(fù)指導(dǎo) 社交媒體指互聯(lián)網(wǎng)上基于用戶關(guān)系的內(nèi)容生產(chǎn)與交換平臺，是人們彼此之間用來分享意見、見解、經(jīng)驗和觀點的工具和平臺，國外主要以Twitter、Facebook為主，國內(nèi)則以微信、微博等較為常見。社交媒體具有傳播速度快, 覆蓋范圍廣等優(yōu)勢, 打破了傳統(tǒng)的溝通方式。目前在不少衛(wèi)生保健領(lǐng)域已經(jīng)開展使用社交媒體進行遠程醫(yī)療、遠程康復(fù)行為，如謝琳等[15]使用微信群對腦癱患兒進行健康教育，并在每晚進行在線答疑，進一步了解腦癱患兒的情況，并對家屬的提問進行解答，其研究結(jié)果表明微信群式健康教育能夠有效的普及腦癱患兒的相關(guān)護理、康復(fù)知識，并且有效地改善了腦癱患兒的粗大運動水平。莫艷玲等[14]則將微信群組和網(wǎng)絡(luò)信息平臺結(jié)合，在微信互動的基礎(chǔ)上，增加定期康復(fù)、護理知識的發(fā)布，同時督促家長完成家庭康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示實驗組患兒依從性、家屬滿意度及患兒家長對腦癱康復(fù)知識的知曉率均高于對照組。此外，尚有使用在線視頻診療、在線評估、登錄視頻庫等不同的基于社交媒體的家庭康復(fù)指導(dǎo)，通過此類基于社交媒體的家庭康復(fù)指導(dǎo)，可以有效地解決患兒家屬對康復(fù)治療的認(rèn)識不足、對腦癱的認(rèn)識不足，同時可以為由于各種原因無法進行機構(gòu)內(nèi)康復(fù)治療的腦癱兒童提供獲得康復(fù)評估和治療的機會。使用社交媒體進行遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)投入成本相對較低，推廣性較強，偏遠地區(qū)可以在基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)通信的支持下，使用該模式進行遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)。

3.2 基于虛擬現(xiàn)實的遠程家庭康復(fù)指導(dǎo) 虛擬現(xiàn)實 (virtual reality, VR) 通過電子技術(shù)模擬視、聽、觸一體化的真實場景、輸入正常的運動模式、提供特定重復(fù)訓(xùn)練模式, 讓患者在VR環(huán)境中, 人機互動, 增強訓(xùn)練的趣味性, 以提高治療效果[16]。Gandolfi等[17]提出在遠程康復(fù)中使用數(shù)字媒體(使用Nintendo Wii和Skype)以解決帕金森的姿勢不穩(wěn)定性，并證明了其可行性，Thielbar等[18]則使用多用戶虛擬現(xiàn)實康復(fù)系統(tǒng)-VERGE對中風(fēng)患者進行居家上肢康復(fù)訓(xùn)練，不同于以往常見的VR干預(yù)，該研究使用了可供多名用戶共同參與的VR康復(fù)系統(tǒng)，受試者在家庭中登錄VERGE系統(tǒng)后，可與其他在線用戶的虛擬形象進行溝通、社交活動和運動；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)多用戶模式下的受試者依從性、參與度和訓(xùn)練時長都高于單用戶模式的組別。上述方法在腦癱患兒的應(yīng)用中也存在著極大的可能性，既可以提高兒童家庭康復(fù)的便捷程度，也給家庭康復(fù)帶來了多模式的選擇。Gerber等[19]使用內(nèi)設(shè)虛擬游戲訓(xùn)練場景的手功能訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于腦癱患兒，通過傳感器將訓(xùn)練數(shù)據(jù)上傳，治療師則可進行遠程數(shù)據(jù)分析，并給出新的康復(fù)訓(xùn)練意見。Sahin等[20]認(rèn)為，動機是腦癱患兒康復(fù)過程中的重要因素，他們所做的一項單盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)在康復(fù)過程中，VR提供了重復(fù)練習(xí)和運動表現(xiàn)回饋的機會，結(jié)果顯示VR干預(yù)組的運動功能和日常生活活動的改善顯著大于對照組?；赩R的遠程家庭康復(fù)系統(tǒng)可以提供激勵性的訓(xùn)練，鼓勵患兒在不同的任務(wù)中自由選擇，并可以在心理認(rèn)知和情緒適應(yīng)方面產(chǎn)生積極的影響，但遠程VR的技術(shù)要求和成本均比較高因此其普適性較低，適合發(fā)達地區(qū)進行推廣使用。

3.3 基于遠程醫(yī)療軟件的兒童家庭康復(fù)監(jiān)測 兒童家庭康復(fù)遠程監(jiān)測系統(tǒng)是目前國外針對如腦癱、自閉癥、注意力缺陷多動障礙以及學(xué)習(xí)和認(rèn)知障礙兒童所建立并推廣的以家庭為中心的干預(yù)系統(tǒng)。目前這類系統(tǒng)并不是單一存在的，而是由各家公司不斷研發(fā)，從不同方面對特殊兒童的家庭康復(fù)進行干預(yù)。例如在關(guān)注到早產(chǎn)兒是腦癱的高危致病因素后，Sgandurra等[21]展開一項針對早產(chǎn)兒早期運動和視覺發(fā)育進行干預(yù)的系統(tǒng)的隨機對照研究，主要針對以家庭為中心的早期干預(yù)。Parmanto等[22]則將一種獨立的語言治療軟件轉(zhuǎn)換為遠程康復(fù)系統(tǒng)，這個遠程康復(fù)系統(tǒng)結(jié)合了遠程語言治療師與家庭和學(xué)校環(huán)境中的兒童或父母，實現(xiàn)了在兒童家庭環(huán)境中完成遠程康復(fù)和溝通。國外這些遠程康復(fù)系統(tǒng)的實施和應(yīng)用已被證實對于特殊兒童相對有效，治療師對兒童實施遠程監(jiān)控后可以在下一次康復(fù)時提出意見[23]，同時也方便治療師進行評估和治療。遠程康復(fù)檢測系統(tǒng)既具備了社交媒體遠程康復(fù)的優(yōu)勢，例如可以進行適時的評估和治療指導(dǎo)，又具備了VR技術(shù)的趣味性，同時其成本和技術(shù)要求較VR技術(shù)低，因此，此類家庭遠程康復(fù)監(jiān)測模式適用于任一因素導(dǎo)致的存在家庭康復(fù)需求的腦癱兒童。

4 小結(jié)與展望

家庭遠程康復(fù)在腦癱患兒的康復(fù)中意義重大。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)被廣泛應(yīng)用，目前國內(nèi)已開發(fā)類似遠程康復(fù)軟件用于腦卒中患者功能恢復(fù)[24]?；赩R的遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)具有開展較晚，技術(shù)尚未成熟，且成本高的特點，然而我國有一大部分腦癱兒童來自于偏遠農(nóng)村，全面普及基于VR的遠程康復(fù)的可能性低，技術(shù)難度大。而基于社交媒體的遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)具有操作簡便、費用低、可即時通信且可多模式搭載信息等優(yōu)點，相較于VR技術(shù)，具有更高的實用性和普適性，但目前所應(yīng)用的模式參差不齊，無法為腦癱兒童提供系統(tǒng)性的遠程家庭康復(fù)。而國外兒童家庭康復(fù)遠程監(jiān)測系統(tǒng)作為一項被重視的遠程康復(fù)模式，在國內(nèi)可以作為一種參考方式以統(tǒng)一基于社交媒體的遠程家庭康復(fù)，可以使腦癱兒童的遠程家庭康復(fù)更為系統(tǒng)。由于腦癱兒童康復(fù)周期較長，費用較高，即使在殘聯(lián)等機構(gòu)提供醫(yī)療救助的情況下，依然存在許多家庭迫于經(jīng)濟壓力放棄對腦癱兒童的康復(fù)。因此，在基于社交媒體的前提下，參照國外的兒童家庭康復(fù)遠程監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)一社交媒體遠程家庭康復(fù)的模式，進一步探索操作簡便、系統(tǒng)性更強的遠程家庭康復(fù)新模式是未來的研究方向。