杜劍亮 蘇滔鳳 黎歡 施祥 陳倩

1中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）質(zhì)量管理評價處 518107；2中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）人力資源管理處 518107

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）指根據(jù)主要診斷、合并癥、伴隨癥、手術(shù)及操作、年齡、體質(zhì)量、轉(zhuǎn)歸等分組因素，將臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗（住院日、住院費用）相近的病例分到同一疾病組的過程。DRGs在衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的評價中早已得到廣泛應(yīng)用，如廣東省、四川省等可對接入省DRGs平臺的醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全等維度評價［1-2］。DRGs 也是近年來醫(yī)保支付方式改革的重點內(nèi)容之一，如2017 年國家選擇福建省三明市、廣東省深圳市、新疆克拉瑪依市以及福建省3 家醫(yī)療機構(gòu)開展DRGs收付費改革試點，徹底改變了原有的醫(yī)保支付方式。因DRGs的重要性受到越來越多醫(yī)院管理者的認可，使DRGs 的應(yīng)用范圍也逐漸從對醫(yī)院的外部評價和醫(yī)保支付擴大到對醫(yī)院的內(nèi)部管理。已有不少醫(yī)院借助DRGs 工具，開展對住院科室乃至醫(yī)師個人的評價，并探索將評價結(jié)果用于獎金發(fā)放等［3-5］。本研究通過分析DRGs 指標在評價住院科室時的公平性及合理性，并探討DRGs指標在選擇以及計算中應(yīng)注意的問題，為有關(guān)管理部門提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）2019 年病案首頁資料作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并采用DRGs 分組器對病例進行分組，再根據(jù)分組結(jié)果及《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》（CCHI）所提供的手術(shù)難度［6］，計算出本研究所需的住院科室DRGs評價指標。因中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）從2019 年8 月才正式啟用CCHI，因此對手術(shù)難度的分析是基于2019年8月至12月的數(shù)據(jù)。

1.2 DRGs 評價指標 常用的DRGs 評價指標包括：總權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI）、DRGs 組數(shù)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險病死率［7］。在對住院科室進行評價時，可用總權(quán)重反映住院科室的總產(chǎn)出；CMI 反映住院科室收治患者的人均資源消耗；DRGs組數(shù)反映住院科室收治病種的覆蓋范圍；費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，分別反映治療同類疾病所花費的費用和時間；低風險病死率反映死亡風險極低病例的病死率。除以上評價指標外，本研究嘗試引入床均權(quán)重、醫(yī)師工作負荷、總手術(shù)難度3 個評價指標。床均權(quán)重等于總權(quán)重除以實際占用床位數(shù)，在計算總權(quán)重時，從2 個方面進行了優(yōu)化：（1）將不入組病例的權(quán)重也計入總權(quán)重，不入組病例的權(quán)重取病例的住院總費用除以當月所有出院患者平均費用的比值；（2）充分考慮患者轉(zhuǎn)科對科室總權(quán)重的影響，根據(jù)轉(zhuǎn)科患者在不同科室住院時的費用比，對轉(zhuǎn)科患者的DRGs權(quán)重進行拆分，從而計算本科室在他科的工作量及他科在本科室的工作量，并對科室的總權(quán)重進行校正。醫(yī)師工作負荷等于醫(yī)師實際人均權(quán)重除以理論人均權(quán)重上限，是反映病房醫(yī)師工作飽和程度的指標。醫(yī)師實際人均權(quán)重等于總權(quán)重除以平均在崗醫(yī)師數(shù)。醫(yī)師理論人均權(quán)重上限等于床位使用率在100%時的總權(quán)重除以開放的床位數(shù)所對應(yīng)的理論上應(yīng)配備的醫(yī)師數(shù)。本研究采用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》中的醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比，來確定各科室理論上應(yīng)配備的醫(yī)師數(shù)，其中，重癥醫(yī)學科的醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.80∶1，新生兒科0.30∶1，其他科室0.25∶1?？偸中g(shù)難度是指醫(yī)師所開展的手術(shù)及操作的難度值之和。手術(shù)難度按照CCHI 提供的難度值進行計算，當CCHI 中的難度值缺失時，使用由臨床科室提交并經(jīng)醫(yī)院審核通過的難度值。在統(tǒng)計總手術(shù)難度時，分別采用僅統(tǒng)計第一條手術(shù)名稱的難度值（方法1）、僅統(tǒng)計第一條手術(shù)或操作名稱的難度值（方法2）、統(tǒng)計所有手術(shù)名稱的難度值（方法3）、統(tǒng)計所有手術(shù)和操作名稱的難度值（方法4）共4 種方法進行統(tǒng)計，并采用各科室各級手術(shù)總臺數(shù)、各級手術(shù)加權(quán)總臺數(shù)作為對照。各級手術(shù)總臺數(shù)等于一級、二級、三級、四級手術(shù)臺數(shù)之和，各級手術(shù)加權(quán)總臺數(shù)等于各級手術(shù)臺數(shù)乘以權(quán)重后求和，權(quán)重值取手術(shù)級別數(shù)，如二級手術(shù)取權(quán)重值為2。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 電子工作表對數(shù)據(jù)進行收集和整理，使用SPSS 22.0 軟件對不同指標值間的差異進行Friedman檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院科室DRGs 常用評價指標 2019年中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）共開設(shè)26 個住院科室，剔除開科時間少于12 個月的2 個科室，對剩余的24 個住院科室應(yīng)用DRGs 常用指標進行評價，結(jié)果見表1。24 個住院科室全年的出院人次數(shù)為18 016，采用DRGs 分組器對病例進行分組，入組病例數(shù)為17 598，入組率為97.68%，不同科室的入組率相差較大，入組率最高的兒科為99.75%，最低的重癥醫(yī)學科為88.46%，相差達11.29%。入組率越高，DRGs 指標越接近科室的真實情況，反之，則偏離真實情況的可能性越高，故應(yīng)考慮入組率對DRGs 評價指標的影響。所有入組病例的總權(quán)重為18 863.23，其中，總權(quán)重最高的普通外科為1 902.60，最低的康復醫(yī)學科為173.00，差距十分明顯?？倷?quán)重越高，這說明科室的總產(chǎn)出越多。DRGs組數(shù)最多的科室為普通外科，共有143 組，產(chǎn)科為25 組，而最少的科室為新生兒科，僅有8 組，不同科室間的DRGs 組數(shù)相差懸殊。CMI 最高的科室為重癥醫(yī)學科，達4.21，說明重癥醫(yī)學科收治患者的危重程度最重，但其費用消耗指數(shù)也最高，這說明消耗的醫(yī)療資源也最多，與臨床實際相符。CMI 最低的科室為眼科，僅有0.56，這說明眼科收治輕癥患者較多，然而其時間消耗指數(shù)卻最高，達1.81，提示患者住院時間較長，在縮短患者住院時間上仍有很大空間。所有入組病例中，均未出現(xiàn)低風險死亡，如需比較不同科室間醫(yī)療質(zhì)量及安全的差異，還需結(jié)合其他指標綜合考慮。

表1 2019年中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）住院科室DRGs常用指標評價結(jié)果

2.2 應(yīng)用床均權(quán)重對住院科室進行評價 各科室床均權(quán)重的計算結(jié)果見表2。重癥醫(yī)學科的床均權(quán)重最高，為84.64，其次是新生兒科，為69.78，心血管內(nèi)科排名第3，為67.73，最低的科室為腎內(nèi)風濕科，僅有31.74，最高的科室與最低的科室相比，床均權(quán)重相差2 倍以上。床均權(quán)重越高，意味著平均每張床位的產(chǎn)出越高，當醫(yī)院的總體規(guī)模受到限制時，可鼓勵科室提高床均權(quán)重，從而提高醫(yī)院的總產(chǎn)出。雖然普通外科的校正后總權(quán)重最高，為1 902.81，但其床均權(quán)重只有58.58，在24 個科室中排名第8，這提示總權(quán)重高的科室，床均權(quán)重不一定高。進一步計算床均權(quán)重與校正后總權(quán)重的相關(guān)系數(shù)為0.015，可認為兩者之間不存在相關(guān)關(guān)系。重癥醫(yī)學科的校正前總權(quán)重只有217.05，考慮不入組及轉(zhuǎn)科因素并進行校正后，總權(quán)重達430.98，增長近一倍，急診醫(yī)學科的校正后總權(quán)重也較校正前增長8.50%，神經(jīng)外科的校正后總權(quán)重卻比校正前下降13.70%，其余科室的總權(quán)重校正前后變化均在5%以內(nèi)。應(yīng)用Friedman 檢驗對各科室入組病例總權(quán)重、全部病例校正前總權(quán)重、全部病例校正后總權(quán)重三者分別占其所對應(yīng)的總權(quán)重占比的差異進行檢驗（P＜0.001），兩兩比較結(jié)果顯示，第一種占比與后兩種占比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、P=0.002），而后兩種占比間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.182）。上述分析表明，將不入組病例計入總權(quán)重，會顯著影響各科的總權(quán)重，而轉(zhuǎn)科因素雖然會對個別科室的總權(quán)重產(chǎn)生顯著影響，但對大部分科室的總權(quán)重影響較小。

表2 2019年中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）住院科室床均權(quán)重和醫(yī)師工作負荷

2.3 應(yīng)用醫(yī)師工作負荷對住院科室進行評價 從表2 可以看出，醫(yī)師工作負荷最高的科室是腫瘤科，達72.64%，其次為腎內(nèi)風濕科，為50.94%，最低的為眼科，僅有10.93%，不同科室的工作負荷差異顯著。22 個科室中有19 個科室的醫(yī)師工作負荷低于50.00%，是由于所分析的醫(yī)院是一家2018 年5 月才開業(yè)的醫(yī)院，開業(yè)初期總體業(yè)務(wù)量不大，且因醫(yī)院發(fā)展需求，提前儲備了一些醫(yī)師。心血管內(nèi)科的理論人均權(quán)重上限最高為270.9，重癥醫(yī)學科最低，為105.8。結(jié)合臨床實踐及各科病種特點進行分析，因心血管介入手術(shù)的權(quán)重值在所有DRGs病組中相對較高，使心血管內(nèi)科的理論人均權(quán)重上限最高，而產(chǎn)科和皮膚科的情況則正好相反，因此產(chǎn)科和皮膚科的理論人均權(quán)重上限在外科中的排名相對靠后。骨科在外科中排名墊底，主要是因為骨科在2019 年開展的手術(shù)較少。外科的理論人均權(quán)重上限在170～275，內(nèi)科則在120～169，兩者有明顯的分界線。重癥醫(yī)學科因每床位需配備更多的醫(yī)師，導致其理論人均權(quán)重上限最低。

2.4 應(yīng)用總手術(shù)難度對住院科室進行評價 11 個術(shù)科分別按4 種方法求得的總手術(shù)難度見表3，普通外科的總手術(shù)難度最高，急診醫(yī)學科的最低，而泌尿外科、婦科、胃腸外科、產(chǎn)科、眼科-耳鼻咽喉科的總手術(shù)難度因計算方法的不同，存在較大差異，如泌尿外科，按方法1 計算的科室與全院總手術(shù)難度占比為17.59%，而按方法4 計算的占比為12.50%，兩者相差5.09%。從表3 可以看出，經(jīng)常在一臺手術(shù)上做多種手術(shù)的科室，如婦科經(jīng)常會同時進行子宮和卵巢的手術(shù)，按方法3 統(tǒng)計的科室與全院總手術(shù)難度占比，會比方法1 高，因方法3 會統(tǒng)計所有手術(shù)名稱的難度值，而方法1 僅統(tǒng)計第一條手術(shù)名稱的難度值。反之，如果科室在一臺手術(shù)上一般只進行一個手術(shù)，如泌尿外科，則按方法1計算的占比會更高。對于開展操作較多的科室，如胃腸外科除開展常規(guī)手術(shù)外，還會進行較多的胃腸鏡操作，按方法4 統(tǒng)計的科室與全院總手術(shù)難度占比，會比其他方法都高，理由是方法4 會統(tǒng)計所有手術(shù)和操作名稱的難度值。應(yīng)用Friedman 檢驗比較各科室占全院手術(shù)總臺數(shù)及加權(quán)總臺數(shù)占比，以及4 種方法得出的各科室占全院總手術(shù)難度占比在分布上的差異（P=0.979），這提示按上述6 種方法計算的各科手術(shù)總臺數(shù)或總手術(shù)難度相對全院的占比，在位置分布上沒有統(tǒng)計學差異，但有個別科室與全院總手術(shù)難度占比，不同計算方法得出的結(jié)果在數(shù)值上存在較大差異，如泌尿外科。

表3 2019年8月至12月中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳）住院科室手術(shù)總臺數(shù)和總手術(shù)難度

3 討 論

3.1 醫(yī)院管理部門應(yīng)合理選擇DRGs 評價指標DRGs作為一種相對合理的病例分組方法，近年來其影響力及應(yīng)用范圍一直在不斷擴大。2019 年，國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，將低風險組病死率納入到國家監(jiān)測指標中［8］。2019年9月和2020年6月，國家醫(yī)療保障局分別公布國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）核心組與細分組分組方案，并要求DRGs試點城市制定本地細分組或直接采用CHS-DRG開展DRG付費試點工作［9］。隨著DRGs的逐漸推廣，不少醫(yī)院管理部門已經(jīng)意識到，應(yīng)盡快把DRGs評價指標納入到醫(yī)院的評價或考核體系中。

醫(yī)院管理部門應(yīng)從實際工作需要出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展導向，選擇科學、合理、公平的考核指標，才能發(fā)揮DRGs 評價或考核對提升醫(yī)院運營效率的積極作用。根據(jù)DRGs 分組原理，指標設(shè)計者可從不同的角度出發(fā)，設(shè)計出多種多樣的評價指標。如本研究為了比較不同科室的每床位產(chǎn)出及工作負荷，分別采用了床均權(quán)重和醫(yī)師工作負荷作為評價指標。在日常工作中，常需比較不同科室的工作量增速，此時可考慮使用DRGs 總權(quán)重增長率，或給科室設(shè)定目標值，并考核科室完成目標的情況。在選擇DRGs評價指標時，如有多個指標，應(yīng)充分考慮評價指標間的相關(guān)性。對于高度相關(guān)的指標，不應(yīng)同時作為科室的考核指標。如床均權(quán)重與CMI相關(guān)性較高，則不宜同時作為住院科室的考核指標。此外，指標設(shè)計者還應(yīng)充分征求臨床及其他管理部門的意見，避免因思維的局限導致指標制定的不合理。

3.2 可結(jié)合實際需要對DRGs 指標計算方法進行優(yōu)化 DRGs是一套成熟的分組體系，在國外許多國家中已成熟運作多年［10］。雖然不同版本的DRGs 對病組的劃分存在著較大差異，但DRGs 評價指標一般采用相同計算方法，如DRGs 總權(quán)重一般是指入組病例的總權(quán)重，使DRGs 指標可在不同醫(yī)院間進行比較。當把DRGs 應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部管理時，指標制定者可對DRGs評價指標的計算方法進行靈活調(diào)整，以更好地對不同科室的真實情況進行客觀評價。例如，在計算科室DRGs總權(quán)重時，如果能按全部病例計算科室的總權(quán)重，會比僅按入組病例計算總權(quán)重更合理，因此，在本研究中對總權(quán)重的計算方法進行了調(diào)整，使評價結(jié)果更容易被臨床科室所接受。當采用自主設(shè)計的DRGs 評價指標時，應(yīng)合理確定DRGs指標的計算方法。如在計算各科的工作負荷時，因DRGs總權(quán)重、床均權(quán)重、人均權(quán)重均不能恰當反映科室的工作負荷，本研究引入醫(yī)師工作負荷的概念，通過計算人均權(quán)重與理論人均權(quán)重上限的比值，較為真實反映了不同科室的工作負荷。當DRGs 指標可按不同的計算方法進行統(tǒng)計時，如總手術(shù)難度可按不同的方法進行統(tǒng)計，應(yīng)分別比較不同計算方法所得出的結(jié)果，以便選出最合理的方法。

3.3 應(yīng)用DRGs 評價指標時應(yīng)注意公平性與合理性一般情況下，DRGs 評價結(jié)果可用于同類學科間的直接比較，但在不同學科間比較時，應(yīng)充分考慮學科間的差異，如果學科差異較大，不宜進行直接比較。例如，本研究中產(chǎn)科的DRGs 組數(shù)為25 組，高于新生兒科8 組，但此時仍不能說明產(chǎn)科收治病種的廣度要高于新生兒科，因為在DRGs分組體系中，妊娠、分娩、產(chǎn)褥期疾病共有30 個分組，而新生兒及其他圍生期新生兒疾病僅有18 個分組，產(chǎn)科DRGs 組數(shù)的上限要高于新生兒科的上限。只有當DRGs 組數(shù)上限相同或比較接近時，不同學科間的比較才具有公平性與合理性。當DRGs組數(shù)上限相差較大時，可計算科室實際覆蓋的DRGs組數(shù)占本學科應(yīng)覆蓋的DRGs組數(shù)的比值，比值越高，才能說明科室收治的病種廣度越高。各學科應(yīng)覆蓋的DRGs 組數(shù)，應(yīng)由衛(wèi)生主管部門或行業(yè)協(xié)會發(fā)布，或由醫(yī)院內(nèi)部專家組制定。當學科間的差異較大不宜進行學科間比較時，可與學科自身同比或環(huán)比的情況進行比較，如果DRGs指標結(jié)果在改善，這說明學科在發(fā)展。除了與自身比較，也可選同級別醫(yī)療機構(gòu)的相同或相近學科進行比較?？傊斝枰M行DRGs指標比較時，應(yīng)注意可比性、公平性與合理性。

3.4 準確的病案首頁是開展DRGs 評價的基本前提因DRGs 的大部分分組因素，如主要診斷、合并癥、伴隨癥、手術(shù)及操作等，均來自病案首頁，如果病案首頁數(shù)據(jù)不準確，將直接影響DRGs的分組結(jié)果［11］。病案首頁的常見問題包括：主要診斷選擇有誤、主要診斷ICD 編碼有誤、遺漏診斷、主要手術(shù)選擇有誤、遺漏手術(shù)或操作名稱、主要診斷和主要手術(shù)不匹配等［12］。為提高首頁數(shù)據(jù)的準確性，應(yīng)在日常工作中不斷開展病案首頁填寫相關(guān)培訓，以保證醫(yī)師人人熟悉首頁填寫要求以及診斷和手術(shù)選擇原則等。除了臨床醫(yī)師以外，編碼員在DRGs的日常工作中同樣發(fā)揮著重要的作用。編碼員的水平直接影響DRGs 數(shù)據(jù)的準確性。醫(yī)院管理者應(yīng)重視編碼員隊伍的建設(shè)［13］。編碼員也應(yīng)積極提高自身的業(yè)務(wù)水平。

3.5 本研究的創(chuàng)新性和局限性 通過對DRGs 總權(quán)重的計算方法進行校正，考慮不入組病例以及轉(zhuǎn)科因素對總權(quán)重的影響；并引入床均權(quán)重、醫(yī)師工作負荷、總手術(shù)難度3個指標對不同科室進行評價，均具有一定的創(chuàng)新性和科學性。本研究也存在一定的局限性，因所選取的醫(yī)院為2018年新開業(yè)的醫(yī)院，各項醫(yī)療業(yè)務(wù)尚不穩(wěn)定，樣本量不夠大，研究結(jié)果的通用性有待進一步驗證。