黃雪芝 羅建冬 吳登助 邱君克

作者單位：310003 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核病中心結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室

危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為38%～78%，且與預(yù)后呈正相關(guān)[1]，營(yíng)養(yǎng)支持已成為其基礎(chǔ)治療手段之一。腸結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，病程長(zhǎng)、耐藥率高、患者治療依從性差，若并發(fā)腸瘺還會(huì)導(dǎo)致重度感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及重度營(yíng)養(yǎng)不良等。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其治療及患者預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝和利用，更能安全和有效地維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能、保護(hù)胃腸黏膜屏障、減少并發(fā)癥、降低治療費(fèi)用等。目前，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者治療效果的報(bào)道較少。筆者現(xiàn)報(bào)告1例治療效果良好的重癥腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者資料，以為臨床提供參考。

臨床資料

患者，男，26歲。因“咳嗽4個(gè)月，意識(shí)不清4 d”于2017年3月9日收治于杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核病中心重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。患者既往體健，無(wú)特殊病史，于2016年11月出現(xiàn)間斷咳嗽，干咳為主，偶有盜汗，自服止咳化痰藥品1月余無(wú)明顯改善。2017年2月出現(xiàn)腹脹、納差、腹瀉，便量及性狀不詳，未就醫(yī)。4 d前患者突發(fā)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。胸部CT掃描示兩肺散在斑片、結(jié)節(jié)影，伴多發(fā)空洞，兩上肺明顯，伴實(shí)變及支氣管充氣征。完善相關(guān)檢查后診斷為“重癥感染、低蛋白血癥、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎可能”，予“異煙肼+利福平+乙胺丁醇+阿米卡星+左氧氟沙星”行診斷性抗結(jié)核治療，亞胺培南+利奈唑胺抗感染、輸血及補(bǔ)充白蛋白等治療，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院結(jié)核科。

患者入院后仍意識(shí)不清，呼之能對(duì)答、反應(yīng)遲鈍，可完成部分遵囑動(dòng)作，消瘦、貧血貌。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS 2002)為6分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為15.2]；雙肺呼吸音粗，余未見(jiàn)異常，治療同前。次日晨起突然排出約1000 ml黑色糞便，體溫達(dá)38.9 ℃，心率快(148次/min)，血壓低(95/55 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸短促(24次/min)，四肢末梢冰冷，皮膚、球結(jié)膜蒼白，全腹壓痛、反跳痛，考慮急性消化道大出血、失血性休克，遂轉(zhuǎn)入結(jié)核ICU。

患者入住ICU后，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓、文丘里面罩吸氧(氧流量5 L/min)、維持血氧飽和度(SpO2)為 98%后，心率稍緩(126次/min)，但血壓繼續(xù)降低(71/44 mm Hg)。行全腹增強(qiáng)CT掃描，示大量腹腔積液，小腸以下腸道內(nèi)液體密度增高，普外科緊急會(huì)診考慮“腸結(jié)核穿孔可能”，遂予超聲定位下腹腔穿刺，引流出大量暗褐色混濁液體，嘗試保守治療。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)3.3×109/L，血紅蛋白(Hb)55 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)65×109/L；葡萄糖 11.63 mmol/L，尿素氮 9.46 mmol/L，直接膽紅素 15.4 μmol/L，間接膽紅素 1.2 μmol/L，總蛋白35.3 g/L，白蛋白 22.0 g/L，鈉 155.7 mmol/L，鉀 2.70 mmol/L。結(jié)合外院檢查結(jié)果，增加“消化道大出血原因待查(腸結(jié)核？潰瘍？)、失血性休克、重度失血性貧血；繼發(fā)性初治肺結(jié)核(兩上中下)伴空洞(痰未檢)，結(jié)核性腦膜炎待排除；血小板減少癥；營(yíng)養(yǎng)不良”等診斷。繼續(xù)快速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、維持血壓、改善凝血和貧血、系統(tǒng)止血、消化道抑酸止血、抗結(jié)核[鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(0.4 g)+阿米卡星(0.4 g)，均為1次/d]，以及護(hù)肝、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療，并經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，具體為50 ml 5%葡萄糖+100 ml N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺+500 ml復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅱ)+250 ml中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(力保肪寧)+400 ml 50%葡萄糖+10 ml水溶性和脂溶性維生素及多種微量元素+30 U胰島素，1次/d。

3月11日晨起，經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液等治療后患者神志轉(zhuǎn)清，心率130次/min，血壓100/50 mm Hg，考慮失血性休克致患者意識(shí)障礙。但仍自訴腹痛明顯，未排便。全腹仍壓痛、反跳痛，右下腹尤甚，繼續(xù)保守治療。3月13日，患者再次排出大量血便，Hb、PLT持續(xù)下降，緊急手術(shù)指征明確。在急診麻醉下行“腸穿孔修補(bǔ)+腸粘連松解+小腸排列+腹腔膿腫清除引流術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量膿性液體，充分引流后可見(jiàn)小腸全程布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，腸壁節(jié)段性變薄，可見(jiàn)數(shù)十處腸穿孔，有暗紅色液體流出。術(shù)中送檢血液和腹腔積液培養(yǎng)。

患者術(shù)后轉(zhuǎn)回結(jié)核ICU，生命指征平穩(wěn)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣；左右腹腔引流管各3根，引出暗紅色液體及糞渣，胃管引出500 ml暗紅色血性液體；腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失；四肢水腫明顯。予替加環(huán)素聯(lián)合氟康唑注射液抗感染及異煙肼(0.4 g)+鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(0.4 g)+阿米卡星(0.4 g)抗結(jié)核治療(1次/d)。3月15日血液和腹腔積液培養(yǎng)報(bào)告均檢出“白假絲酵母”，氟康唑耐藥，遂改氟康唑?yàn)榇姿峥ú捶覂艨拐婢委?；腹腔積液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌(MTB)陽(yáng)性，利福平敏感。于3月19日加用利福平行抗結(jié)核治療，但30日出現(xiàn)膽紅素持續(xù)增高，遂停用利福平、異煙肼、替加環(huán)素、中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑等可引起肝功能損傷的藥品，調(diào)整原方案阿米卡星為0.6 g，其他同前。

4月1日，患者精神可，體溫38.0 ℃，鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)，持續(xù)禁食，胃腸減壓，引出少量黃綠色胃液；腹平，腹痛緩解，有壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音存在；全身皮膚鞏膜黃染明顯，總膽紅素和直接膽紅素進(jìn)行性升高，考慮藥物性膽汁淤積癥，繼續(xù)抗結(jié)核、抗感染及護(hù)肝治療。4月3日，患者血液和腹腔積液培養(yǎng)復(fù)查均未見(jiàn)真菌，停用醋酸卡泊芬凈。4月5日患者持續(xù)高熱，體溫達(dá)39.0 ℃，心率增快(115次/min)，精神尚可，全身皮膚鞏膜黃染仍明顯，無(wú)腹痛及氣促，考慮腸瘺及腹腔感染控制不佳，予替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液加強(qiáng)抗感染。4月7日，患者全身皮膚鞏膜黃染仍明顯，其他指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者體質(zhì)量下降明顯，血尿素氮、肌酐持續(xù)低下，予支鏈氨基酸及高糖以加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

4月10日患者各項(xiàng)指標(biāo)均持續(xù)轉(zhuǎn)好，急性胃腸損傷評(píng)分(AGI)3分。予腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，開(kāi)放5%葡萄糖 400 ml 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察血糖變化及有無(wú)腹痛、腹脹和胃潴留。4月11日，患者病情平穩(wěn)，加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力，500 ml/d)。但次日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.1 ℃，考慮與開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，立即停用百普力，改用醋酸卡泊芬凈注射液聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療10 d，并于4月18日暫停全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4月24日患者體溫恢復(fù)正常，腸鳴音活躍，腸瘺引流液量減少至200 ml/d，再次啟用百普力500 ml，并根據(jù)胃排空情況調(diào)整每次鼻飼量。期間關(guān)注體溫、電解質(zhì)、血糖和胃排空情況，積極處理胃潴留、便秘、嘔吐、誤吸等情況。

至2017年6月初，患者病情持續(xù)平穩(wěn)，NRS 2002評(píng)分降為4分，BMI上升為18.1，繼續(xù)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療。期間因血糖偏高(11.4 mmol/L)，改“百普力”為對(duì)血糖影響較小的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代，200 ml/次，5次/d，初起以20 ml/h速度泵入)，每6 h評(píng)估患者耐受性，根據(jù)耐受情況逐漸調(diào)整泵速(以24 h達(dá)到80%的目標(biāo)量為準(zhǔn))，并在每次喂養(yǎng)前監(jiān)測(cè)血糖，避免患者24 h內(nèi)血糖波動(dòng)過(guò)大，如血糖過(guò)高可皮下注射短效胰島素。6月16日患者病情持續(xù)穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房，并于8月12日康復(fù)出院。

討 論

腸結(jié)核常由肺結(jié)核引起，臨床多表現(xiàn)為腹痛、納差、腹瀉等消化道癥狀[2]，缺乏特異性，易誤診誤治?；顧z組織病理學(xué)或病原學(xué)診斷是確診腸結(jié)核的主要手段，但需采集手術(shù)病灶組織，不利于早診斷、早治療。本例患者在外院疑診為肺結(jié)核時(shí)已有消化道癥狀，但未進(jìn)一步確診腸結(jié)核，提示綜合醫(yī)院在接診此類患者時(shí)應(yīng)在疑診肺結(jié)核的情況下，關(guān)注患者病史、消化道癥狀、結(jié)核中毒癥狀等情況，重視腸結(jié)核的可能性。

腸結(jié)核確診后應(yīng)首先采取保守治療，可采用與肺結(jié)核相同的治療方案。但并發(fā)腸瘺后治療的核心手段則為手術(shù)治療、控制感染及并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等。本例患者入院第2日即出現(xiàn)消化道穿孔、大出血、腸瘺等符合手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)重并發(fā)癥，在積極手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核、抗感染、對(duì)癥等治療后，效果良好，尤其是科學(xué)、合理、及時(shí)地以腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療，為患者的快速康復(fù)提供了有利基礎(chǔ)。

改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是疾病治療的基礎(chǔ)條件，正確的營(yíng)養(yǎng)支持治療和維持內(nèi)環(huán)境平衡是這類患者快速康復(fù)的核心之一。早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，能提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依從性和耐受性，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。目前，多采用NRS 2002對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估[5-6]，是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要一環(huán)。當(dāng)NRS 2002≥3分或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<18.5)時(shí)，應(yīng)依據(jù)《成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的提供和評(píng)估指南》[7]的建議，在入院24～28 h內(nèi)首先通過(guò)鼻腸管啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但要依據(jù)AGI評(píng)分及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表來(lái)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度以避免發(fā)生堵管或誤吸，并應(yīng)逐漸加量使血清白蛋白和膽固醇達(dá)到正常水平。同時(shí)，要求每隔4周重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和測(cè)量BMI；并建議在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)通過(guò)PICC管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，當(dāng)1周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量達(dá)到60%(30 kcal·kg-1·d-1)時(shí)即可以逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)[8]。

本例患者入院時(shí)屬高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，BMI 15.2，依據(jù)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)(25～30 kcal·kg-1·d-1)目標(biāo)量應(yīng)為1000 kcal[7]，但考慮本例患者為腸穿孔并發(fā)腸瘺、消化道大出血患者，需持續(xù)禁食，僅能采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。待患者病情轉(zhuǎn)好、可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，及時(shí)鼻腸管開(kāi)放5%葡萄糖400 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼而加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，并依據(jù)文獻(xiàn)[9-10]制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，每日評(píng)估患者耐受性，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥。期間，患者出現(xiàn)胃潴留及腹脹，提示患者胃腸功能障礙，可能是手術(shù)造成胃腸道相對(duì)缺血，腸壁黏膜損傷，組織滲血水腫，使得消化系統(tǒng)功能減弱、胃腸蠕動(dòng)減慢；也可能是患者焦慮緊張引起交感神經(jīng)興奮而抑制了胃動(dòng)力，亦或是腸結(jié)核、長(zhǎng)期臥床及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的影響。臨床應(yīng)密切觀察患者腹部膨隆及胃腸蠕動(dòng)情況，在禁食、胃腸減壓、抽吸胃管、記錄胃引流液等的情況下，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)泵輸注速度，避免一次性輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)多、過(guò)快。另外，在開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的次日患者出現(xiàn)了發(fā)熱，考慮主要與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受和感染加重有關(guān)，遂立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，同時(shí)物理降溫及抗感染治療，并于1周后停止所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。待患者病情轉(zhuǎn)好、體溫正常、評(píng)估可耐受時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)控體溫、胃潴留、腹脹、腹瀉、便秘、炎性指標(biāo)、血糖、電解質(zhì)的情況下再次開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并建議根據(jù)病情積極調(diào)整方案、營(yíng)養(yǎng)制劑、營(yíng)養(yǎng)泵速度、營(yíng)養(yǎng)制劑量和濃度。本例患者AGI評(píng)分為3分，屬于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，在積極觀察鼻腸管刻度、評(píng)估并處理潴留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后保持床頭抬高30°～45°、控制營(yíng)養(yǎng)輸注總量和速度及溫度的基礎(chǔ)上，本例患者治療期間無(wú)誤吸發(fā)生。

綜上，本例患者為重癥腸結(jié)核并發(fā)腸瘺、消化道大出血、營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性加重患者，在積極進(jìn)行臨床治療、嚴(yán)密觀察并處理并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了4個(gè)月的個(gè)體化腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療，為患者營(yíng)養(yǎng)狀況迅速好轉(zhuǎn)和疾病快速康復(fù)提供了必要保證。