劉怡秀 王耀獻 柳紅芳 鄭慧娟

IgA腎病是臨床常見的腎小球疾病，約占中國原發(fā)性腎小球腎炎的45%～50%[1]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血尿、水腫、蛋白尿、腎小球濾過率下降等。相關(guān)數(shù)據(jù)證實，30%～40%的IgA腎病患者將在20～30年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[2]。當(dāng)前西醫(yī)治療仍存在許多問題，如長期服用激素易產(chǎn)生依賴性、副作用較大、并發(fā)癥較多等。中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面優(yōu)勢逐漸凸顯[3]，理論學(xué)說百家爭鳴。隨著IgA腎病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床實踐指南的多次修訂[4]，中醫(yī)學(xué)界對熱邪在IgA腎病病因病機中的認識逐步深化。與此同時，近年來從“三焦”論治IgA腎病日益為中醫(yī)名家所推崇[5]。但目前尚缺乏基于三焦理論從熱邪治療IgA腎病的研究。課題組在前期腎絡(luò)癥瘕理論的基礎(chǔ)上，注重?zé)嵝霸贗gA腎病發(fā)生發(fā)展中的重要地位，認為三焦是熱邪運行的主要通道[6]，提出“熱結(jié)三焦，腎絡(luò)癥瘕”為其病機關(guān)鍵。本文基于相關(guān)文獻及臨床治驗經(jīng)驗，探討從三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病的規(guī)律，以期為臨床防治提供參考。

1 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)生發(fā)展的重要病因

三焦是中醫(yī)獨具特色的概念之一，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[7]?！秲?nèi)經(jīng)》所載“上焦出于胃上口，并咽而上，貫隔而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”對三焦進行初步定位。三焦辨證的創(chuàng)立者吳鞠通將三焦部位進一步細分為：上焦心肺、中焦脾胃和下焦肝腎，豐富了三焦理論可用于多臟同調(diào)的內(nèi)涵。三焦為六腑之一，具有“傳化物而不藏”的特性，姚止庵對三焦功能描述中提及“三焦者，總括乎一身，宗、營、衛(wèi)三氣所生，水道所出”。三焦為氣化、水行、熱運的通道，是聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通上下、調(diào)節(jié)表里的關(guān)鍵所在。若因外感熱邪、藥食積久化熱、熱邪內(nèi)生等因素導(dǎo)致熱擾三焦，三焦功能失調(diào)，可引起臟腑機能紊亂，氣血津液運行障礙，濕熱痰瘀濁等病理產(chǎn)物形成并阻于腎絡(luò)，發(fā)為IgA腎病。故從三焦熱邪探討IgA腎病成因具有重要指導(dǎo)意義。

1.1 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)病的病理機制

免疫介導(dǎo)的腎臟微炎癥狀態(tài)是IgA腎病的重要病理改變[8]。主流觀點認為本病的病理機制為異常糖基化的IgA1與特定的自身抗體形成免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)持續(xù)沉積[9]，系膜細胞增殖，腎小球基底膜異常增厚，產(chǎn)生的炎癥因子和活化的補體體系使得炎癥反復(fù)發(fā)作[10]，加重腎組織損害，導(dǎo)致腎臟纖維化。中醫(yī)學(xué)認為炎癥與熱邪相關(guān)，臨床常將西醫(yī)免疫炎癥歸于中醫(yī)熱證范疇[11]，清代醫(yī)家何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分醒浴胺卜鼩鉁責(zé)?，皆是伏火……中醫(yī)所謂伏火證，即西醫(yī)所謂內(nèi)炎癥也。”以熱邪為實質(zhì)的免疫微炎癥可產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)及代謝紊亂，引起腎臟血流動力學(xué)異常，加速病情進展。相關(guān)研究顯示IgA腎病患者發(fā)病與熱邪相關(guān)。粘膜感染是其重要證據(jù)之一。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，臨床上50%～60%的IgA腎病患者存在粘膜感染的前驅(qū)表現(xiàn)[12]，其中以上焦風(fēng)熱所致的上呼吸道黏膜感染以及中焦?jié)駸釋?dǎo)致的的腸道黏膜感染為主因。對此國醫(yī)大師鄒燕勤[13]教授提出清熱、養(yǎng)陰為主配合調(diào)脾治腎清利等法從咽論治IgA腎病收效滿意；冒慧敏[14]教授通過清利在胃腑之濕熱濁毒等實邪以達對IgA腎病干預(yù)的目的。綜上，三焦熱邪是IgA腎病病理損害的重要因素，也是病情進展的導(dǎo)火索。

1.2 三焦熱邪是IgA腎病主癥的重要病因

IgA腎病之名在古籍中并無確切記載，其主要臨床特征為血尿，并根據(jù)尿中紅細胞數(shù)目的多少表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，因而歸屬于中醫(yī)學(xué)中“尿血”“溺血”“溲血”等范疇。《丹溪心法》有云“溺血屬熱”，IgA腎病以血尿為主癥，病理因素以三焦熱邪為主導(dǎo)。

中醫(yī)歷來重視三焦熱邪在尿血中的發(fā)病作用，如關(guān)于上焦心肺熱邪所致尿血，《醫(yī)學(xué)綱目》曰“小便出血，是心伏熱在于小腸”，《諸病源候論》言“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”；《證治準(zhǔn)繩》中提出：“肺金者，持之通調(diào)水道，下輸膀胱也，肺有損傷……熱亦直抵腎與膀胱”；關(guān)于中焦熱邪所致尿血，《證治準(zhǔn)繩》提及：“脾土者勝水之賊邪，水精不布則壅成濕熱，濕熱必陷下傷于水道，腎與膀胱具受其害則陰絡(luò)傷，傷則血散入胞中矣”；關(guān)于下焦熱邪所致尿血，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，《醫(yī)學(xué)心悟·尿血》云“肝火盛，亦令尿血”，《見間錄》論述道“腎陰虧損，下焦結(jié)熱，血隨溺出”。

當(dāng)代醫(yī)家亦多從三焦熱邪論治IgA腎病血尿，如許陵冬[15]教授從三焦分析腎性血尿成因時均提及熱的因素，上焦以實火為主，中下二焦以濕熱為主。郭登洲[16]認為此病病機為“邪阻三焦、濕熱內(nèi)蘊”，治療上注重“清熱祛濕，活血通絡(luò)”。劉玉寧[17]教授研究發(fā)現(xiàn)本病表現(xiàn)出的證候演變規(guī)律符合溫?zé)岵≈现邢氯箓髯兲卣?，提出上焦證候多表現(xiàn)為風(fēng)熱證或熱毒證，中、下焦證候則表現(xiàn)為濕熱證。由此可見，諸多醫(yī)家論述均認為三焦熱邪是尿血的重要病因。臨床上，邪熱淫盛最易循三焦通路下汲腎水，內(nèi)竄腎絡(luò)[18]，進而煉液為痰，灼血為瘀，變生濁毒，熱附痰瘀濁，互相搏結(jié)損傷腎絡(luò)，攝血無權(quán)、精微失藏而下泄則發(fā)為IgA腎病主癥尿血。

1.3 三焦熱邪是IgA腎病發(fā)展傳變的關(guān)鍵因素

三焦熱邪貫穿IgA腎病病程始終，影響疾病的發(fā)展傳變，其產(chǎn)生可通過多種渠道，如素體氣陰兩虛或正虛外感熱邪、或外邪從陽化熱、或久服糖皮質(zhì)激素等辛甘純陽大熱之藥亦或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿而生熱、或情志過極而化火[1]?？傆[IgA腎病病程發(fā)展，在IgA腎病初期，常由于肺系或腸道外感熱邪，邪侵上焦為主，風(fēng)熱襲咽，溫?zé)嵝皻庥粲诜涡l(wèi)，循經(jīng)下傳，損傷腎絡(luò)，產(chǎn)生血尿；情志不暢，心氣郁滯，實火內(nèi)生，下移小腸，熱乘下焦，血隨火溢，產(chǎn)生血尿，表現(xiàn)為上焦心肺郁熱，腎絡(luò)失養(yǎng)；在IgA腎病中期，常由上焦邪熱不解傳至中焦或復(fù)感諸邪加重，加之病者酒食不節(jié)或久用激素等辛熱藥物，助濕產(chǎn)熱，煉液為痰，血凝成瘀，困阻中焦，脾運失常，痰濕瘀熱交阻，升降難及，攝血無權(quán)，血尿增多，影響及腎，封藏失職，表現(xiàn)為中焦脾胃濕熱，癥瘕成形；在IgA腎病晚期，常由上中二焦邪熱久久不去，內(nèi)外合邪而延至下焦肝腎，熱邪虛實夾雜，熱附痰瘀釀成濁熱瘀毒，熱勢下迫，結(jié)據(jù)腎絡(luò)，微型癥瘕堅固不移，表現(xiàn)為下焦肝腎濁熱，癥瘕堅實。IgA腎病病程中，上中下三焦環(huán)環(huán)相扣，根據(jù)其分期的差異，致病特點又有郁熱、濕熱、濁熱之不同，且熱勢隨病情進展逐步深入，病性由實轉(zhuǎn)虛。

2 “熱結(jié)三焦，腎絡(luò)癥瘕”是IgA腎病的核心病機

國醫(yī)大師呂仁和教授和王耀獻教授基于絡(luò)病學(xué)說、癥瘕理論以及現(xiàn)代病理學(xué)提出腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說[19]，以腎絡(luò)微型癥瘕的形成闡釋微觀辯證下腎小球硬化及間質(zhì)纖維化發(fā)生過程。腎絡(luò)微型癥瘕作為慢性腎臟病的共通病機[20]亦存在于IgA腎病中，且在動態(tài)中逐漸形成，具體可細化為三態(tài)[21]：功能態(tài)、聚散消長態(tài)和失衡態(tài)，如《醫(yī)宗必讀》所言“積之成也……初中末三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且補且攻；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之亦當(dāng)有漸，太亟傷正氣，正氣傷則不能運化而邪反固矣”。IgA腎病病位涉及三焦，以熱邪作為其誘發(fā)因素、初始病因并貫穿于疾病始終，進展中伴隨著腎絡(luò)癥瘕的聚散消長失衡并逐漸導(dǎo)致腎體受損、腎用失司，臨床可表現(xiàn)為腎臟萎縮、血肌酐升高、腎功能下降等，因而提出IgA腎病的核心病機為“熱結(jié)三焦，腎絡(luò)癥瘕”。

2.1 熱結(jié)上焦，癥瘕未成

熱結(jié)上焦多發(fā)生于IgA腎病早期，患者腎功能多為正常，肌酐常小于132 μmol/ L[22]。上焦為心肺所主，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱，咽喉血絡(luò)紅赤有膿、腫脹疼痛，心情焦慮，煩躁易怒，口苦咽干，小便紅赤或有泡沫尿，舌紅，苔黃，脈數(shù)。檢查可有急性上呼吸道感染或扁桃體炎等前驅(qū)表現(xiàn)，尿液中紅細胞、蛋白增多甚或出現(xiàn)肉眼血尿。如《金匱翼》中言：“心臟有熱，熱乘于血，血滲小腸而尿血。”《諸病源候論·喉痹候》 曰：“風(fēng)毒客于喉間，氣結(jié)蘊久而生熱?！睙峤Y(jié)上焦，心氣郁結(jié)，肺失宣降，無形之熱初結(jié)腎絡(luò)，郁熱初生，有形之物尚未產(chǎn)生，癥瘕未成，此時處于腎絡(luò)癥瘕功能態(tài)[23]。

2.2 熱結(jié)中焦，癥瘕初成

熱結(jié)中焦多發(fā)生于IgA腎病中期，此時患者腎功能可呈輕度減退狀態(tài)，肌酐常在132～450 μmol/L之間[22]。中焦為脾胃所主，臨床表現(xiàn)為身形肥胖，身熱起伏，汗出熱不解，口臭口膩喜冷飲，納減腹脹，溲赤色深，灼熱或澀痛不利，泡沫增多，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。檢查可見尿常規(guī)潛血加重，蛋白尿增多，可伴輕度水腫，腎功能受損。如《扁鵲心書·溺血》所云：“凡膏粱人，火熱內(nèi)熾……陰血不靜，流入膀胱?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂“壯火食氣”“壯火之氣衰”。熱結(jié)中焦，脾胃失和，濕熱膠著難去，阻礙氣機，血凝成瘀，煉液為痰，有形之痰瘀與熱邪搏結(jié)，邪正相爭，癥瘕初成，此時處于腎絡(luò)癥瘕聚散消長態(tài)[23]。

2.3 熱結(jié)下焦，癥瘕結(jié)聚

熱結(jié)下焦乃至彌漫三焦多發(fā)生于IgA腎病中末期，此時患者腎功能減退，肌酐常在450 μmol/ L以上[22]。下焦為肝腎所主，臨床表現(xiàn)為面色蒼白或黧黑，神疲無力，五心煩熱，畏寒肢冷，嘔惡腹脹，急躁易怒，肌膚瘙癢，血尿、蛋白尿加重、減輕或消失，夜尿可增多或少尿、尿閉，中至重度水腫，也可伴有咳喘心悸，吐衄發(fā)斑甚或神亂昏迷，舌胖大苔厚濁膩，脈沉弦。檢查可見大量血尿、蛋白尿，腎功能明顯下降。如《諸病源候論》：“勞傷經(jīng)絡(luò)，其血虛，熱滲入胞，故尿血也?！薄秲?nèi)經(jīng)》提到: “凝血蘊里不散，精液澀滲，著而不去，積乃成已。”《血證論·瘀血》說: “瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為瘕?！狈接缭凇夺t(yī)林繩墨》中指出：“積者，痰之積也?！睙峤Y(jié)下焦，熱附痰瘀，熱壅腸腑，癥瘕結(jié)聚，肝腎陰虧，正氣大虛，此時處于腎絡(luò)癥瘕失衡態(tài)[23]。

吳鞠通云：“上焦病不治，則傳心包，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！盜gA腎病熱結(jié)三焦、腎絡(luò)癥瘕的過程并非一蹴而就，“腎絡(luò)微型癥瘕”由功能態(tài)到聚散消長態(tài)終至失衡態(tài)是處于動態(tài)變化之中的。IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程可概括為：熱邪侵襲上焦心肺成陽熱證候而始，而后傳入中焦脾胃導(dǎo)致升降失職成積，于下焦腸腑而結(jié)，最終累及肝腎成虛，無形之熱附著有形之痰瘀濁毒導(dǎo)致絡(luò)氣阻遏、絡(luò)脈瘀滯形成癥瘕，結(jié)聚腎絡(luò)，最終使病情反復(fù)、遷延難愈。

3 依托三焦理論運用清熱消癥法辨治IgA腎病

3.1 熱在上焦——透發(fā)郁熱，祛風(fēng)涼血消癥

熱在上焦以心肺郁熱為主，此時風(fēng)邪隨熱初入腎絡(luò)氣分，腎絡(luò)失養(yǎng)，邪氣尚微，正氣以餒，癥瘕未成，治療當(dāng)以透熱為要。如《蠢子集》言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿?！惫试诖穗A段強調(diào)透發(fā)上焦心肺郁熱，祛風(fēng)通絡(luò)消癥，達邪外出，不使閉門留寇，邪不入絡(luò)，正氣漸復(fù)，從而逆轉(zhuǎn)病情。

秉承“治上焦如羽，非輕不舉”的總體治療原則，治療主方采用葛根芩連湯(《傷寒論》)、桑菊飲(《溫病條辨》)、銀翹散(《溫病條辨》)加味。方中葛根輕清升發(fā)，為透邪清熱之要藥；黃芩、黃連合用以清透上焦郁熱、瀉火除煩；桑葉、菊花、銀花、連翹、牛蒡子味辛質(zhì)輕，向上向外宣透衛(wèi)分郁邪，兼有消癥散結(jié)的作用；荊芥穗、淡豆豉去性存用以增透表之效；薄荷、桔梗解毒利咽；蘆根、竹葉清熱養(yǎng)陰；佐以甘草調(diào)和諸藥。隨癥加減：咽喉干痛明顯者加石斛、麥冬、金銀花、金蓮花等做代茶飲以疏風(fēng)清上、解毒利咽；口干者加知母、生石膏、玄參、天花粉、沙參等養(yǎng)陰生津；心煩失眠者加刺五加、炒棗仁寧心安神；易于感冒者佐以玉屏風(fēng)散益肺固表。臨證亦當(dāng)注重先安未受邪之地，以防風(fēng)擾腎絡(luò)，氣分熱邪波及血分，血絡(luò)失和，以成癥瘕之弊，故而臨床常需配伍風(fēng)藥和涼血藥。風(fēng)藥可選用荊芥、防風(fēng)、青風(fēng)藤、荷葉、桑葉、金銀花、穿山龍、秦艽、蟬蛻[24]等，涼血藥可選用牡丹皮、地骨皮、白茅根、生地黃、郁金、丹參等。諸藥合用，共奏透熱消癥之效。

3.2 熱在中焦——清利濕熱，理氣化瘀消癥

熱在中焦以脾胃濕熱為主，此時期無形之熱附著有形之痰濕瘀深伏腎絡(luò)血分，邪氣漸長，正氣漸虧，邪正相爭，癥瘕成形，治療當(dāng)以清熱為要。如《證治準(zhǔn)繩》言：“脾土者，勝水之賊邪也，水津不布，則壅成濕熱，陷下傷于水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡(luò)傷，傷則血散入胞中矣?！惫试诖穗A段強調(diào)清利中焦脾胃濕熱，理氣化瘀消癥，注重在動態(tài)中調(diào)整癥瘕的聚散消長。

秉承“治中焦如衡，非平不安”的總體治療原則，治療主方采用黃連溫膽湯(《六因條辨》)、三仁湯(《溫病條辨》)加味。方中黃連清熱瀉火、燥濕解毒，半夏、竹茹清化痰熱，三藥相伍共調(diào)中焦；茯苓、厚樸、陳皮、枳實暢行氣機，助濕宣泄；杏仁、白豆蔻、薏苡仁開上、暢中、滲下使?jié)駸岱值蓝ｋS癥加減：便秘伴矢氣不通者加大黃清熱瀉濁通腑；尿中泡沫且有熱象者加黃蜀葵花利濕解毒；肢體浮腫、濕濁較重者加藿香、佩蘭芳香醒脾、提壺揭蓋。絡(luò)氣郁滯、脈絡(luò)瘀阻是腎絡(luò)癥瘕形成的重要環(huán)節(jié)，治療當(dāng)兼顧理氣化瘀，氣行則邪除，瘀祛則生新，故而臨床常需配伍理氣藥和化瘀藥。理氣藥可選用佛手、香櫞、柴胡、木香等，化瘀藥可選用當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎、丹參、丹皮、益母草、桃仁等。諸藥合用，共奏清熱消癥之效。

3.3 熱在下焦——降泄?jié)釤?，散結(jié)固本消癥

熱在下焦以肝腎濁熱為主，此時期濁毒內(nèi)聚，陰氣大傷，正氣大虛，癥瘕完全失衡且大量形成，堅實不移，治療當(dāng)以泄熱(濁)為要。當(dāng)前邪盛正衰，大勢已去，預(yù)后較差，故在此階段強調(diào)降泄下焦?jié)釤?，散結(jié)固本消癥，重在緩解癥狀，唯以留人為先。

秉承“治下焦如權(quán)，非重不沉”的總體治療原則，治療主方采用和解聚散方[25]、蠶矢湯(《霍亂論》)、四妙散(《圣濟總錄》)加味。方中黃芪甘溫益氣，培元扶正，氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸補血活血通絡(luò)而不傷正；海藻、牡蠣、鱉甲性質(zhì)咸寒、消癥軟堅，共除腎絡(luò)之癥積；熟大黃通腑泄?jié)幔脐愔滦?；熟地滋補肝腎之陰以降陰火；蠶沙辟穢泄?jié)幔荒竟匣瘽窕罱j(luò)；大豆黃卷、薏苡仁、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蒼術(shù)清化濕熱；半夏、吳茱萸降逆止嘔。隨癥加減：反酸燒心者加用煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃；肌膚癢甚者加用地膚子、荊芥祛風(fēng)止癢；嘔惡者加用大黃甘草湯合蘆根、茅根、竹茹祛除陽明腑實而止嘔惡。病至晚期，癥瘕堅實，正氣大虧，既要采用散結(jié)消癥法緩緩圖之，也要扶正固本延緩病情進展，故而臨床常需配伍散結(jié)藥和扶正固本藥。散結(jié)藥可選用海藻、鱉甲、昆布、牡蠣等，亦可加入土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥物入血分以增化堅消癥之力；選擇扶正固本藥時，以肝腎陰虧為主可加用五子衍宗丸、二至丸等填精益腎，以命門火衰為主可加用金匱腎氣丸、右歸丸等補火助陽。諸藥合用，共奏散結(jié)固本消癥之功。

4 小結(jié)

IgA腎病為臨床常見病及難治病，起病隱匿，病情進展迅速，預(yù)后不佳。本文結(jié)合熱結(jié)三焦理論、腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說提出了IgA腎病“熱結(jié)三焦、腎絡(luò)癥瘕”的核心病機，并對其進行系統(tǒng)闡釋。治療上遵從《內(nèi)經(jīng)》 “熱者寒之”“結(jié)者散之”之說，提出了“清熱消癥”的具體治法，上焦郁熱宜透、中焦?jié)駸嵋饲?、下焦?jié)釤嵋诵?，并針對癥瘕形成的特點精準(zhǔn)施治，佐以涼血祛風(fēng)、理氣化瘀、固本散結(jié)藥以消漸形之癥瘕，用藥考究，合理配伍，以期為同道提供一定的治療思路?；谌估碚搼?yīng)用清熱消癥法辨治IgA腎病可有效防治病情進展、延緩腎功能衰竭，但目前關(guān)于此類研究的臨床大樣本數(shù)據(jù)尚少，日后仍需廣大學(xué)者進一步探索研究。