李家木 張耀夫 趙進(jìn)喜

慢性腎小球腎炎是指由多種原因引起、由多種病理類型組成的、原發(fā)于腎小球的一組疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，可伴有不同程度的腎功能減退，病情遷延，最終可發(fā)展成慢性腎衰竭[1]。《素問·奇病論篇》：“有病庬然如有水狀……病生在腎，名為腎風(fēng)?！薄端貑枴わL(fēng)論篇》云：“腎風(fēng)之狀， 多汗惡風(fēng)， 面痝然浮腫。”結(jié)合臨床表現(xiàn)，慢性腎炎可歸于中醫(yī)腎風(fēng)、水腫范疇，其病機(jī)復(fù)雜，病情纏綿。中醫(yī)治法在治療中體現(xiàn)出特有優(yōu)勢。

藥對(duì)是兩味中藥配對(duì)應(yīng)用，是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的相互協(xié)同。藥對(duì)的組成結(jié)合四氣五味，參考藥物升降浮沉之性，不離中醫(yī)治法，其功效較單味藥有所增強(qiáng)，不良反應(yīng)也會(huì)得到控制[2]?，F(xiàn)從謹(jǐn)守病機(jī)、調(diào)理肺胃氣機(jī)、升清降濁、對(duì)癥選藥的角度，討論藥對(duì)在慢性腎小球腎炎治療中的應(yīng)用。

1 邪毒瘀滯傷腎是慢性腎小球腎炎的病機(jī)

基于《素問·風(fēng)論篇》對(duì)腎風(fēng)病的論述，可知腎風(fēng)病是感受風(fēng)邪而起，以多汗惡風(fēng)、面部浮腫為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎小球腎炎早期常有外感因素，如上呼吸道感染或扁桃體炎導(dǎo)致急性發(fā)作[3]。

外邪犯肺，使肺失清宣，通調(diào)失司，衛(wèi)氣不固，出現(xiàn)惡寒、咽痛、咳喘。病位在上、在表，需用質(zhì)輕宣透之藥如薄荷、鉤藤以順肺臟宣發(fā)之性，就近驅(qū)邪。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，又是肺金之母臟。肺氣受損，子病及母，日久則脾氣不足，散精無力，胃氣不和，受納無權(quán)，內(nèi)生濕熱，見腹脹、痞滿、納差。邪犯中焦，需用平調(diào)脾胃之藥如陳皮、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)除濕和胃健脾。病未及中焦之時(shí)，也應(yīng)注意和胃氣，先安未受邪之地。病至中、晚期，邪氣久羈，導(dǎo)致脾胃升降失常，更需通過和胃降濁以護(hù)腎。

楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有論：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”。肺腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連，風(fēng)熱之邪可循經(jīng)下傳于腎，耗傷腎之氣陰，甚則灼傷血絡(luò)，使絡(luò)破血溢而見血尿，血不歸經(jīng)則易形成瘀血阻滯。需用川芎、丹參活血涼血，白茅根、仙鶴草涼收、固攝以止血。腎氣受損，封藏失司，又遇風(fēng)性之開泄，精微不固而見尿蛋白增多，需用酸收之藥如山萸肉、芡實(shí)補(bǔ)脾腎、固精微。張介賓在《景岳全書·腫脹》中說：“水腫……乃肺、脾、腎三臟相干之病?！蹦I風(fēng)病源于風(fēng)邪襲肺，邪氣不解，傳及脾腎，最終導(dǎo)致肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化失司，水液代謝失常[4]，濕濁內(nèi)停，故見水腫。需用調(diào)暢三焦之藥如豬苓、茯苓以消水腫。

尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為：“毒，邪氣蘊(yùn)郁不解之謂?！惫曙L(fēng)、濕、熱、瘀等邪氣或客于咽喉、或停于中焦、或伏于腎絡(luò)，皆可郁而化熱成毒。故需用辛涼苦寒之藥如半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒。邪毒瘀滯傷及腎元，不能蒸騰氣化，又會(huì)導(dǎo)致濕濁邪毒停留體內(nèi)，耗氣傷血，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥。需用補(bǔ)益之品如黃芪、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血。慢性腎小球腎炎后期，濕濁邪毒久積，則易阻滯氣機(jī)升降，使清陽不升，濁陰難化[5-6]。誠如章虛谷在《臟腑陰陽總論》中所說：“腎元衰，則三焦無權(quán)，而脾胃因之升降不調(diào)，清濁淆混”。需用調(diào)理升降之藥，升清者如僵蠶、蟬蛻，降濁者如姜黃、大黃。

綜上，慢性腎小球腎炎的病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎，其病位主要在腎，與肺、脾、胃等多個(gè)臟腑有關(guān)。起病多因風(fēng)熱、風(fēng)濕等外邪侵襲，易傷肺胃氣機(jī)。邪毒瘀滯，日久，腎體受損，腎用失司，腎元虛衰，氣化不行，濕濁內(nèi)生，清濁升降失常。

2 守病機(jī)選藥對(duì)治療慢性腎小球腎炎

中醫(yī)以辨證論治為特色，但同樣重視辨病。每種疾病，都有其特定病機(jī)。辨病目的就是準(zhǔn)確把握病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈芳从小爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”之論。本病病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎，治療則不離補(bǔ)益氣血、祛瘀及解毒之法。邪氣導(dǎo)致肺失清宣，胃失和降，清濁升降無序，應(yīng)配合宣肺透邪、化濕和胃、升清降濁治法。

2.1 川芎、丹參

肺腎經(jīng)絡(luò)相連。風(fēng)熱之邪可由肺循經(jīng)下傳于腎，灼傷腎絡(luò)，血溢脈外。唐容川在《血證論》中提出：“離經(jīng)之血……亦是瘀血”。一項(xiàng)證型分析研究表明，慢性腎炎標(biāo)實(shí)證患者以血瘀證為最多[7]?？梢姡S著病情進(jìn)展，慢性腎小球腎炎患者往往出現(xiàn)血瘀證?！鹅`樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成?！眹t(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為，腎絡(luò)血瘀日久，瘀血可與痰、郁、熱、濕等邪氣互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”[8]。瘀血癥積阻滯則新血不生。需用活血祛瘀治法。川芎、丹參均首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。川芎辛溫，可行氣活血，乃血中氣藥，調(diào)氣機(jī)，理血脈，又可祛風(fēng)以驅(qū)外邪。丹參苦寒，涼血活血，清血分郁熱，一味丹參功同四物，有養(yǎng)血補(bǔ)血之效，《本經(jīng)》更言其有“益氣”之功。兩藥相伍，寒溫并用，氣血兼顧，可用于寒凝、氣滯、血熱等多種因素導(dǎo)致的血瘀證。現(xiàn)代藥理研究也表明，川芎、丹參有改善微循環(huán)，增加腎臟血流量、保護(hù)腎功能的作用[9-10]。臨證川芎用12 g，丹參用25 g為宜，可酌加桃仁、紅花以增活血之力。

2.2 半枝蓮、半邊蓮

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同“毒為邪之極”[11]的觀點(diǎn)，并重視毒邪在難治性疾病中的作用。慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中，邪氣郁化生之毒致病性強(qiáng)，易損正氣，導(dǎo)致邪盛正虛，致使病程較長，病情反復(fù)，遷延難愈[12]。故治療本病，需用清熱解毒治法。

半枝蓮出自《外科正宗》，可清熱解毒，兼能化瘀、利尿。《本草綱目拾遺》記載其能“散腫消癰”。半邊蓮出自《滇南本草》，能清熱解毒，利水消腫?！蛾懘ū静荨酚涊d半邊蓮可以“解毒消炎，利尿”。半邊蓮與半枝蓮都有清熱解毒、利尿消腫之功，常相須為用。所謂“治濕不利小便，非其治也”，故該藥對(duì)于本病濕熱毒邪偏盛，水腫明顯者尤其適合。臨證兩藥各用30 g為宜。偏于熱毒者，加黃連、黃芩。偏于濕毒者，加白花蛇舌草、薏苡仁。

2.3 生黃芪、當(dāng)歸

慢性腎小球腎炎病性為虛實(shí)夾雜。虛證以氣虛為主，晚期可發(fā)展為氣血陰陽俱虛。一項(xiàng)證候研究顯示，慢性腎小球腎炎患者以脾腎氣虛證最多見，約占40.49%[4]。臨床常用生黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)補(bǔ)益氣血，扶正培元。本病多因外感而起，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》所論：“邪之所湊，其氣必虛”，說明患者一般體質(zhì)較差，肺衛(wèi)御邪無力，容易招致外邪侵犯。所以早期應(yīng)用生黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)以緩其病勢，既病防變。

黃芪、當(dāng)歸均首載于《本經(jīng)》。黃芪味甘，性微溫，入脾、肺經(jīng)，生用能補(bǔ)一身之氣，又能固表拒邪。當(dāng)歸味甘而辛，其性溫，入心、脾經(jīng)，主血虛諸癥，又能活血，補(bǔ)而不滯。兩藥配合使用，取自李東垣當(dāng)歸補(bǔ)血湯。氣無形而血有形，有形者不能速生，須無形之氣以生。故原方黃芪用量五倍于當(dāng)歸，使陰陽有制，氣血互生。有臨床研究顯示，治療腎性貧血，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)與單純EPO治療相比，前者載改善癥狀、提高血紅蛋白水平及安全性方面皆優(yōu)于后者[13]。臨證生黃芪用30～120 g，當(dāng)歸用12 g為宜。偏血虛者，加芍藥、熟地，取法四物湯。偏陰虛者，加麥冬、女貞子、墨旱蓮以養(yǎng)陰生津。偏陽虛者，加桂枝、干姜增溫通之力。

2.4 薄荷、鉤藤

《素問·太陰陽明論篇》云：“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺為華蓋，居上焦，主宣發(fā)，抵御外邪，最易被風(fēng)邪所傷。腎風(fēng)病多以外感風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣犯肺為誘發(fā)因素。感邪之初，邪在衛(wèi)表，肺失清宣，通調(diào)失司，多見腰以上腫?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。此時(shí)發(fā)汗不在取汗，在于宣肺透邪。選擇藥物，應(yīng)順肺臟清宣之性，用質(zhì)輕性浮之藥，輕可去實(shí)，可達(dá)輕清宣透之效，即吳鞠通所謂“治上焦如羽”。

薄荷首載于《新修本草》，入肺經(jīng)、肝經(jīng)，其性辛涼行散，浮而上升，擅祛風(fēng)清熱，清利咽喉，散邪透疹。鉤藤始載于《名醫(yī)別錄》，歸肝經(jīng)、心包經(jīng)，性寒，質(zhì)輕氣薄，輕清走上，能清熱平肝，熄風(fēng)止痙，可治療小兒寒熱、驚風(fēng)。鉤藤雖性偏寒涼，但《本草匯言》認(rèn)為其能“發(fā)內(nèi)伏之寒”。二藥皆為性浮上走之品，助肺宣發(fā)，助肝升散，同用則祛風(fēng)宣散功效顯著增加，故用此藥對(duì)逐肺衛(wèi)風(fēng)邪，令邪有出路。臨證薄荷用6～9 g，鉤藤用15～30 g為宜。邪偏于風(fēng)寒者，可加荊芥、防風(fēng)；邪偏于風(fēng)熱者，可加銀花、連翹；邪偏于風(fēng)濕者，可加羌活、獨(dú)活。

2.5 陳皮、法半夏

脾主運(yùn)化，其性喜燥惡濕，與胃相為表里，一升一降。外部濕邪侵襲，困遏脾氣，則運(yùn)化水液之力減，痰飲水濕內(nèi)生，與外濕相合，不僅令脾之轉(zhuǎn)輸升清受阻，且令胃之受納通降異常，癥見痞滿、納差等。后期濁毒留而不去，則導(dǎo)致胃氣衰敗，六腑不得通順，出現(xiàn)呃逆、嘔吐、大小便不通等關(guān)格危候。

陳皮、半夏均首載于《本經(jīng)》。陳皮性溫，歸脾、肺經(jīng)，能理氣健脾，燥濕化痰?！侗窘?jīng)》《別錄》等古籍皆認(rèn)為陳皮有“下氣”之功。陳士鐸認(rèn)為陳皮于補(bǔ)益藥中可“分消于其間”，即令所服滋補(bǔ)之品分消轉(zhuǎn)輸，具有行氣通達(dá)之性。半夏性溫，歸脾、肺經(jīng)，可燥濕化痰，健脾止嘔，能“下氣”，治“心下堅(jiān)”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》載半夏配人參治療胃中虛冷的“胃反嘔吐”，《傷寒論》葛根湯、黃芩湯等方證，若有嘔吐癥狀，均加半夏，可見仲景善用半夏止嘔和胃。因清半夏、姜半夏皆用白礬炮制而成，含鉀較多。為降低患者高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用法半夏。此藥對(duì)出自《和劑局方》橘皮半夏湯。二者皆入脾經(jīng)，能下氣和胃，配伍使用，健脾和胃，相得益彰，氣機(jī)疏利，則惡心嘔吐自除。臨證兩藥各用12 g為宜。若腹脹、脅痛，氣滯明顯者，加蘇葉、香附；若心煩，舌紅苔黃膩，痰熱明顯者，加南星、竹茹；若口苦，舌苔厚膩，濕濁較重，加萆薢、土茯苓。

2.6 蟬蛻、僵蠶

蟬蛻首載于《名醫(yī)別錄·蚱蟬》，稱“枯蟬”，性寒，歸肺、肝經(jīng)，能散風(fēng)除熱，宣肺透疹。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》稱其“為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒”。僵蠶出自《本經(jīng)》，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，可祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)。楊栗山稱其“能勝風(fēng)除濕，清熱解郁”“得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽”，可引清氣上達(dá)。僵蠶、蟬蛻氣味俱薄，皆有輕清上浮之性，前者搜風(fēng)剔絡(luò)，祛腎絡(luò)伏風(fēng)，后者宣散透發(fā)，散肺經(jīng)風(fēng)邪，相伍使用，內(nèi)外風(fēng)邪同治，又增升陽散郁之力，順應(yīng)肝脾升發(fā)之性，使清陽得升，助濁陰降泄。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，蟬蛻、僵蠶能抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)的積聚，起到免疫抑制及抗凝的作用，使腎臟病理得到改善，尿蛋白減少[14]。此藥對(duì)應(yīng)用廣泛，而要點(diǎn)是內(nèi)有郁熱，清陽不升，表現(xiàn)為發(fā)熱不退，心煩胸悶、頭痛眩暈，其脈數(shù)急。臨證兩藥各用12 g為宜，可配伍牛蒡子、升麻等藥以增升清上行之力。

2.7 熟大黃、姜黃

姜黃首載于《新修本草》，味辛性溫，“主破血，下氣”，可行氣破瘀。楊栗山說姜黃“祛邪伐惡，行氣散郁”。大黃出自《本經(jīng)》，味苦性寒，主下瘀血，逐瘀通經(jīng)，蕩滌腸胃，瀉熱通腸，推陳致新，上下通行，可治血閉，破癥積聚，炒熟后瀉下之力緩，活血之力增，適合虛人大便不通者。二藥皆是攻伐之品，一溫一寒，既入氣分，又入血分，使中、下焦?jié)駶嶂皬拇蟊愣?，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“中滿者，瀉之于內(nèi)”的理念。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，姜黃、大黃對(duì)于改善腎功能、減少腎小管上皮細(xì)胞的凋亡率，降肌酐、尿素氮，減輕腎髓質(zhì)瘀血均有效果[15-16]。此藥對(duì)應(yīng)用的關(guān)鍵在于邪毒阻滯氣機(jī)，濁陰難降，表現(xiàn)為惡心嘔吐、大便不暢。臨證姜黃用12 g，熟大黃用9～12 g為宜，可配伍番瀉葉、枳實(shí)、厚樸等藥以增降濁下行之力。

3 對(duì)癥狀選藥對(duì)治療慢性腎小球腎炎

古人對(duì)癥的了解先于病和證。針對(duì)某一癥狀用單藥或?qū)λ幹委熞蚕扔诒娌『捅孀C用藥。辨證基礎(chǔ)上的對(duì)癥治療、隨癥加減屬于中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分[17]。所以，針對(duì)病機(jī)選用藥物的同時(shí)，也不能忽視外在癥狀的處理。癥狀包括患者主觀自覺癥狀和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常體征[18]。慢性腎小球腎炎以水腫、血尿、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀。根據(jù)疾病相關(guān)癥狀選擇相應(yīng)藥對(duì)，緩解患者痛苦，也有助于疾病的治療。

3.1 豬苓、茯苓

慢性腎小球腎炎水腫與肺脾腎三臟功能失常有關(guān)，故治療重視調(diào)理三焦氣化。

豬苓、茯苓均出自《本經(jīng)》。茯苓味甘、淡，性平，能利水滲濕，健脾寧心?！侗窘?jīng)》記載茯苓治“胸脅逆氣”及“心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌苦干”等癥。以上諸癥皆有氣機(jī)上逆、津液代謝異常的特點(diǎn)，說明茯苓可疏理氣機(jī)，助腎氣化，令水飲上歸于肺，循三焦水道下輸膀胱。豬苓味甘，性平，入膀胱經(jīng)，《本經(jīng)》謂其“利水道”，突出了其利小便的作用。后世醫(yī)家基于取類比象思維來解釋豬苓利小便的功效，認(rèn)為其色白，入肺以通調(diào)水道，其皮黑，入腎而利水通關(guān)。

豬苓、茯苓合用出自《傷寒論》。如五苓散即以兩藥配伍溫通之品，治三焦氣化不利，水飲內(nèi)停所致的口渴或伴小便不利，又如豬苓湯即以兩藥配伍養(yǎng)陰之品，治膀胱氣化不利，邪熱傷陰所致心煩、口渴、小便不利。方證皆有口渴，說明兩藥同用可助三焦氣化，令津液布散。臨證豬苓、茯苓各15 g為宜。

3.2 山萸肉、芡實(shí)

蛋白尿歸于中醫(yī)學(xué)虛勞范疇。中醫(yī)認(rèn)為，尿中所含蛋白是人體內(nèi)的一種精微物質(zhì)，其產(chǎn)生是由于人體“精微下泄”[19]。《素問·六節(jié)藏象論篇》認(rèn)為腎為“封藏之本”，有“藏精”的作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸澳I氣虛則精關(guān)不固”。精微下泄則歸因于腎虛失于封藏?，F(xiàn)代醫(yī)家諸如張琪、李濟(jì)仁等對(duì)于蛋白尿病因認(rèn)識(shí)雖然有濕熱內(nèi)傷、風(fēng)邪擾動(dòng)等不同，但都認(rèn)同脾腎虧虛為關(guān)鍵因素[20]。本病內(nèi)有邪毒瘀滯，損傷脾腎，使脾失固攝，腎失封藏，精微下泄，形成蛋白尿。

山萸肉、芡實(shí)皆出自《本經(jīng)》。山萸肉味酸，性溫，歸肝、腎經(jīng)，《本經(jīng)》記載其“主溫中，逐寒濕痹”。芡實(shí)味甘、澀，歸脾、腎經(jīng)?！侗窘?jīng)》記載其“主濕痹”“補(bǔ)中”。兩藥都用于“濕痹”，是言其調(diào)暢氣血之能，澀精微而無斂邪之憂。張錫純則認(rèn)為山萸肉“治肝經(jīng)虛寒，元?dú)庥摗保蛯?shí)“收斂腎氣”“統(tǒng)攝下焦氣化”，可見兩藥在有收斂腎氣，助腎封藏方面異曲同工。山萸肉補(bǔ)肝固腎，芡實(shí)理脾益腎，配伍應(yīng)用，則肝脾腎同補(bǔ)，恢復(fù)固攝封藏之能。臨證山萸肉15 g、芡實(shí)30 g為宜。

3.3 白茅根、仙鶴草

中醫(yī)認(rèn)為，血尿病機(jī)包括熱迫血行和氣虛血溢兩方面[21]。慢性腎小球腎炎病性本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)熱、濕熱之邪由肺及腎，耗傷腎之氣陰，灼傷腎絡(luò)而出現(xiàn)血尿。熱迫血行和氣虛不攝同時(shí)存在于腎炎血尿發(fā)病過程中。因此，應(yīng)在涼血清熱的同時(shí)，配合補(bǔ)氣收斂之品以攝血。

白茅根、仙鶴草首載于《本經(jīng)》。白茅根味甘，性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，能涼血止血、清熱利尿，導(dǎo)熱下行，《圣惠方》有單用本品煎服治小便出血的記載。張錫純認(rèn)為其能“宣通臟腑，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)”。仙鶴草又名脫力草，能收斂止血，緩解癥狀，又能益氣，助脾攝血。趙學(xué)楷《百草鏡》記載仙鶴草能“下血活血”，具有疏通之性。兩藥配伍，則益氣、行氣、涼血、活血多法兼施，用于治療慢性腎小球腎炎血尿，有治氣、治血、治火協(xié)同的用意。臨證白茅根、仙鶴草各30 g為宜。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，57歲，2019年3月14日初診。主訴：尿潛血、尿蛋白陽性3年?，F(xiàn)病史：患者3年前因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿潛血+，尿蛋白+，未予重視。2018年復(fù)查尿潛血3+，蛋白2+，住院治療，行腎穿刺活檢，診斷為“IgA腎病”，予口服尿毒清，百令膠囊等藥保腎治療，后自行停藥?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科門診就診?？滔拢悍αΓ钩龆?，無明顯水腫，平素易感冒，常伴咽痛，咽干，夜尿2～3次，小便色黃，尿中存在少量泡沫，偶有頭暈，納眠可，大便日1行，質(zhì)干。舌暗淡，苔薄黃。脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：查尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白2+。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)。治法：補(bǔ)益氣血，清熱解毒。處方：黃芪75 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、丹參25 g、防風(fēng)6 g、薄荷12 g、鉤藤12 g、連翹12 g、土茯苓30 g、綿萆薢30 g、石韋30 g、穿山龍30 g、生薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、半邊蓮30 g、炒牛蒡子15 g、蟬蛻12 g、僵蠶12 g、姜黃12 g、熟大黃12 g、白茅根30 g、仙鶴草30 g、山萸肉15 g、芡實(shí)30 g。2019年04月16日二診：服藥后精神狀態(tài)良好，疲乏、頭暈等癥減輕，守原方。2019年05月14日三診：服藥后精神狀態(tài)良好，乏力、頭暈改善，感冒次數(shù)減少，尿中泡沫明顯減少。(2019年05月10日)復(fù)查尿常規(guī)顯示紅細(xì)胞及蛋白轉(zhuǎn)陰。后隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按 本案患者以血尿、蛋白尿?yàn)橹髟V，腎穿刺活檢后確診為IgA腎病。IgA腎病相當(dāng)于中醫(yī)腎風(fēng)病。腎主水，司氣化，有固攝之功。肺居上焦，主衛(wèi)，外合皮毛。此患者平素體質(zhì)虛弱，易疲乏、感冒。表氣不固，遇風(fēng)熱之邪外襲，衛(wèi)分之邪不解，下陷于腎，故用薄荷、鉤藤、連翹助肺宣發(fā)，清衛(wèi)分風(fēng)熱。熱毒灼傷腎絡(luò)，使腎體受損，腎用失司，血失固攝，絡(luò)破血溢，精微下泄，則見血尿、蛋白尿。所以用白茅根、仙鶴草藥對(duì)涼血收斂，配合山萸肉、芡實(shí)酸收，增強(qiáng)固攝之力。腎風(fēng)病病機(jī)為邪毒瘀滯傷腎，故用黃芪、當(dāng)歸益氣血，川芎、丹參化血瘀，半枝蓮、半邊蓮解邪毒，加土茯苓、萆薢、石韋、穿山龍等祛風(fēng)除濕解毒。本病病程長，邪毒瘀血內(nèi)停可致腎之氣化功能受損，清濁升降失常，故用升降散以升清降濁，調(diào)理氣機(jī)。臨床上本病治療困難，須堅(jiān)持服藥，方能見效。

5 小結(jié)

慢性腎小球腎炎是臨床常見病，病程漫長，以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為主要癥狀，治療不易。本病常以外感風(fēng)邪為因，以邪毒瘀滯傷腎為病機(jī)，以內(nèi)外邪氣阻滯氣機(jī)，清濁升降失常為結(jié)果。治療上，用生黃芪、當(dāng)歸，川芎、丹參，半邊蓮、半枝蓮藥對(duì)針對(duì)本病病機(jī)，用薄荷、鉤藤，陳皮、法半夏藥對(duì)調(diào)肺胃之氣，以蟬蛻、僵蠶，姜黃、熟大黃藥對(duì)升清降濁，用豬苓、茯苓，山萸肉、芡實(shí)，白茅根、仙鶴草藥對(duì)治療本病常見癥狀，符合中醫(yī)治病求本，因時(shí)制宜，因勢利導(dǎo)及標(biāo)本兼顧的綜合治療理念，可為中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎提供借鑒。